郭慶山

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心,創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400042

災(zāi)難和沖突過程中肢體損傷傷員數(shù)量最多、占用醫(yī)療資源最大。對(duì)嚴(yán)峻環(huán)境中的傷員處置,參加救援的手術(shù)團(tuán)隊(duì)可能存在準(zhǔn)備不足、缺乏針對(duì)性的救治技能等情況[ 1]。據(jù)調(diào)查紅十字會(huì)部署的專業(yè)救援人員,最常見的培訓(xùn)需求包括骨折手術(shù)[2]。為此,世衛(wèi)組織和國際紅十字會(huì)(International Committee of the Red Cross,ICRC)在AO基金會(huì)(AO Foundation)的支持下,于2016年發(fā)布了一份災(zāi)難和沖突中肢體損傷管理指南[3]。借鑒上述三大國際組織的專業(yè)知識(shí),結(jié)合文獻(xiàn)及工作經(jīng)驗(yàn),筆者就災(zāi)難和沖突中處理傷口和傷肢的基本理念進(jìn)行簡單闡述。

1 掌握損傷概況對(duì)救援計(jì)劃的制定至關(guān)重要

1.1了解突發(fā)性災(zāi)害的傷員流情況 災(zāi)難或沖突(短期軍事干預(yù)或恐怖襲擊)均可能造成大量傷員,對(duì)醫(yī)學(xué)救援的沖擊一般可以劃分為以下波次[4 -6]:第1波沖擊一般第1～3天內(nèi)出現(xiàn)。主要是頭、胸和腹部嚴(yán)重?fù)p傷傷員,需要立即干預(yù)挽救生命。只能通過區(qū)域內(nèi)殘存或剛恢復(fù)的急救力量來實(shí)施急救和部分救命手術(shù)。第2波沖擊出現(xiàn)于第4～20天。這波傷員無迅速致命的傷害,大部分是四肢損傷患者。此階段對(duì)外來應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)(emergency medical team,EMT)有較大需求。第3波主要包括傳染和非傳染性疾病和心理健康問題。第4波是基于突發(fā)災(zāi)難而未能正常就醫(yī)人群的治療需求。由此看來,EMT不僅需要具有常規(guī)肢體損傷急救手術(shù)能力,還要有應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)疾病、傳染病及其并發(fā)癥的救治計(jì)劃。

1.2了解災(zāi)難類型并分析傷因傷情

1.2.1地震:建筑物倒塌常出現(xiàn)擠壓傷和擠壓綜合征傷員,可能需要ICU監(jiān)護(hù)和透析[5],醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的破壞又使救治條件受限。因此需要更先進(jìn)、有擠壓傷救治經(jīng)驗(yàn)、具備自我保障能力的醫(yī)療隊(duì)伍。地震中受傷/死亡患者的比值低,約3∶1,意味著可通過實(shí)施傷口和骨折治療來降低總體病死率[6]。

1.2.2海嘯:海嘯環(huán)境與地震不同,傷死比約1∶9。傷者較少需要手術(shù)團(tuán)隊(duì),可能更需要其他類型的EMT如公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)。海嘯后高溫、潮濕、污染的環(huán)境使傷口更嚴(yán)重,手術(shù)需求往往集中在軟組織損傷和感染[7]。

1.2.3武裝沖突:武裝沖突中火器傷、爆炸傷更多,傷口處理與平時(shí)做法不同,有其特定規(guī)則。根據(jù)資源和損害控制手術(shù)原則,沖突地區(qū)的手術(shù)通常以分級(jí)救治的方式實(shí)施[8]。

1.2.4爆炸傷襲擊:簡易爆炸裝置以及地雷缺乏精確性,人員要么被彈片擊中而死亡,要么受傷輕微而幸存,有“全或無”傾向。傷員常被投射物造成Ⅱ型爆炸傷,而由沖擊波造成含氣組織的Ⅰ型爆炸傷相對(duì)較少[9]。自殺式爆炸襲擊多在人口稠密區(qū),傷情重,傷死率非常高,還會(huì)造成毀滅性的身心傷害[6]。

