上肢血管損傷的診治進展

趙東楚,李 陽,張連陽

陸軍軍醫大學大坪醫院戰創傷醫學中心,創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室,重慶 400042

在創傷救治工作中,“上肢血管損傷”通常指上肢知名主干血管損傷。上肢血管損傷可導致大出血、休克,影響肢體血供,導致肢體功能障礙甚至截肢。然而由于我國多數醫院血管專科尚未建立或起步不久,上肢血管損傷報道相對少見,故對其救治認識多有不足,且上肢血管解剖存在諸多變異形式,救治存在一定困難。本文綜述了近年來上肢血管損傷救治進展,以供同道借鑒。

1 上肢血管損傷流行病學特點

上肢血管損傷戰時常見,兩次世界大戰中發生率1%～3%,而平時相對少見,且近年來發生率逐漸降低。根據陸軍軍醫大學大坪醫院2017—2021年13 499例創傷住院患者的數據統計,上肢血管損傷僅21例,占全部創傷患者的0.192%,而同期下肢血管損傷占全部創傷患者的0.585%。上肢血管損傷發生率僅為下肢血管損傷的1/3。

上肢血管按解剖部位分區大致可分為肩部、上臂、前臂和手部四個區域,以動脈損傷為常見,可引起大出血休克死亡,影響上肢血供,威脅肢體存活;上肢靜脈多為網狀結構,單純結扎一支對上肢血供影響不大,但如遇大靜脈損傷影響上肢血液回流,也應盡量修復。Baker等統計了1955—2006年上肢血管損傷流行病學數據,發現上肢血管損傷最常見的是肱動脈,約占全部上肢血管損傷的55%,其他依次為橈動脈(15%)、腋動脈(12%)、鎖骨下動脈(10%)和尺動脈(5%)[1]。戰時致傷機制與平時不同,火器傷更多。2009—2015年美軍在阿富汗最常見的上肢血管損傷是肱動靜脈遠端分叉處(63.3%),其次為肱動靜脈(27.3%)和腋動靜脈(9.4%);上肢動脈損傷是上肢截肢的主要原因之一,可高達28%;近年來由于血管損傷診斷和修復技術的進步,截肢率已降至10%以下[2]。但由于上肢功能重要且復雜,目前假肢技術仍無法提供滿意功能,上肢血管損傷后,盡早修復、保存肢體功能仍然是第一選擇。

上肢血管損傷按致傷機制可分為鈍性傷和穿透傷兩類:(1)鈍性傷,見于強大鈍性暴力直接撞擊上肢引起血管壁受損,如閉合性骨折、爆炸沖擊傷,臨床較為少見,無開放性傷口,但不可忽視,此類損傷往往血管周圍組織破壞亦非常嚴重;(2)穿透傷,戰時以子彈、破片等投射物直接損傷為主,是戰時上肢血管損傷的主要類型,平時以銳器切割、刺傷為主。穿透性上肢血管損傷可導致大出血,休克發生率更高,救治時間窗相對更窄。一項1 136例回顧性隊列研究顯示[3],上肢穿透傷患者在入院2h內進行手術預后較好。

上肢動脈損傷根據損傷涉及的解剖層次不同可分為五種類型[4-6]:(1)內膜損傷,常見于鈍性傷,包括內膜瓣形成、內膜破裂或內膜下/壁內血腫。常為局灶性損傷,如受累血管周徑<25%,有可能自行修復;受累周徑≥25%,則可導致動脈夾層或壁內血腫,從而完全阻塞血管,進一步引起血栓和血管遠端肢體缺血;如是不完全阻塞,則可致動脈狹窄;(2)全層管壁缺損或假性動脈瘤,穿透傷常見,也可見于繼發應力損傷,血管受壓可能間接引起夾層或假性動脈瘤;(3)完全橫斷伴出血或閉塞,常見于穿透傷;(4)動靜脈瘺,相鄰大的動靜脈破損后,動脈血液不經過毛細血管床直接回流入靜脈;(5)動脈痙攣,見于局部血管受壓迫刺激后交感神經興奮引起的收縮痙攣狀態[7]。

2 上肢血管損傷診斷

上肢血管損傷的診斷以臨床方法為主,應詳細了解病史、臨床癥狀、體征,確診困難時可選擇超聲、計算機斷層掃描血管成像技術(computed tomography angiography,CT-Angiograph,CTA)以及數字減影血管造影術(digital Subtraction Angiography,DSA)等方法輔助診斷。

