繼發于腦出血的良性位置性眩暈1例

耿學川 王忠功

良性位置性眩暈又稱耳石癥，是常見的周圍前庭疾病，典型臨床表現為突發性、短暫性旋轉感覺，常與頭部位置改變相關，可伴嚴重的惡心、嘔吐，甚至影響日常生活，查體伴有典型眼震為特征。多數耳石癥是原發性或特發性，少部分是繼發于頭部創傷、內耳疾病等情況，診斷主要依靠誘發試驗激發的特征性眼震，區分受累的半規管。一般情況下耳石癥可自愈，未接受治療可影響患者日?；顒?，甚至導致老年人跌倒的風險。手法復位治療可較快地幫助耳石癥患者減輕癥狀，回歸正常生活。

1 病歷摘要

患者，男，55歲，因“反應遲鈍，言語減少15天”于2021年9月2日入住博興縣人民醫院神經內科。既往有高血壓病史10年，2型糖尿病病史10年，高脂血癥病史8年。查體：血壓190/110 mm Hg，神經系統檢查示高級智能減退，記憶力、計算力減退，余無明顯神經系統陽性體征。顱腦MRI示右側基底節外囊區腦出血（吸收期）。甘油三酯7.90 mmol/L，低密度脂蛋白5.60 mmol/L，空腹血糖10.3 mmol/L，余化驗結果未見異常。診斷：腦出血；高血壓3級 很高危；2型糖尿??；高脂血癥?；颊呓浿委煵∏橹饾u好轉，入院第7天出現眩暈、嘔吐，向右側翻身時顯著。

查體：無自發性眼震及凝視誘發性眼震，雙側滾轉試驗（+），為離地性眼震，左側顯著，余體征無明顯變化。復查顱腦CT示右側基底節外囊區腦出血（吸收期），血腫大小無明顯變化。結合癥狀及體位誘發試驗，診斷為水平半規管嵴頂結石型耳石癥，推斷為右側水平半規管嵴頂管結石。治療上采用向患側臥位的改良型強迫長期臥位法，次日滾轉試驗檢查提示離地性眼震轉變為向地性眼震，右側顯著，證實右側水平半規管嵴頂結石癥改變為管結石癥；再次采用向健側臥位的改良型強迫長期臥位法，于次日復查患者眩暈癥狀消失，滾轉試驗（-）。

2 討論

2.1 臨床表現 視物旋轉是耳石癥患者常見癥狀之一，主要與受累的半規管有關，多數患者主訴為短暫性眩暈，一般持續數秒鐘至數分鐘，主要見于翻身時、躺下及起床時，有時伴惡心、嘔吐。水平半規管型耳石癥通常會出現更劇烈的癥狀，多數患者采取限制頭部活動以防止眩暈發作，并會繼發頸部疼痛。多數患者在短暫眩暈發作后會出現走路不平穩感，甚至會持續到眩暈痊愈后。短暫眩暈后的不平穩感使患者感覺眩暈時間長，并非所有患者都會出現旋轉性暈眩，部分患者主訴出現頭暈、頭重腳輕感及跌倒感。

2.2 發病機制 水平半規管是感受頭部角加速度的感受器，每個半規管內充滿著內淋巴液，可通過狹長的管道回流到橢圓囊，管的另一端為壺腹嵴上的膠狀物質所封閉[2]。感覺毛細胞的纖毛嵌入壺腹嵴上，毛細胞將加速刺激的機械能轉換為生物電能，傳輸至中樞神經系統。每個毛細胞表面有60～110根靜纖毛及1根動纖毛，外半規管的壺腹嵴上動纖毛靠近橢圓囊側，靜纖毛靠近半規管側；前后半規管壺腹嵴動纖毛與之相反靠近半規管側[3]。當內淋巴液流向動纖毛側，靜纖毛向動纖毛側彎曲，毛細胞放電率增加呈現興奮狀態；內淋巴液流向靜纖毛側，動纖毛向靜纖毛側彎曲，毛細胞放電率減少呈現抑制狀態。每個半規管都有一個相對應的共軛旋轉平面的半規管，刺激興奮一個半規管，必然抑制其相對應的另一個半規管，使相對應的拮抗肌放松，與興奮性沖動產生協同作用，從而使眼外肌產生相等協同的力量，維持視野的穩定性。耳石癥發作時的眼震學說主要有管結石癥理論與頂石癥理論。管石癥理論提出碳酸鈣顆粒來自橢圓囊的耳石膜，可進入一個或多個半規管。當耳石顆粒達到一定的臨界質量時，比重升高，引起內淋巴液流動壓力升高，從而引起壺腹嵴的偏移誘發癥狀發作。而頂石癥理論提到耳石顆粒黏附于壺腹嵴頂，當重力與嵴頂垂直時會引發嵴頂偏斜，引起耳石癥發作，因產生的刺激時間較長而發作時間較長[4]。

2.3 治療方法 手法復位是耳石癥的主要治療方法[5]。眩暈程度較重的患者，不能耐受復位治療。本例患者采用改良型強迫長期臥位法治療，療效滿意。改良型強迫長期臥位法結合了強迫長期臥位法與Barbecue法的復位優點。復位方法與強迫長期臥位法類似，更強調翻身的速度，避免了后者長時間臥位的痛苦，有間隔的休息時間，總復位時間相同，利用耳石顆粒的重力作用，使其回到橢圓囊，減輕體位改變引起的眩暈程度，更適合于眩暈明顯的患者。

2.4 腦血管病與耳石癥相關性 耳石癥可繼發或并發于腦血管病[4]。血液循環障礙、感染、創傷等因素均可造成迷路組織缺血壞死，出現耳石顆粒脫落，故血管源性因素是耳石癥發病原因之一。耳石癥和中樞性位置性眩暈可能來自后循環缺血的同一病源，只是表現為外周與中樞兩個方面，在后循環腦血管病中更好解釋。而前循環腦血管病與耳石癥的關系尚未見報道，本例腦出血患者繼發耳石癥可能與內耳血液循環障礙誘發耳石脫落有關。