化學(xué)剝脫術(shù)中高濃度果酸類產(chǎn)品的臨床應(yīng)用及監(jiān)管路徑探究

田蒙 劉莉 劉善珍 王勇

[摘要]隨著互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)物、電商直播等新型美容消費(fèi)模式的興起，化學(xué)剝脫術(shù)及相關(guān)產(chǎn)品，尤其是高濃度果酸類產(chǎn)品，因其功效強(qiáng)、見效快成為了消費(fèi)者熱衷的美容消費(fèi)熱點(diǎn)。然而，由于對(duì)此類產(chǎn)品作用機(jī)制和臨床使用方法理解不深，消費(fèi)者使用不當(dāng)導(dǎo)致“爛臉”的案例在新聞報(bào)道中屢見不鮮，同時(shí)在醫(yī)患糾紛中對(duì)此類產(chǎn)品管理屬性的明確仍不清晰。本文系統(tǒng)梳理果酸類產(chǎn)品的臨床應(yīng)用、作用機(jī)制、使用風(fēng)險(xiǎn)以及國(guó)內(nèi)外監(jiān)管政策要求，并結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際探討高濃度果酸類產(chǎn)品的合理監(jiān)管路徑，為進(jìn)一步規(guī)范美容類產(chǎn)品的監(jiān)管提供有關(guān)思路。

[關(guān)鍵詞]果酸；化學(xué)剝脫術(shù)；監(jiān)管路徑；醫(yī)學(xué)美容；風(fēng)險(xiǎn)管理

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）07-0191-03

Clinical Application and Regulatory Pathway Discussion on

Alpha Hydroxy Acids in High Concentration for Chemical Peeling

TIAN Meng1，LIU Li1，LIU Shanzhen2，WANG Yong1

（1.General Surgery，Peking University Third Hospital Northern Institute，Beijing 100089，China; 2.Department of Ultrasound，Peking University Third Hospital Northern Institute，Beijing 100089，China）

Abstract： With the rise of new beauty consumption modes， such as online shopping and e-commerce livestreaming， chemical peeling and relevant products，especially for alpha hydroxy acids （AHA） in high concentration，is becoming a hot spot for consumers.This kind of beauty products directly produces a rapid and strong physiological activity. However， the lack of understanding for their mode of action and correct operation leads to many adverse effects. This paper aims to systematically analyzing proper regulatory pathways for AHA in high concentration， on the basis of its clinical application，mode of action，potential risk，regulatory requirements at home and abroad.

Key words： alpha hydroxy acids ; chemical peeling; regulatory pathway; aesthetic medicine; risk management

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展以及互聯(lián)網(wǎng)、電商直播等新型消費(fèi)模式的崛起，消費(fèi)者對(duì)美容功效型產(chǎn)品的需求愈加強(qiáng)烈，極大地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)美容行業(yè)、護(hù)膚產(chǎn)品從基礎(chǔ)護(hù)膚到全面換膚的升級(jí)。化學(xué)剝脫術(shù)（又稱“刷酸”）因其功效強(qiáng)、見效快成為目前流行的新型護(hù)膚概念，在臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，其主要用于痤瘡、黃褐斑、色素沉著、瘢痕、皮膚老化等治療。然而，部分患者自行操作導(dǎo)致“爛臉”的病例在醫(yī)院皮膚科門診屢見不鮮[1]。

化學(xué)剝脫術(shù)是通過化學(xué)剝脫劑作用于皮膚表層引起皮膚不同水平的可控?fù)p傷，從而誘導(dǎo)皮膚表層和真皮結(jié)構(gòu)重建，起到治療作用[2]。根據(jù)化學(xué)剝脫劑作用于皮膚的深度，可分為淺層、中層及深層化學(xué)剝脫術(shù)。作為常用化學(xué)剝脫劑的果酸類產(chǎn)品，尤其是高濃度產(chǎn)品，如何合理確定其監(jiān)管屬性（即按照藥品、醫(yī)療器械或化妝品管理），確保其安全有效、規(guī)范使用，成為當(dāng)前美容經(jīng)濟(jì)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題。因此，系統(tǒng)梳理果酸類產(chǎn)品的臨床應(yīng)用、作用機(jī)制、使用風(fēng)險(xiǎn)以及國(guó)內(nèi)外監(jiān)管現(xiàn)狀，并根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)行監(jiān)管要求探討其監(jiān)管路徑非常必要。

