以全面-強(qiáng)直震攣發(fā)作為首診癥狀的Jeavons 綜合征1例報(bào)告

劉媛媛, 付培基, 史聚源, 李依諾, 蔣 超

Jeavons綜合征是一種罕見的兒童特發(fā)性廣泛性癲癇,也有觀點(diǎn)認(rèn)為該病是診斷不足導(dǎo)致目前報(bào)道較少。其主要的臨床表現(xiàn)為:伴或不伴眼瞼肌陣攣,光敏性和合眼誘發(fā)腦電放電[1]。在1977年,該疾病由 Jeavons首次描述,是一種具有明確臨床指征和腦電腦圖(EEG)特征的癲癇綜合征[2,3]。2010國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)明確將眼瞼肌陣攣?zhàn)鳛橐环N獨(dú)立的發(fā)作類型[4]。參考國(guó)外多個(gè)中心的研究,Jeavons 綜合征發(fā)病率并不低[5],而目前我國(guó)對(duì)該病報(bào)道較少。現(xiàn)對(duì)近期我科診治的1例Jeavons綜合征患者進(jìn)行報(bào)道,較以往不同的是,本病例是以強(qiáng)直-陣攣發(fā)作為首診癥狀的Jeavons綜合征,在臨床中極易漏診和誤診為其它類型的癲癇綜合征或抽動(dòng)癥,文中結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)此病例進(jìn)行討論與分析,以提高臨床醫(yī)師對(duì)Jeavons綜合征的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者,女,13歲,以“發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐9年,加重4個(gè)月”為主訴入院,患者2012年(4歲)首次發(fā)作:午飯時(shí)突發(fā)呼之不應(yīng),四肢強(qiáng)直震攣,持續(xù)約1～2 min,遂至北京兒童醫(yī)院,行腦電圖檢查無異常。2015年(7歲)間斷雙眼向前凝視、愣神,偶伴眨眼,呼之不應(yīng),持續(xù)約5～10 s,自訴1～2次/d,其實(shí)幾十次/d。2021年3月(12歲7月)、2021年7月、2021年9月、2021年10月3日再次出現(xiàn)上述癥狀,呼之不應(yīng)伴雙眼上翻、頭后仰、流涎,有時(shí)伴先“啊”一聲,持續(xù)約3～5 min,均為清醒期發(fā)作。發(fā)作后常感乏力、嗜睡。近一年自訴白天偶發(fā)全身不自主抖動(dòng),約一次/周。遂就診于我院,現(xiàn)反應(yīng)正常,學(xué)習(xí)成績(jī)中等偏差,對(duì)日常活動(dòng)無明顯影響。入院查體發(fā)育良好,意識(shí)清楚,精神可,記憶力尚可,計(jì)算力欠佳,肌力、肌張力、肌容積均正常。輪替實(shí)驗(yàn)笨拙,四肢腱反射對(duì)稱引出,雙側(cè)病理征陰性,腦膜刺激征陰性。余神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊。既往史無特殊,否認(rèn)糖尿病等病史,否認(rèn)毒物接觸史。既往無外傷、手術(shù)史,預(yù)防接種史不詳且家族中無癲癇及相同疾病發(fā)作史。輔助檢查示血氨:32.00 μmol/L (9.00～30.00);肝腎功、電解質(zhì)、HCY:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 50 U/L (0～45);谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 85 U/L (9～64);磷 1.64 mmol/L (0.83～1.48);血常規(guī):中性粒細(xì)胞百分比 48.1% (50.0～70.0);淋巴細(xì)胞百分比45.0% (20.0～40.0);血小板計(jì)數(shù) 311×109/L (100～300)。甲功、甲狀旁腺素、凝血、糖化血紅蛋白未見明顯異常。長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè) (VEEG)結(jié)果見圖1;頭部MRI未見明顯異常結(jié)果見圖2。肝膽胰脾、雙腎血流彩超:未見明顯異常。G3P3,患者第二胎,母孕期基本正常。足月順產(chǎn),出生時(shí)無缺氧,Apgar評(píng)分不詳。生長(zhǎng)發(fā)育基本正常,1歲會(huì)流利講話、1歲會(huì)走路。智能發(fā)育基本正常。語言表達(dá)、語言理解尚可,運(yùn)動(dòng)能力基本正常。2011年曾從床上(約1.5 m)跌落,額頭正中有腫脹。當(dāng)時(shí)行頭部CT,未見異常。高熱驚厥史、手術(shù)史、腦炎史。對(duì)螃蟹過敏,表現(xiàn)為過敏性紫癜。姥姥患小兒麻痹。1姐1弟體健。患者既往于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診斷為癲癇,2021年開始用藥:卡馬西平片,每次半片,早晚各一次,癥狀控制不佳。現(xiàn)根據(jù)患者的癥狀、體征、結(jié)合頭部磁共振及長(zhǎng)時(shí)程視頻腦電圖,診斷為Jeavons綜合征。現(xiàn)給予吡侖帕奈2 mg/晚,2周后如效果不佳可加至4 mg/晚,直至增加至6 mg/晚。隨訪患者1個(gè)月,患者現(xiàn)吡侖帕奈2 mg/晚,至今臨床發(fā)作頻率較前明顯減少,每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較前縮短,隨訪5個(gè)月,發(fā)作一次。有病例報(bào)道過眼瞼肌震攣后的全面強(qiáng)直肌震攣發(fā)作[6],較少有正式報(bào)道描述全面強(qiáng)直震攣發(fā)作后,診斷Jeavons綜合征的相關(guān)論述,這可能是Jeavons綜合征早期不被發(fā)現(xiàn)所致漏診,以至患者被誤診或漏診為其他類型的癲癇或者抽動(dòng)癥,如能早期診治,則患者對(duì)藥物反應(yīng)較好,且認(rèn)知功能恢復(fù)較好。