2 肢體損傷的救治原則

災(zāi)難發(fā)生時(shí)傷情比較復(fù)雜,并發(fā)癥如感染、休克的發(fā)生率較高,往往是成批傷員出現(xiàn),因此肢體創(chuàng)傷急救有其明顯的特點(diǎn)。

2.1應(yīng)遵循現(xiàn)場安全、搶救生命第一、檢傷分類等原則 到達(dá)災(zāi)難現(xiàn)場后,先行環(huán)境評(píng)估確保救援人員安全。迅速展開初次評(píng)估與急救,優(yōu)先識(shí)別和處理威脅生命的情況[10-11]。出現(xiàn)大批傷員肢體損傷時(shí),檢傷分類原則仍然適用,根據(jù)救治條件和傷情,分清輕重緩急,爭取更多傷員得到更好的救治。按照“就近、就急、就救治能力”的原則盡快后送[12]。

2.2損害控制復(fù)蘇策略 與平時(shí)創(chuàng)傷救治損害控制策略不同,災(zāi)難批量傷員救治時(shí)的損害控制,更聚焦于有限醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。進(jìn)一步放寬平時(shí)的適應(yīng)證,即使傷員的生理潛能未臨近極限也采取損害控制策略[8,13]。手術(shù)嚴(yán)格限定在挽救生命相關(guān)的急救、簡明手術(shù),以保留資源(如時(shí)間、手術(shù)床和血液制品等)挽救更多的傷員。在損害控制手術(shù)中,醫(yī)師要在戰(zhàn)略、團(tuán)隊(duì)的角度,與麻醉團(tuán)隊(duì)隨時(shí)溝通,主動(dòng)計(jì)劃性分期,最大限度地縮短手術(shù)時(shí)間。將復(fù)雜問題簡單化往往行之有效,繁雜的處理常常事與愿違[14]。

3 肢體開放傷的處理

海嘯中傷口通常感染嚴(yán)重,而地震會(huì)造成傷口合并擠壓傷,炎熱氣候和處理不及時(shí)極易發(fā)生致命感染,包括氣性壞疽或破傷風(fēng)。災(zāi)難和沖突情況下,原則上所有傷口均必須被視為污染的,均應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)處理。

3.1傷口污染控制 盡快實(shí)施清創(chuàng)術(shù),完善傷口包扎,48h內(nèi)行傷口再評(píng)估,在初期探查后48h或更長時(shí)間后做延遲的一期縫合。最關(guān)鍵的步驟是避免過早關(guān)閉污染和清創(chuàng)不充分的傷口[1,15]。

3.1.1傷口沖洗的重要性:優(yōu)于全身應(yīng)用抗菌藥物。用大量加溫生理鹽水沖洗,稀釋組織中細(xì)菌的數(shù)量,是應(yīng)對(duì)傷口污染的主要辦法。災(zāi)難環(huán)境中生理鹽水難以獲得,飲用水足夠安全。將其加溫到38～41℃,即未戴手套的手摸起來很暖又不太燙。可用球囊注射器或自然重力沖洗(用1L的塑料瓶,在蓋上戳數(shù)個(gè)小孔,擠壓瓶子將液體噴到傷口上的壓力即為低壓)[16]。

3.1.2傷口清創(chuàng):災(zāi)難和沖突中的手術(shù)仍應(yīng)采取與平時(shí)常規(guī)手術(shù)相同的標(biāo)準(zhǔn)。傷后盡早(6～8h內(nèi))評(píng)估和清創(chuàng),提供安全麻醉,充分鎮(zhèn)痛,術(shù)后48h內(nèi)行傷口再評(píng)估。

與平時(shí)不同的是,災(zāi)難或沖突中無法確定第二次手術(shù)的時(shí)間,必須切除所有失活和可疑的肌肉。大量切除壞死和受污染的脂肪,切除所有松散、碎裂的筋膜部位,同時(shí)要打開筋膜間隔,防止發(fā)生骨筋膜間隔綜合征。不做神經(jīng)和肌腱的標(biāo)記和修復(fù)。

