中醫藥治療強直性脊柱炎的研究進展

楊子婧 孟培培 楊衛彬

【摘 要】 強直性脊柱炎為西醫學病名，與中醫學“大僂”之名相對應。近年來，中醫藥在強直性脊柱炎的治療中應用廣泛。綜述中醫藥治療強直性脊柱炎的相關文獻，系統梳理強直性脊柱炎的病機理論和辨治思路。現代醫家多認為，強直性脊柱炎腎虛督空、肝脾不足為本，風寒濕熱等邪氣為標，痰瘀毒乃疾病發展過程中的重要病理產物，內虛外侵、內外合邪是基本病機。基于此觀點，確立強直性脊柱炎的基本治則為益腎壯督治其本，蠲痹通絡治其標。各醫家多從臟腑辨治、氣血辨治、寒熱（陰陽）辨治、其他（毒邪）辨治，為強直性脊柱炎的臨床診療提供借鑒。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；中醫藥；辨證論治；研究進展；綜述

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病。我國AS患病率約為0.3%，發病高峰年齡18～35歲，50歲以上及8歲以下發病者少見［1］。目前本病尚無徹底根治的方法，主要治療手段是非藥物和藥物綜合治療，嚴重者可考慮外科手術。臨床中治療AS藥物包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、生物制劑等，以改善患者癥狀、控制病情進展，效果不理想時，需根據患者個體差異及時更換藥物。中醫治療AS具有一定優勢，能有效改善患者的生活質量及關節癥狀，降低致殘率和致死率，且無明顯不良反應［2］。本文從AS的病機理論、辨治思路等方面對AS的研究進展進行綜述，以期為中醫臨床診療提供借鑒。

1 中醫病名

AS起病隱匿，患者可逐漸出現骶髂部或腰背部的疼痛和（或）僵硬，晚期還會出現脊柱強直和畸形，根據其癥狀特點，歸屬于中醫學“痹證”“腰痛”“尻痛”“胯痛”“大僂”“歷節風”“竹節風”“龜背風”等范疇。其中“大僂”之名首見于《黃帝內經》，《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”現代醫家焦樹德結合《素問·痹論篇》中“腎痹者善脹，尻以代踵，脊以代頭”等論述，提出把“大僂”作為AS的中醫病名［3］。其中，“大”有兩種涵義：一指脊柱為人體最大的支柱；二指病情深重［4］；“僂”，指脊柱彎曲、背俯也。至此，“大僂”之名得到了中醫風濕病（痹病）學界的認同，形成與西醫AS相對應的獨立病名。

2 中醫病因病機

2.1 古代醫家對AS的認識 AS主要侵犯骶髂關節、脊柱，嚴重者可發生脊柱強直和畸形。古代無AS的病名記載，但根據其臨床表現可查找到相關的古代文獻，這對深入了解AS的病因病機有一定提示作用。《素問·骨空論篇》載：“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖。”《素問·痹論篇》曰：“腎痹者善脹，尻以代踵，脊以代頭。”《黃帝內經》中腰脊僵硬、疼痛、畸形等與腎、督的聯系最為緊密。《諸病源候論·背僂候》曰：“肝主筋而藏血……若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”《諸病源候論·腰痛不得俯仰候》又曰：“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也……陰陽俱受邪氣者，故令腰痛而不能俯仰。”巢元方認為，虛損與邪實（風寒冷邪）交擊并行為腰痛的致病關鍵，病位在肝、腎。《直指方·腰痛方論》曰：“蓋諸經皆貫于腎而絡于腰脊，腎氣一虛，凡中風受濕，傷冷蓄熱，血傷氣滯……腰安得而不為痛乎。”楊士瀛認為，腰痛以腎虛為發病基礎，以風寒濕熱等邪氣為發病條件，而氣滯血瘀為基本病理改變。《普濟方》載：“背尻骨重……脊強，難俯仰……生時被客風拍著脊骨，達于髓所致。”將脊強的病位擴展至“髓”，脊強、腰痛等疾病的概念當大于AS，古代醫家對脊強反折、腰痛不能俯仰等疾病的認識或可提示AS的病因病機。通過歸納可知古人認為脊強、腰痛等病的發展基于“正氣不足”與“邪之所湊”兩個方面。其病位按臟腑辨證多責之肝腎，按經絡辨證則多責之督脈。腎虛督空為發病基礎，風、寒、濕、熱等邪氣以及瘀血、滯氣、痰濁等病理產物為重要致病條件。