圖1 VEEG:右側(cè)枕區(qū)放電。異常波發(fā)作間期:醒/睡期各導(dǎo)可見大量中至高幅波2～4 Hz尖慢、棘波、多棘慢波單個(gè)或短至長(zhǎng)程同步非同步陣發(fā),雙側(cè)眼瞼肌電圖可見與一場(chǎng)放電時(shí)眼瞼眨動(dòng)同步的肌電爆發(fā)

圖2 A:FLAIR;B:T2 MRI未見明顯異常

2 討 論

本病例中,患者既往發(fā)作全面-強(qiáng)直肌震攣,伴呼之不應(yīng)、雙眼上翻、頭后仰、流涎等表現(xiàn),后續(xù)再逐漸演變表現(xiàn)為眼瞼肌震攣伴失神發(fā)作,結(jié)合腦電表現(xiàn),考慮為Jeavons綜合征。Jeavons 綜合征的臨床特征主要為在明亮環(huán)境中,或主動(dòng)合眼時(shí)誘發(fā)眼瞼肌陣攣,表現(xiàn)為眼瞼肌肉陣攣、眼球的上竄(絕不會(huì)向左或右偏轉(zhuǎn)),以及頭部后沖運(yùn)動(dòng),發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)為全面性的3～6 Hz(多)棘慢波,其伴或不伴短暫的失神發(fā)作。常需要結(jié)合視頻腦電圖進(jìn)行仔細(xì)的觀察,可輔助覺察其失神發(fā)作[7]。由于該病罕見,且極易誤診而致未接受合理治療延誤病情。

根據(jù)流行病學(xué)資料顯示,我國(guó)Jeavons 綜合征患病率偏低僅為 0.22%～0.29%[8]。據(jù)國(guó)外報(bào)導(dǎo)它占遺傳性全身性癲癇的7.3%～12.9%,占特發(fā)性全面性癲癇患者的2.5%～2.7%[9]。發(fā)病年齡一般在2～14歲之間(平均6.5±2.5歲),女性占優(yōu)勢(shì),分別為1歲、12歲、14歲、15歲[10]。

眼瞼肌陣攣是診斷Jeavons綜合征的特征表現(xiàn),當(dāng)伴有意識(shí)障礙時(shí),為失神眼瞼肌陣攣。眼瞼肌陣攣狀態(tài)可以是自發(fā)的,也可以是光刺激的,它包括反復(fù)和不連續(xù)的眼瞼肌陣攣發(fā)作,并伴有輕度失神[11]。有關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的假說,Jeavons綜合征由枕葉皮質(zhì)引起的全身性癲癇。Yuan等[12]關(guān)于1例眼瞼肌陣攣患者在光刺激后出現(xiàn)枕部強(qiáng)直陣攣發(fā)作的報(bào)道證實(shí)了這一假設(shè)。閉眼和間歇性光刺激可以激活枕葉皮質(zhì),這種興奮性可能會(huì)擴(kuò)散到腦干,導(dǎo)致眼瞼肌陣攣。隨著光刺激強(qiáng)度的增加,興奮性可以通過經(jīng)皮質(zhì)和丘腦皮質(zhì)通路投射到中央額葉皮質(zhì),然后可能發(fā)生全身性發(fā)作和失神發(fā)作[13]。目前認(rèn)為,在Jeavons 綜合征癲癇發(fā)作的發(fā)生和傳播中,枕葉皮質(zhì)、額眼區(qū)和丘腦-皮質(zhì)及皮質(zhì)下環(huán)路扮演著重要的角色。

對(duì)于性別的差異,其腦電特征也有所不同,來自不同區(qū)域的局灶性放電可能與Jeavons綜合征的不同臨床表現(xiàn)也有關(guān)系。Viravan[14]曾在研究中發(fā)現(xiàn)該病患者有兩個(gè)腦電圖特征:男性額部以癲癇樣放電為主,臨床表現(xiàn)為眼瞼肌陣攣,眼球向上翻滾;女性組以枕葉癲癇放電為主,單純性眼瞼肌陣攣,但當(dāng)癲癇放電波及額葉時(shí),眼瞼肌陣攣伴有翻眼或缺失。然而,額葉和枕葉都可以通過經(jīng)皮質(zhì)或丘腦皮質(zhì)通路觸發(fā)全身性放電和全面性癲癇發(fā)作[14]。