1? 果酸類產(chǎn)品及其作用機(jī)制

果酸是從多種天然水果、甘蔗、酸奶中提取的一系列α位有羥基的羧酸。具有水溶性好、相對(duì)分子量小、滲透力強(qiáng)的特點(diǎn)，按照分子量由小到大排列為：甘醇酸（又名乙醇酸）、乳酸、蘋果酸、酒石酸、枸櫞酸（又名檸檬酸）等[3]。其中甘醇酸，因分子量最小，滲透性最強(qiáng)，吸收效果最好，在臨床應(yīng)用中最廣泛。

1.1 果酸對(duì)表皮的作用：果酸通過活化絲氨酸蛋白酶和類固醇硫酸酯酶，使角質(zhì)細(xì)胞間橋粒連接降解，細(xì)胞黏連性下降，細(xì)胞脫落加快，減少角質(zhì)堆積，改變表皮細(xì)胞更新時(shí)間及速率，加快細(xì)胞的新陳代謝速度，促進(jìn)皮脂腺排泄，在皮膚表面形成皮脂膜，具有保濕及皮膚屏障作用[3]。此外，果酸還具有抗氧化作用，可使氧化色素顆粒還原，顏色變淺，通過以上作用，從而改善皮膚外觀。

1.2 果酸對(duì)真皮的作用：化學(xué)剝脫術(shù)通過啟動(dòng)皮膚損傷修復(fù)的重建機(jī)能，激活真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞的合成和分泌功能，使膠原蛋白、黏多糖合成增多，彈性纖維重新排列，真皮內(nèi)乳頭數(shù)量增加，使皮膚厚度增加，并變得緊密有彈性，從而達(dá)到除皺及減少皺紋產(chǎn)生的作用。同時(shí)，果酸可以激活內(nèi)聚葡萄糖胺與其他細(xì)胞間基質(zhì)的合成，刺激真皮層內(nèi)合成更多的透明質(zhì)酸，達(dá)到增強(qiáng)皮膚保水能力的效應(yīng)，使皮膚中的水分含量增多，起到嫩膚、滋潤(rùn)的結(jié)果[4]。

2? 果酸類產(chǎn)品的臨床應(yīng)用

化學(xué)剝脫術(shù)中果酸的常用濃度為20%、35%、50%和70%，對(duì)過度角化、淺表瘢痕及多種皮膚病有較好的作用。目前化學(xué)剝脫術(shù)常用于以下幾個(gè)方面：①痤瘡：利用果酸對(duì)皮膚的可控?fù)p傷修復(fù)及對(duì)痤瘡丙酸桿菌的抑制作用，可改善痤瘡后色素沉著，對(duì)輕、中度痤瘡有一定的輔助治療作用；②色素性病變：黃褐斑、色素沉著等；③瘢痕：常用于表淺性瘢痕、輕度增生性及萎縮性瘢痕的治療；④光老化：果酸具有改善面部細(xì)紋，提高皮膚緊致，細(xì)致毛孔的作用；⑤表皮增生性病變：毛周角化、脂溢性角化等[4]。初次治療時(shí)，面部以20%為起始濃度，軀干部以35%為起始濃度，后期復(fù)診按20%、35%、50%、70%依次增加果酸濃度。當(dāng)濃度在50%以下時(shí)，兩次治療的間隔時(shí)間一般為2～4周；濃度在50%及以上時(shí)，兩次治療間隔一般為4周，一個(gè)療程4～6次。如果治療間隔超過3個(gè)月，需要從20%濃度重新開始治療[2]。

果酸治療常見的不良反應(yīng)為紅斑、腫脹、灼熱、刺痛、皮膚光敏性增加、糜爛、滲出、瘢痕、感染、皮炎等。不良反應(yīng)主要與果酸的濃度高或治療停留時(shí)間長(zhǎng)、愈合過程護(hù)理不當(dāng)?shù)认嚓P(guān)[4]。在果酸剝脫過程中，果酸的濃度越低，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就越低。