3.1.3傷口禁止一期縫合:災(zāi)難時(shí)開放性損傷傷口是被污染的,早期感染率超過50%[17],特別是延遲處理者。早期一期傷口縫合導(dǎo)致傷口嚴(yán)重感染率增加,有時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。可用鹽水紗布輕微填充傷口。創(chuàng)面無活動(dòng)性出血時(shí),使用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)能減少組織水腫,縮短延遲縫合時(shí)間。但嚴(yán)峻環(huán)境中很難早期應(yīng)用該技術(shù),也不支持在資源匱乏的環(huán)境下將其作為常規(guī)治療手段[18]。

在初期探查后48h內(nèi)再次檢查傷口,確定傷口清潔、無感染、異物和壞死組織時(shí),做延遲的一期縫合。如果存在紅腫、膿液、組織壞死和水腫等感染表現(xiàn),再次清創(chuàng)后48h再次探查傷口。

3.2開放性骨折的治療 以最簡單安全的方式,實(shí)現(xiàn)骨折對(duì)位對(duì)線和穩(wěn)定,為傷口管理提供條件是開放性骨折的治療目標(biāo)。

3.2.1損傷特點(diǎn):地震時(shí)建筑物倒塌或山體滑坡,埋、壓、卡、砸等損傷機(jī)制不僅導(dǎo)致骨折,還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的軟組織損傷,應(yīng)預(yù)估會(huì)出現(xiàn)擠壓傷[5]。在武裝沖突中,可以根據(jù)武器類型推測傷情,傷口通常受到由外向內(nèi)的嚴(yán)重污染。如地雷或簡易爆炸裝置致傷,可使土壤、衣服和其他污物向上擠壓進(jìn)入傷口深部,看似健康的皮瓣下方可能污染嚴(yán)重。

3.2.2清創(chuàng)術(shù):開放性骨折患者的結(jié)局,取決于骨折周圍軟組織的損傷程度,因此軟組織損傷與骨折的治療同樣重要。

骨組織清創(chuàng)時(shí),避免損壞殘余骨塊的軟組織附著,去除所有游離、失活的碎骨塊,盡量保留關(guān)節(jié)骨塊。推薦Gustilo Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折分別使用3、6、9L生理鹽水沖洗的方案,在災(zāi)難環(huán)境中可使用清潔飲用水[15]。骨關(guān)節(jié)應(yīng)盡可能軟組織覆蓋,在長節(jié)段骨缺損的情況下,可考慮一期縮短,這也有助于骨的軟組織覆蓋。

3.2.3骨折穩(wěn)定:災(zāi)難環(huán)境中開放性骨折禁止行內(nèi)固定。在嚴(yán)峻的環(huán)境中,應(yīng)始終首先考慮最簡單的技術(shù)。

石膏和外支架固定均能為開放性骨折提供穩(wěn)定,而外固定架技術(shù)更具優(yōu)越性,操作簡便、創(chuàng)傷小,便于創(chuàng)面護(hù)理,也可作為最終固定措施[19 ]。

簡單的內(nèi)植物如克氏針的早期使用也會(huì)增加細(xì)菌定植。克氏針不推薦用于開放性長骨骨折,但早期固定關(guān)節(jié)骨塊是可取的,關(guān)節(jié)骨塊丟失可能比克氏針感染的后果更嚴(yán)重。手部開放性骨折,早期可使用克氏針固定,防止因骨折不穩(wěn)定和進(jìn)一步血管損傷危及手指存活。

3.3肢體大血管損傷的處理

3.3.1肢體大血管損傷處理策略:急性血管損傷的處理需遵循損害控制原則。在災(zāi)難和沖突中的,需要對(duì)進(jìn)行暫時(shí)性手術(shù)和最終修復(fù)的時(shí)機(jī)進(jìn)行判斷,決定治療方式。