本病例16 h腦電圖示:異常波發(fā)作間期:醒/睡期各導(dǎo)可見大量中至高幅波(50～150 μV)2～4 Hz尖慢、棘波、多棘慢波單個(gè)或短至長(zhǎng)程同步、非同步陣發(fā),左右兩側(cè)交替占優(yōu)勢(shì),有時(shí)雙側(cè)枕區(qū)及左后顳繼發(fā)全導(dǎo)。雙側(cè)眼瞼肌電圖可見與一場(chǎng)放電時(shí)眼瞼眨動(dòng)同步的肌電爆發(fā)。而典型的腦電圖特征[15]為閉眼及間斷閃光刺激可誘發(fā)廣泛性3 ～ 6 Hz(多)棘慢波陣發(fā)1～6 s,以前頭部或枕部為著,多在閉目后 0.5～2 s內(nèi)出現(xiàn),為廣泛性放電或發(fā)作,本病例符合Jeavons綜合征腦電特點(diǎn)。

來自同卵雙胞胎和家庭研究的證據(jù)表明Jeavons綜合征具有很強(qiáng)的遺傳易感性。Jeavons綜合征先證者的親屬具有異質(zhì)性癲癇表型,幾乎完全普遍存在。在 Jeavons綜合征中最常見的是CHD2 基因變異[16],在另一項(xiàng)研究中Borlot等[17]提出 KIAA2022 基因缺失也與該病有關(guān);Valentine等2018 年報(bào)道的1例Jeavons 綜合征為3歲女性患兒,其發(fā)現(xiàn)了 NAA10 基因變異,此變異顯著降低了 NATA 復(fù)合物蛋白的催化活性,影響了多個(gè)環(huán)節(jié),包括蛋白質(zhì)折疊、翻譯后修飾和蛋白相互作用等。由于本病例患者拒絕了相關(guān)基因檢測(cè),其基因類型具體不詳。

Jeavous綜合征的治療,目前臨床上依舊根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇AEDs治療,通常選丙戊酸鈉聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療[9,18,19]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,丙戊酸鈉或左乙拉西坦[20]對(duì)控制發(fā)作有效。而對(duì) Jeavons 綜合征女性患者而言,應(yīng)盡量避免服用丙戊酸,因?yàn)榕栽趹言衅陂g,每天服用超過 1000 mg丙戊酸會(huì)致胎兒畸形[13]。有關(guān)飲食療法如生酮飲食及迷走神經(jīng)刺激療法有一定療效,但具體不詳。改善生活方式及避免誘因如睡眠剝奪、藥敏依從性差、看電視或玩電子游戲等[17]對(duì) Jeavons 綜合征的治療也非常重要。總之,臨床診治需要重視一點(diǎn),由于復(fù)雜的癥狀學(xué)和抗癲癇藥物的影響所致,Jeavons綜合征的腦電圖變化可能被遮蔽,因此常導(dǎo)致漏診。

本病例中,該患者幼兒,急性起病,根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及視頻腦電圖記錄再結(jié)合光敏性不難診斷 Jeavons 綜合征。由于 Jeavous綜合征的臨床表現(xiàn)輕微并多不典型,易于被誤診為抽動(dòng)癥或普通癲癇,本病的誤診率及漏診率極高,視頻腦電圖有助于鑒別。國(guó)內(nèi)報(bào)道最常誤診為抽動(dòng)癥,國(guó)外報(bào)道常誤診為其他類型的癲癇,如青少年肌陣攣癲癇、光敏性癲癇、非典型失神癲癇、失神癲癇等[5,6,13,21]。本病例中,患兒首先表現(xiàn)四肢肌肉抽動(dòng)伴一過性意識(shí)喪失,后續(xù)演變?yōu)殡p側(cè)眼瞼局部的節(jié)律性肌震攣抽搐,曾被誤診為其它類型的癲癇,使用卡馬西平藥物控制,效果不佳,進(jìn)一步來我院診治。后于我院就診行VEEG監(jiān)測(cè)示同步陣發(fā)性棘慢、多棘慢復(fù)合波。結(jié)合病史及VEEG監(jiān)測(cè)考慮為Jeavons綜合征,丙戊酸鈉是最常用治療藥物,考慮到患者為青春期女性,沒有給予丙戊酸鈉治療。結(jié)合腦電圖及眼瞼肌陣攣發(fā)作,排除其他診斷,目前診斷明確。該病病程長(zhǎng),發(fā)作有時(shí)難以控制,會(huì)對(duì)患兒的認(rèn)知、行為造成影響,本例出現(xiàn)了輕微的智力落后。

綜上所述,Jeavons綜合征在初期臨床癥狀不顯著,早期診斷較困難,故臨床上容易誤診或漏診,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師當(dāng)遇到患者出現(xiàn)合眼或光敏等眼瞼震攣伴或不伴失神,癲癇發(fā)作等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)和Jeavons綜合征相鑒別,以早診斷及時(shí)處置,減少神經(jīng)智能等相關(guān)損害。