2.1臨床表現 上肢血管損傷主要有出血、低血壓/休克、肢體遠端血供障礙、局部搏動性血腫等臨床表現。動脈損傷診斷存在硬、軟兩類體征,其中 “硬體征”(hard signs)包括:(1)觀察到有搏動性出血;(2)觸及動脈震顫;(3)動脈或動脈附近聽到雜音;(4)肢體遠端有缺血體征:存在6P現象,疼痛(pain)、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesias)、動脈搏動性消失(pulselessness)、毛細血管充盈時間延長(prolonged capillary refill)、癱瘓(paralysis);(5)有膨脹性大血腫。存在上述動脈損傷“硬體征”表明有立刻進行手術的指征。“軟體征”(soft signs)包括:(1)病史中有過明顯的出血史;(2)與健側相比其動脈搏動減弱;(3)血管徑路有骨折、脫位或其近端有穿透性損傷;(4)神經功能異常。存在“軟體征”,可繼續嚴密觀察,行多普勒超聲檢查或血管造影,必要時考慮做診斷性手術探查明確診斷。鎖骨下動脈的損傷如果伴隨第一肋骨或鎖骨等胸廓出口的骨性結構骨折,可能會導致鎖骨上和頸部出現低位腫脹,或因血腫擴大導致氣管受壓,此時氣道也是評估的重點。

一般認為通過體格檢查來觀察血管損傷后的硬、軟體征,是決定下一步影像學評估和手術探查必要性的主要標準[7]。近年來一些被用來檢查判斷外周血管動脈粥樣硬化疾病和血供狀況的“指數”被用于血管損傷的臨床評估,如動脈壓指數(arterial pressure index,API),是采用患側上肢收縮壓與健側上肢收縮壓的比值作為判斷上肢血管損傷標準,其具有簡單、無創等優點。Johansen等[8]發現API<0.9時,預測動脈損傷的靈敏度為95%,通常需要額外的影像學檢查。

2.2輔助檢查

2.2.1多普勒超聲:多普勒超聲檢查在評估上肢血管損傷時具有高敏感度(95%～97%)、特異度(95%～98%)和準確度(98%)[9-10],能顯示血管軸向和橫斷面,測定血流速度、血流量及其他血流動力參數,對血管損傷的部位、范圍、程度、側支循環情況的判定均能提供精確的信息。對于鈍性傷和閉合性損傷的患者,超聲多普勒檢查有助于鑒別血管內有無血栓形成、部分或完全血管閉塞、動脈夾層和內膜瓣形成等[11]。但在開放性損傷時,由于超聲探頭需要緊貼體表進行評估操作,故存在一定局限性。

2.2.2CTA:CTA與DSA相比,其圖象是靜態的,無法顯示血流方向和速度,但是CTA方便、快捷、無創。到21世紀初,CTA已成為評估外周血管損傷的一種可靠的獨立成像方式。Soto等[12]于2001年報道CTA在檢測動脈損傷的敏感度為95.1%,特異度為98.7%。隨后Seamon等[13-14]于2009年對潛在的四肢血管損傷患者進行了前瞻性的CTA檢查、DSA和手術探查。結果顯示CTA檢測臨床相關血管損傷的敏感度和特異度均為100%,CTA已成為評估肢體血管損傷的最常用方法之一。需要注意的是,對采取了局部壓迫止血或使用了止血帶止血的患者,CTA會因損傷區域的血流阻斷而無法顯示動脈損傷情況,需要注意鑒別[7]。

2.2.3DSA:與CTA相比,DSA是一種診斷性治療手段,且其在診斷血管夾層、血管內異物和血栓時可以準確顯示管腔。當難以確定血管損傷的位置、性質和程度時,可優先使用CTA;當CTA無法診斷或損傷需要進行腔內干預時,可選擇DSA。但DSA需要專門設備和技術人員,為侵入且耗時的操作,其并發癥包括穿刺部位損傷、局部血管損傷、造影劑腎病和過敏反應等[4]。

2.3手術探查 手術探查是在手術中直視下確定血管損傷的位置和嚴重程度。對于上肢穿透性損傷的患者,若出現動脈損傷的“硬體征”,如遠端動脈消失、遠端缺血、活動性出血、局部血腫和雜音或震顫等,需緊急手術探查[14]。而對于只存在“軟體征”的情況,需要結合輔助檢查和臨床表現綜合判斷手術探查的必要性。