對(duì)可修復(fù)肢體大血管損傷,醫(yī)療資源充足時(shí)爭取直接吻合。但嚴(yán)峻環(huán)境下,多宜選擇在傷后3～4h內(nèi)行臨時(shí)性血管分流術(shù),12h內(nèi)完成損傷血管修復(fù);或臨時(shí)性血管結(jié)扎,在傷后4h內(nèi)應(yīng)完成損傷血管修復(fù)。對(duì)嚴(yán)重生理紊亂和瀕死傷員,動(dòng)脈結(jié)扎也是確定性修復(fù)手術(shù)之一。

3.3.2臨時(shí)性血管分流技術(shù):血管分流技術(shù)是穩(wěn)定危重傷員的一種手段。理想的救治方式是結(jié)合可用醫(yī)療資源,遵循分級(jí)救治策略,由應(yīng)急救援手術(shù)團(tuán)隊(duì)行血管分流術(shù),迅速后送至后方醫(yī)院行確定性修復(fù)重建[20]。實(shí)施臨時(shí)性血管分流術(shù)的步驟:(1)清創(chuàng),控制損傷主干血管;(2)血栓切除,以分流管橋接斷裂血管恢復(fù)遠(yuǎn)端血供。

3.4損傷后抗生素的應(yīng)用 沖突和災(zāi)難環(huán)境中的傷口,各種指南均推薦早期抗菌藥的應(yīng)用,恰當(dāng)應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素和抗毒素針。ICRC等抗生素指南建議使用3d的廣譜抗生素。《美軍戰(zhàn)傷感染預(yù)防指南》推薦的抗菌藥是最窄譜的,以頭孢唑林為主,可加甲硝唑靜脈注射。

美軍在阿富汗和伊拉克近十年戰(zhàn)爭的經(jīng)驗(yàn)表明,較長時(shí)間的留置分流管(12～24h)早期并發(fā)癥罕見,不使用肝素的情況下維持通暢的時(shí)間長達(dá)24h。分流更近心端、更大的動(dòng)脈時(shí),4～6h的通暢率近90%;越靠遠(yuǎn)端、口徑越小的血管進(jìn)行分流(例膝下分流)越容易阻塞[21-22]。應(yīng)綜合考慮其他合并傷及最終修復(fù)的預(yù)期時(shí)間來決定是否肝素化。

4 閉合性骨折的處理

石膏、骨牽引和外固定應(yīng)該是災(zāi)難和沖突中骨折治療的首選。如有可能,所有閉合性骨折的初期處理都應(yīng)以閉合方式進(jìn)行,盡可能減少并發(fā)癥尤其是感染的發(fā)生。

4.1非手術(shù)治療 懷疑肢體骨折時(shí)應(yīng)使用夾板或石膏固定,維持復(fù)位并減輕疼痛。必須密切觀察肢體顏色、溫度、感覺和活動(dòng)度,腫脹疼痛加重、石膏周圍液體滲出可能是皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征等的危險(xiǎn)信號(hào)。

成人股骨骨折可臨時(shí)使用皮膚牽引(不超過48～72h)作為短距離轉(zhuǎn)運(yùn)或石膏固定前的臨時(shí)措施。皮膚牽引可作為治療兒童股骨骨折的最終方法。盡管外固定架可提供更好的穩(wěn)定性并利于軟組織損傷的處理,但災(zāi)難環(huán)境中,骨牽引可能是成人股骨骨折的唯一可用的有效方法。

4.2內(nèi)固定手術(shù) 閉合骨折內(nèi)固定術(shù)會(huì)消耗有限的資源,并且在災(zāi)難和沖突中具有很高的感染風(fēng)險(xiǎn),甚至可達(dá)50%～80%。術(shù)前必須評(píng)估設(shè)施設(shè)備安全性、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和可用資源,考慮傷員獲益是否高于風(fēng)險(xiǎn)。僅在具有安全供水、滿足無菌條件、專業(yè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)、術(shù)后能進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。