3? 果酸類產(chǎn)品的國(guó)內(nèi)外監(jiān)管現(xiàn)狀

3.1 美國(guó)FDA監(jiān)管現(xiàn)狀：美國(guó)FDA于2005年1月發(fā)布的《行業(yè)指南：含有果酸成分的局部應(yīng)用化妝品的標(biāo)識(shí)》中[5]，根據(jù)化妝品審查（Cosmetic ingredient review，CIR）專家組的評(píng)定意見，果酸類產(chǎn)品可分為兩類：一是果酸濃度≤10%或pH≥3.5，可在化妝品中日常使用；二是果酸濃度在10%～30%或pH≥3.0，適用于美容院，在專業(yè)人士指導(dǎo)下使用[6]。

對(duì)于此類產(chǎn)品監(jiān)管屬性的確定，美國(guó)FDA在《產(chǎn)品介于化妝品或藥品時(shí)管理屬性判定的有關(guān)原則》中明確[7]，某個(gè)產(chǎn)品是屬于化妝品還是藥品取決于該產(chǎn)品的預(yù)期用途。同時(shí)，在美國(guó)FDA官方網(wǎng)站的常見問題解答中指出，如果酸類產(chǎn)品用于治療痤瘡、去除瘢痕和淡化色斑，或被用作為化學(xué)剝脫劑，此種情形符合美國(guó)《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法案》中關(guān)于藥品的定義，即“用于診斷、治愈、緩解、治療或預(yù)防疾病的物品”以及“用于影響人或動(dòng)物的身體結(jié)構(gòu)或任何功能的物品（食品除外）”，應(yīng)視同藥品管理。

3.2 我國(guó)監(jiān)管現(xiàn)狀：在我國(guó)《化妝品安全技術(shù)規(guī)范》（2015年版）中[8]，α-羥基酸及其鹽類和酯類屬于化妝品限用組分，作為化妝品使用時(shí)的最大允許濃度為總量6%（以酸計(jì)），pH≥3.5（淋洗類發(fā)用產(chǎn)品除外）。標(biāo)簽上必須標(biāo)印的使用條件和注意事項(xiàng)為如用于非防曬類護(hù)膚化妝品，且含≥3%的α-羥基酸或標(biāo)簽上宣稱α-羥基酸時(shí)，應(yīng)注明“與防曬化妝品同時(shí)使用”。在2019年《化學(xué)剝脫術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》中，化學(xué)剝脫術(shù)只能在具有醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院或診所進(jìn)行，化學(xué)剝脫術(shù)中使用的藥品應(yīng)有批準(zhǔn)文號(hào)，專柜保存、專人管理。進(jìn)行化學(xué)剝脫術(shù)治療的醫(yī)護(hù)人員須具有皮膚科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士資格，護(hù)士需在醫(yī)師指導(dǎo)下操作。

在國(guó)家藥監(jiān)局于2021年8月發(fā)布的《科學(xué)認(rèn)識(shí)“刷酸”美容》中強(qiáng)調(diào)，“刷酸治療”需在具有醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院或診所，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行操作，其所使用的“酸”并不是化妝品。經(jīng)查詢，水楊酸在《中華人民共和國(guó)藥典（2020版）》中被列入第二部，類別為消毒防腐藥，且在國(guó)家藥監(jiān)局藥品注冊(cè)產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫(kù)中可查到具有藥品批準(zhǔn)文號(hào)的產(chǎn)品。適應(yīng)證一欄顯示，有抗真菌、止癢、溶解角質(zhì)等作用，常與苯甲酸等配成外用制劑，治療多種慢性皮膚病。然而，對(duì)于化學(xué)剝脫術(shù)中使用的高濃度果酸類產(chǎn)品（20%、35%、50%、70%），應(yīng)按照何種監(jiān)管屬性進(jìn)行管理，目前尚無明確政策要求。

4? 高濃度果酸類產(chǎn)品的監(jiān)管路徑思考

根據(jù)我國(guó)《化妝品安全技術(shù)規(guī)范》（2015年版）[8]，以及國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布的《科學(xué)認(rèn)識(shí)“刷酸”美容》中強(qiáng)調(diào)“刷酸”所使用的“酸”并不是化妝品。同時(shí)，2022年5月發(fā)布的《2020-2021年醫(yī)療器械分類界定結(jié)果匯總》中建議皮膚剝脫液及中和液不作為醫(yī)療器械管理。因此，依據(jù)我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)文件，科學(xué)合理確定化學(xué)剝脫術(shù)中使用的高濃度果酸類產(chǎn)品（20%、35%、50%、70%）的產(chǎn)品管理屬性是實(shí)現(xiàn)此類產(chǎn)品有效監(jiān)管、服務(wù)臨床需求的重要工作。