3 上肢血管損傷的治療

3.1基本原則 所有上肢血管損傷患者首先應按照高級創傷生命支持原則進行評估。出血是上肢血管損傷最常見的表現,其可引起休克威脅生命。對于開放性上肢血管損傷,出血控制是早期救治的關鍵,而對于閉合性上肢血管損傷,詳細的體格檢查和必要的輔助檢查可準確評估判斷血管損傷部位、性質,及時手術處理受損血管、恢復肢體血供是保存肢體的關鍵。動脈損傷的處理時間一般要求在6h以內,由于上肢功能要求較下肢更為精細,肌肉缺血耐受時間更短,缺血時間過長會造成肌肉缺血性攣縮,所以為了保留更好的上肢功能,上肢血管損傷的處理時間窗要比下肢相對更窄。然而,由于血管損傷部位、側支循環、全身傷情、氣溫和院前救治條件及措施等因素的影響,血管損傷后修復時限并不絕對,也有傷后缺血24h后行血管修復保肢成功的案例。肌肉對缺血的耐受性最低,是血管修復后肢體存活質量的關鍵,因此只要傷肢肌肉尚未達到不可逆變性和壞死的程度,仍應爭取血管修復。肌肉組織活性的評估也是血管損傷治療的重要研究方向之一。

上肢血管損傷需根據致傷機制、患者全身情況、血管損傷的類型和部位決定是否需要緊急手術或進一步檢查評估。鈍性傷所致內膜損傷、生命體征穩定的患者,若遠端血供尚可,可采用抗凝治療;少數情況下,內膜撕裂、夾層和壁內血腫也可以用抗凝劑進行非手術治療。

3.2院前止血 院前環境下,上肢血管損傷大出血可使用止血帶止血。在近代歷次戰爭實踐中,止血帶已經被證明可以有效減少出血所導致的戰傷可預防性死亡。但鎖骨下、腋動脈等上肢-結合部位出血由于位置過于靠近軀干,常規止血帶無法使用,目前仍是嚴峻的挑戰。對于這些部位的血管損傷出血,止血敷料填塞、徒手壓迫或加壓包扎仍然是主要的止血方法。但在轉運過程中,無法提供可靠的局部壓迫力量,導致后送過程中的止血效果不盡如人意。目前國外已開發了諸如體外止血裝置戰備鉗(combat ready clamp,CRoC)、結合部位緊急救治裝置(junctional emergency treatment tool,JETT)、SAM結合部位止血帶(SAM junctional tourniquet,SAM-JT)和腹主動脈結合部位止血帶(abdominal aortic and junctional tourniquet,AAJT)等結合部位止血裝置,其中CRoC、SAM-JT和AAJT已通過美國食品和藥物管理局批準可應用于腋窩止血[15]。

3.3結扎術 在血管修復技術發明前,血管結扎術一直是周圍血管損傷的主要治療方法,隨著血管修復技術的進步,近年來,該方法使用越來越少。只有當肢體毀損嚴重、病情危重不能耐受血管修復手術,或沒有血管吻合或再通的手術條件時,方才采用結扎術。

血管結扎不等同于截肢,由于上肢血管側支循環的存在,上肢主干血管結扎后肢體并不一定會發生壞死。根據結扎平面的不同,結扎術后截肢概率亦不相同。一般來說結扎血管越靠近近端截肢概率越大。根據美軍二戰數據,肱深動脈以上平面結扎術后截肢率為55.7%;肱深動脈以下平面結扎術后截肢率為25.8%;單純橈、尺動脈單獨結扎術后截肢率分別為5.1%和1.5%,但是橈尺動脈同時結扎后,截肢率可高達39.6%[16]。

3.4開放性血管修復手術 上肢血管損傷一旦明確,有條件的都應早期進行修復。盡早地進行開放性血管修復手術可以有效避免創傷的早期死亡。一般認為,銳器所造成的穿透傷,傷口清潔,血管切裂傷較小而整齊,且術后管腔沒有顯著狹窄的情況時,才可作血管修復手術。根據血管損傷情況,血管修復手術又可分為血管部分損傷修復術、血管吻合術、自體靜脈移植術、橋式側方血管移植術等。血管部分損傷修復術適用于銳器所致整齊切割且裂口不超過周徑1/2的血管損傷,裂口太長則不適用,因為直接縫合容易造成血管管腔狹窄[17]。血管吻合術可分為對端吻合與端側吻合,前者適用于口徑相當的血管吻合,后者主要用于修復口徑粗細不同的血管。當存在血管缺損、斷端無法對隴、吻合張力過大的情況,往往需要行自體靜脈移植術。健側大隱靜脈和頭靜脈是最常用的靜脈移植物。動脈移植比較罕見,只有在對側肢體創傷性截肢無條件再植時可利用斷肢動脈修復另一側動脈。橋式側方血管移植術是跨過血管損傷部位,傷肢遠近段另做切口顯露主要動脈后用自體靜脈進行橋接,主要適用于局部創傷嚴重血管修復后無法覆蓋、傷口處理較晚發生感染或者局部瘢痕形成、血管阻塞肢體遠端部分缺血影響功能的情況。