5 骨筋膜室綜合征和擠壓綜合征

5.1骨筋膜室綜合征 早期診斷必須基于臨床表現(xiàn)和對(duì)其可能發(fā)生的高度懷疑。不建議在災(zāi)難和沖突中進(jìn)行間室測壓,在嚴(yán)峻的環(huán)境中測量設(shè)備難以獲得、測壓價(jià)值難以評(píng)估[23]。

確診急性骨筋膜室綜合征后應(yīng)果斷進(jìn)行筋膜室減壓術(shù),但會(huì)產(chǎn)生巨大傷口難以護(hù)理,并使閉合性骨折變成開放性骨折。骨筋膜室綜合征也可能會(huì)緩慢或延遲出現(xiàn)。因此處理策略與平時(shí)不同,筋膜切開術(shù)不應(yīng)是對(duì)可疑骨筋膜室綜合征的“開關(guān)”反應(yīng)。決定治療方法時(shí)必須考慮醫(yī)療資源、傷后時(shí)間、具體臨床表現(xiàn)等因素[8,24]。建議傷后0～8h內(nèi)具有筋膜室綜合征臨床癥狀的緊急筋膜切開;8～24h后筋膜切開術(shù)是否有益仍存在爭議,決策前應(yīng)考慮肢體生存跡象(如被動(dòng)牽拉痛、感覺尚存、毛細(xì)血管充盈)以及進(jìn)展情況;>24h的治療是推薦謹(jǐn)慎觀察。

5.2擠壓綜合征 地震后較多傷員被解救前肢體已經(jīng)卡壓較長時(shí)間,解救后發(fā)生嚴(yán)重的擠壓綜合征,需要重癥監(jiān)護(hù)和腎臟替代療法。在這些情況下,截肢和更高級(jí)別救援隊(duì)伍的救治可能是挽救患者生命的唯一選擇。對(duì)一般擠壓傷,常規(guī)在近心端上止血帶和加壓繃帶是不恰當(dāng)?shù)?但如已發(fā)生肢體循環(huán)差,有肌肉壞死時(shí)應(yīng)上止血帶預(yù)防因出血或電解質(zhì)紊亂而危及生命[25-26]。

6 肢體毀損

在災(zāi)難救援時(shí),傷員多,救治條件有限,截肢指征因太寬而廣受批評(píng)(如2010年海地地震)。截肢的確切指征是:無法血管重建的缺血壞死肢體,無法控制的感染,無重建可能的毀損傷。即使在災(zāi)難環(huán)境中,上述適應(yīng)證以外的截肢通常可以延遲進(jìn)行。除非危及患者生命,截肢應(yīng)作為最后的手段。

截肢將導(dǎo)致終身殘疾,但擠壓綜合征、嚴(yán)重感染危及生命時(shí)再行截肢,則難以避免死亡,因此截肢的決定既要慎重又要果斷。及時(shí)準(zhǔn)確判斷肢體的損傷程度,既要考慮醫(yī)療資源占用,也要考慮社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)倫理層面,綜合決策。截肢時(shí)去除所有失活的組織,不宜拘泥于殘端皮瓣形狀,留下盡可能多的皮膚便于后期關(guān)閉殘端。盡可能保持殘肢長度,殘端傷口禁止初期閉合[27-28]。

7 結(jié)語

盡管很難獲得確鑿的數(shù)據(jù),但災(zāi)難和沖突救援中,有大量患者接受了不合適的外科手術(shù),最糟糕的是確實(shí)存在不必要截肢的情況。肢體損傷的處理,應(yīng)遵循損害控制復(fù)蘇策略,按檢傷分類原則分清輕重緩急,針對(duì)不同的傷因、傷情展開救治。尤其是肢體開放傷、大血管損傷、骨筋膜室綜合征、截肢等的救治方式,也與平時(shí)存在明顯不同,需要綜合考慮社會(huì)人文、醫(yī)療資源、整體救治和個(gè)體手術(shù),以挽救更多生命,保留更多肢體功能。