2.2 現代醫家對AS的認識 現代醫家對本病的認識在古人認識的基礎上進一步深化與外展。國醫大師朱良春秉承傳統觀點，認為腎督虧虛、風寒濕熱之邪趁虛侵襲，痰濁瘀血凝滯經脈為AS的基本病機，此外，又將腎督虧虛與先天不足相系，并將病位自腎督進一步延伸至骨骱脊髓［5］。國醫大師路志正［6］、周仲瑛［7］、李濟仁［8］等基于傳統觀點在各自臨床經驗累積的過程中又形成了獨到的個人辨治經驗。如路志正施治全程強調顧護脾胃，李濟仁則認為本病日久入絡、病久則瘀，重視通達經絡。焦樹德［3］根據長期臨床經驗，強調陽氣不足在AS發病過程中的重要作用，認為督陽不得開闔布散，寒氣凝滯，精血不榮亦可使筋脈攣縮而成大僂。閻小萍［9-10］在繼承焦樹德經驗的基礎上創立了AS“寒熱為綱”的辨證體系，并提出“循經辨證法”，豐富了AS的辨治思路。王為蘭［11］認為，AS可分為明顯型和隱匿型，前者以濕毒內蘊為核心病機，后者以腎虛督脈阻滯為核心病機，引入了“毒”邪的概念。婁多峰［12］提出“虛邪瘀”理論，高度概括了AS的基本病因病機。宋林萱［13］師古不泥古、創新不離宗，提出AS以肝腎陰虛兼脾虛為多見。劉健［14］同樣強調脾氣不足在AS發病過程中的作用，認為腎督空虛、脾氣不足為本，濕熱互結、脈絡瘀阻為標。全仁夫等［15-16］則認為，腎陽不足、邪瘀痹阻為AS的基本病機。施杞［17］主張從“痹”論治AS，重視痰、瘀、毒邪，注重調和氣血。

綜上可知，隨著中醫學理論體系的發展以及臨床醫家們診療經驗的積累，大僂的中醫病因病機不斷得以完善，以腎虛督空為發病基礎，風、寒、濕、熱等邪氣以及瘀血、滯氣、痰濁等病理產物為致病條件，擴展到以腎虛督空、肝脾不足、骨髓虛弱為本，風寒濕熱痰瘀毒為標，并可細分陰陽、氣血、經絡，體現了中醫學的發展與進步。

3 中醫內治法

現代醫家基本認同AS為本虛標實之病，腎虛督空、肝脾不足為本，風寒濕熱等邪氣為標，痰瘀毒乃是疾病發展過程中的重要病理產物，內虛外侵、內外合邪是基本病機。基于此觀點確立AS的基本治則：益腎壯督治其本，蠲痹通絡治其標。現從不同的辨治角度總結各醫家治法，陳述如下。

3.1 臟腑辨治 臟腑辨證為辨治AS的基本方法，AS的辨證分型以腎虛、肝虛、脾虛最為常見。如李堪印［18］認為，AS早期病位為“肝”，應從“肝”論治，病機為肝血不足、氣血不通，治宜養陰柔肝、緩急止痛，常用芍藥甘草湯；劉健［14］認為，脾腎虧虛、先后天失養為AS的根本所在，應以補腎健脾為基本治法，健脾利濕常用陳皮、半夏、茯苓、山藥，溫腎暖脾常用桑寄生、杜仲、附片等；宋林萱［13］認為，AS肝腎陰虛兼脾虛者多見，補脾氣之余更要補肝腎之陰以養血舒筋健骨，常用獨活寄生湯加減；王為蘭［11］認為，腎虛為AS的核心病機，其治以溫補腎陽和滋補腎陰為主，益腎通督湯、右歸丸等為常用代表方劑。