上肢開放性血管修復手術的暴露要根據血管損傷部位進行選擇。一般鎖骨下動靜脈損傷選擇鎖骨上方切口,從鎖骨外三分之一到胸鎖關節;腋動靜損傷手術切口自鎖骨中部下緣開始斜向外下延伸至腋前裂;上臂近端肱動靜脈損傷,切口起自胸大肌下緣沿喙肱肌內側緣向遠端延伸;肘部肱動靜脈取肘窩S型切口;前臂橈動靜脈一般選擇Henry切口全程暴露橈動靜脈;前臂尺動靜脈可沿尺側腕屈肌前緣縱向切開暴露。

臨時分流術是采用硅膠或輸血管橋接受損血管遠近段,可迅速恢復遠端肢體血供,在傷員全身情況不穩定的情況下,可臨時恢復肢體遠端血供,待傷員全身情況穩定后Ⅱ期行血管確定性修復[18]。

3.5血管腔內手術 近年來,得益于介入手術技術的發展,一些上肢血管損傷可以在腔內進行修復[19]。上肢血管損傷中最適合采用腔內修復的類型是假性動脈瘤和動靜脈瘺[17,19]。對于上肢血管損傷來說,血管腔內手術修復的解剖學適應證僅限于靠近軀干結合部位需要復雜手術暴露的鎖骨下和腋動脈損傷(假性動脈瘤、動靜脈瘺、一級分支血管損傷、內膜瓣和局灶性撕裂傷)。血管內修復的相對禁忌證包括腋動脈第三段損傷、實質性靜脈損傷(如橫斷)、頑固性低血壓和上肢骨筋膜室綜合征合并神經血管壓迫。與開放手術相比,血管內修復不需要復雜的切開暴露,減少了周圍組織和神經損傷的風險[20]。Branco等[21]在一項鎖骨下血管損傷救治的回顧性研究中發現,與傳統開放性手術修復相比,血管腔內修復能降低手術相關并發癥的發生率。值得注意的是,對于腋動脈第三段的損傷,由于該血管節段受到很大的角屈曲和伸展力,且傳統的開放手術暴露此處相對簡單,所以仍然建議使用開放手術修復。

3.6雜交手術 雜交手術是在可以同時進行DSA和開放手術的雜交手術室中用腔內和開放手術聯合修復受損血管的手術方法。腔內通過介入技術可從損傷血管近端用球囊阻斷控制血流,以便于血管損傷處清除血腫、減少出血,降低手術風險和難度。隨著雜交手術室的發展,這種雜交式手術在復雜上肢血管損傷治療方面優勢逐漸顯現,但對醫務人員的技術也提出了更高要求[21]。

3.7截肢 二戰期間,動脈創傷引起的截肢占全部截肢數量的68%,其中上肢截肢占24%[16]。及時、準確的評估是挽救肢體避免截肢的關鍵。目前關于截肢的指征沒有公認的評分系統。Johansen等[8]于1990年根據骨和軟組織損傷程度、肢體缺血情況、血壓、休克持續時間及年齡4個方面提出了嚴重毀損肢體評分(mangled extremity severity score,MESS)。該評分指出分數<7分者能夠保肢,分數≥7分者則需要截肢。然而MESS主要基于下肢創傷,因此對上肢創傷的推斷應謹慎進行。此外,在過去的25年中,復雜肢體損傷治療的進步導致了該評分的對預后預測的價值受到質疑[22-26]。據文獻報道,上肢截肢的適應證是多樣、復雜和多因素的,具備以下兩條者考慮截肢[27]:(1)上肢血管損傷大出血、無法控制的血流動力學不穩定;(2)廣泛和并發的上肢軟組織、骨、血管和神經損傷,以及長期肢體缺血;(3)修復困難的長節段動脈鈍挫傷和擠壓傷。