綜上可知，現代醫家通過臟腑辨證，常用的治療方法有補益肝腎法、溫補腎陽法、養陰柔肝法、健脾法等，在臨床實踐中都取得了一定療效。孔德敬等［19］運用補益肝腎法配合西藥治療AS患者

30例，與單純應用同等劑量柳氮磺吡啶片聯合尼美舒利分散片的30例AS患者相比，發現補肝養腎法能明顯延緩肝腎不足型AS病情進展，值得臨床推廣。黃旦等［20］納入18篇從脾論治AS的Meta分析顯示，相較于單純西藥治療，采用健脾法能有效改善患者關節癥狀，同時還能夠減輕免疫炎癥反應，提高患者的生活質量。臟腑辨證是中醫治療AS最基本的出發點，補益肝腎、健脾等治法在臨床應用最多，療效明顯，但在具體應用時還應兼顧兼夾病證。

3.2 氣血辨治 臨床上單純從氣血辨證AS者少見，但瘀血貫穿AS病程始終。沈逸等［21］分析278例AS患者中醫證候，結果顯示，瘀血痹阻證為最具有代表性的4個中醫證候群之一。婁多峰［22］提出的“虛邪瘀”理論將瘀與虛、邪并列，強調了瘀血在AS發病過程中的重要作用，常選用自擬方化瘀通痹湯治療，其中丹參、透骨草可用至30 g，祛邪通絡與活血化瘀并重。馮興華［23］認為，瘀血應當貫穿疾病全程，臨床上常以身痛逐瘀湯加減施治。施杞［17］主張從“痹”論治AS，重視痰、瘀、毒邪，注重調和氣血，以圣愈湯加柴胡作為調和氣血的基礎方。張荒生［24］認為，“痹病益氣當為先，祛風通絡貫始終，痹病絡阻通為要，氣充血行絡必通”，強調益氣活血法，重視蟲類藥的應用，常用水蛭、穿山甲、蜈蚣、全蝎等。

總之，瘀血在AS的發病過程中具有重要意義，臨床中也常作為其他證型的兼證存在。此外，臨床上還可見到氣虛證、血虛證、氣郁證等。各醫家往往根據氣與血的關系在活血化瘀之余輔以益氣活血、行氣活血、補益氣血等法，臨床取效顯著。孫立明等［25］對AS活動期患者和健康志愿者進行對比研究，發現AS活動期患者外周血中纖溶酶原激活物抑制因子2、血栓素A2、前列環素I2、α顆粒膜蛋白等細胞因子含量均顯著高于對照組，提示AS患者普遍存在血瘀證，并將具有活血化瘀功效的新風膠囊用于治療AS活動期患者，取得滿意療效。李俊枝［26］自擬導痹湯聯合甲氨蝶呤治療氣滯血瘀型AS，總有效率為91.5%。調和氣血為治療AS不容忽視的關鍵步驟，在實際應用時應靈活選用行氣、益氣、活血、補血等不同方法，以促進瘀血祛除。

3.3 寒熱（陰陽）辨治 陰陽為八綱之總綱，臨床上可根據陰陽的盛衰辨別疾病的寒熱屬性，而寒熱本身又可代表AS患者所受邪氣的性質，故而寒熱辨證尤其適用于AS的臨床施治。閻小萍［10］創立AS“寒熱為綱”的辨治體系，將AS分為腎虛督寒證和腎虛濕熱證，提綱挈領地概括了AS的證候，常治以補腎強督祛寒湯、補腎強督清熱湯等。袁都戶等［27］關于AS中醫證候研究顯示，腎虛督寒證、濕熱阻絡證、寒濕阻絡證、肝腎不足和瘀血痹阻證共同構成AS最常見的證型。此外，寒熱錯雜、陰陽兩虛、陽虛寒凝及陰虛有熱等證型在臨床中也可見到，提示AS病機復雜，治療時更需靈活運用寒熱屬性的各種藥物。

以寒熱為總綱，臨床醫家常用的治法有溫陽、清熱、散寒法。王曉赟等［28］運用八味腎氣丸治療腎陽虧虛型AS患者38例，結果顯示，治療組總有效率為92.10%，相較于安慰劑對照組，患者的癥狀、體征均有明顯改善。王朋濤等［29］運用頑痹康丸聯合西藥治療腎虛濕熱型AS，結果顯示，頑痹康丸的療效顯著，可有效降低AS患者的炎性指標，改善骨密度值，延緩疾病進展。俞琪芳等［30］運用溫經散寒除濕法配合西藥治療AS寒濕痹阻證患者40例，發現相較于單純應用美洛昔康聯合沙利度胺的對照組，該法可更好地減輕脊柱疼痛等癥狀，抑制疾病活動，提高臨床療效。總之，以寒熱為綱辨治AS已成為主流趨勢，醫者在辨清寒熱之余還需兼顧痰瘀毒等實邪，做到立足整體，把握細節。

3.4 其他（毒邪）辨治 臟腑可明病位，陰陽可定病性，氣血營運狀態可反映機體正氣盛衰，疾病內外征象則可反映邪實屬性，正邪兩相結合，方能把握病情的虛實變化。歷代醫家普遍認為，AS為本虛標實之病，其標在于風、寒、濕、熱、痰、瘀、毒，各邪之間又可相互膠結、轉化，導致病情復雜難治。其中毒邪作為后世醫家補充的邪實之一，在AS發病過程中的作用越來越受到人們的重視。付新利［31］認為，AS的基本病機為熱毒內蘊、痰濕瘀阻、腎虛督虧，強調熱、毒等實邪在本病中的關鍵作用，主張以清熱解毒為治療基礎，常用的清熱解毒藥有金銀花、赤芍、生薏苡仁等。楊倉良［32］認為，毒邪是AS的發病根本，主張補內虛、祛外毒、化痰瘀，認為攻毒為AS的治則大法，重視有毒中藥的應用，常選用威靈仙、青風藤、制川烏、制草烏、附子、雷公藤、虻蟲、土鱉蟲等。

基于上述“毒”邪致病理論，臨床醫家在具體施治過程中常選用解毒、攻毒、祛毒、搜毒、泄毒等法，并配以活血、化痰、益氣等，多邪兼顧、虛實參照，往往也取得顯著療效。雷雪姣［33］運用解毒活血方聯合柳氮磺吡啶治療AS患者30例，與單純應用同等劑量柳氮磺吡啶的患者相比，中西醫結合能夠有效緩解AS患者的癥狀體征，降低紅細胞沉降率及C反應蛋白，值得臨床推廣。吳峰等［34］

運用益腎通督解毒湯治療AS患者64例，總有效率為89.06%。黃建華等［35］運用益氣清痹解毒湯聯合依那西普治療難治性AS活動期患者51例，相較于單純應用同等劑量依那西普的患者，益氣清痹解毒湯聯合依那西普能明顯抑制難治性AS活動期患者血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6的表達。總之，隨著現代研究技術的進步，毒邪理論在AS辨治過程中的地位已經越來越受到重視。

4 小 結

中醫治療AS具有獨特優勢，治法多種多樣，除了應用中藥，還可選擇針灸、針刀、藥敷等外治療法，在改善患者癥狀，提高生活質量等方面具有顯著療效，且無明顯不良反應。但目前由于各醫家對疾病的認識不同，治法也不盡相同。因此，在未來中醫藥治療AS的發展上，可以系統總結整理臨床醫家的診療經驗，提煉AS的中醫證候種類及辨證要點，并從中藥復方藥理、靶點研究和機制通路等方面進行研究，以促進中醫藥標準化的進程，開展大規模、多中心的臨床研究。

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收稿日期：2023-02-23；修回日期：2023-04-12