上肢常用的截肢平面為肩部、上臂、肘部、前臂和腕部五個平面。(1)肩部截肢應盡可能保留肱骨頭;(2)上臂截肢要盡量保留殘肢長度,肘上截肢的截骨水平至少在肘關節線近端3.8cm處;(3)肘部截肢如果可以保留肱骨遠端,肘關節離斷是可取的截肢方法;(4)前臂截肢要盡量保留前臂殘肢長度;(5)腕部截肢要注意保留下尺橈關節,腕掌關節離斷是可取的方法。

4 上肢血管損傷并發癥

4.1骨筋膜室綜合征 上肢骨筋膜室綜合征常發生于前臂掌側,上肢血管損傷后發生組織缺血、肌肉壞死、炎性因子大量釋放導致毛細血管通透性增加,大量滲出液進入組織間隙形成水腫使骨筋膜室內壓力驟升,形成缺血-水腫惡性循環。上肢骨筋膜室綜合征的主要危險因素就是長時間的肢體缺血(>3～6h)[28-29]。如果存在大靜脈損傷,靜脈回流受阻也易導致骨筋膜室綜合征的發生。一般對于四肢動脈損傷修復術后,對肢體遠端都需常規做深筋膜切開術以減輕筋膜室內壓力,減少肢體和肌肉壞死的機會。前臂減壓切口一般為肱骨內上髁到尺骨莖突橈側的連線近段2/3,深筋膜徹底切開減壓后要待腫脹消退后再做Ⅱ期縫合或植皮。

4.2上肢缺血性損傷 1881年,Volkmann在發表的文章中將前臂發生的不可逆的手部屈肌攣縮解釋為缺血性損傷,即Volkmann攣縮[30]。上肢由于側支循環較為豐富,發生缺血壞死的概率較下肢低。主干動脈損傷后,遠端肢體雖然得以存活,但因為前期肌肉、神經組織缺血壞死,大量瘢痕組織形成,嚴重影響上肢功能,具體可表現為關節僵硬活動度下降、肌力減退、局部皮溫降低、皮膚感覺障礙等。陳舊性動脈損傷肢體缺血如缺血癥狀嚴重,可采取自體靜脈移植修復血管改善血供。

4.3假性動脈瘤 上肢假性動脈瘤多發生于鎖骨下和腋動脈,動脈部分全層破裂后由于周圍有較厚的組織,血腫與動脈相通形成搏動性血腫,數周后因機化而形成包囊,囊壁內面被新生血管內膜所覆蓋形成假性動脈瘤,具體可表現為局部疼痛、搏動性腫塊和感覺異常。假性動脈瘤壓迫周圍組織,使肢體遠端血供減少,若出現破裂可造成大出血和休克。以往一般需要等待1～2個月待肢體側支循環建立后再行動脈瘤切除血管修復手術。近年來隨著血管外科技術的進步,可采用腔內手術技術對假性動脈瘤破口進行封堵。

4.4創傷性動靜脈瘺 創傷性動靜脈瘺為創傷導致的伴行動、靜脈同時部分損傷后,內腔發生直接交通,動脈血不經毛細血管床而直接流入靜脈。早期易被忽視,但后期因局部靜脈壓高,表淺靜脈充盈,致遠端循環較差。上肢創傷性動靜脈瘺的發生率要低于下肢,急性動靜脈瘺可發生于傷后1h,慢性者要1個月左右形成。如瘺口較大,距心臟較近,可引起心血管血流動力學改變,甚至心力衰竭。創傷性動靜脈瘺一旦形成,瘺口難以愈合,一般均需手術,基本的方法是術前造影確定病變部位和范圍,切除動靜脈瘺并修復動、靜脈。

5 小結與展望

近十年來,隨著創傷整體救治技術和血管外科專科技術的進步,上肢血管損傷所導致的截肢率已降至10%以下。準確、便捷、非侵入性的影像學檢查逐漸普及,超聲多普勒、CTA等對上肢血管損傷的診斷都具有較好的敏感性和特異性。上肢血管損傷的處理理念也悄然改變,從以前的手術探查應做盡做轉變為盡可能選擇性的非手術治療。緊急救治理念方面,控制出血和血管再通之間的平衡把握越來越精妙,雜交手術技術有助于進一步提高上肢血管救治能力,減少輸血和感染等相關并發癥的發生。截肢的確定和損傷后血管修復手術時間窗仍然存在爭議,未來需要更多大樣本高質量的臨床研究證據支持。

作者貢獻聲明：趙東楚:文獻查詢、論文撰寫;李陽:論文設計;張連陽:論文審校