從產(chǎn)品的預(yù)期用途、工作機(jī)制來看，果酸類產(chǎn)品應(yīng)用于化學(xué)剝脫術(shù)時(shí)，以治療痤瘡、色素性病變等病癥為預(yù)期用途，通過活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶，降解角質(zhì)形成細(xì)胞間的橋粒連接，激活真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞的合成和分泌功能，使膠原蛋白、黏多糖合成增多，同時(shí)具有抗氧化等化學(xué)作用。肖燕等[9]通過實(shí)驗(yàn)觀察得出以下結(jié)論，50%檸檬酸顯著增加表皮層厚度，使皮膚保持較好狀態(tài)；90%乳酸在表皮細(xì)胞排列上效果顯著，可有效防止皮膚中的水分流失和蒸發(fā)，保持皮膚的光滑和彈性；70%乙醇酸可以有效持久地增加膠原組織含量，促進(jìn)纖維重新整齊排列、黑素細(xì)胞數(shù)量減少等作用。

《2020-2021年醫(yī)療器械分類界定結(jié)果匯總》中建議不作為醫(yī)療器械管理的皮膚剝脫液及中和液的產(chǎn)品信息描述如下：由剝脫液和中和液組成。剝脫液由乙醇酸（α-羥基酸）、甘油和水組成，根據(jù)其乙醇酸含量不同，分為20%、35%、50%和70%四個(gè)濃度；中和液由碳酸氫鈉、甘油和水組成。聲稱可溶解并促進(jìn)皮膚表層角質(zhì)快速剝離，分離堆積在皮脂腺開口處的角質(zhì)及毛囊深層的分泌物。用于以下幾個(gè)方面：①淺中層深度老化皮膚，緩解并減少皮膚細(xì)紋、提高皮膚緊致度、改善毛孔粗大和皮膚光滑度等癥狀；②表皮及混合型皮膚色素沉著，改善并減少色斑面積、淡化色斑、恢復(fù)皮膚色澤、光滑度等；③緩解在面部、胸部及背部等形成的粉刺、丘疹、膿皰及結(jié)節(jié)等，改善皮損整體情況、皮膚油脂分泌程度、皮膚光滑度及色素沉著等。分析該產(chǎn)品管理屬性的判定過程，應(yīng)該通過《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》中對(duì)醫(yī)療器械的定義，即直接或間接用于人體的儀器、設(shè)備、器具、體外診斷試劑及校準(zhǔn)物、材料以及其他類似或者相關(guān)的物品，包括所需要的計(jì)算機(jī)軟件；其效用主要通過物理等方式獲得，不是通過藥理學(xué)、免疫學(xué)或者代謝的方式獲得，或者雖然有這些方式參與但是只起輔助作用。

基于上述內(nèi)容，高濃度果酸類產(chǎn)品可視為基本符合《中華人民共和國(guó)藥品管理法》中對(duì)藥品的定義，即用于預(yù)防、治療、診斷的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)。此外，參考美國(guó)對(duì)于此類產(chǎn)品監(jiān)管模式的確定，高濃度果酸類產(chǎn)品應(yīng)用于化學(xué)剝脫術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮按照藥品管理，應(yīng)符合國(guó)內(nèi)關(guān)于藥品的有關(guān)管理要求，以確保產(chǎn)品的安全有效和規(guī)范使用。

5? 高濃度果酸類產(chǎn)品應(yīng)用的有關(guān)建議

5.1 對(duì)于監(jiān)管方，應(yīng)適時(shí)明確產(chǎn)品的監(jiān)管路徑。產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的監(jiān)管路徑意味著監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)研判，決定了對(duì)其上市前后所采用的管理措施，以及違反相應(yīng)管理措施應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任[10]。如文中所述，低濃度的果酸類產(chǎn)品可作為化妝品管理。然而，果酸類產(chǎn)品的使用風(fēng)險(xiǎn)隨著其濃度的升高而升高，對(duì)于高濃度果酸類產(chǎn)品雖在臨床廣泛使用，但是對(duì)產(chǎn)品的管理路徑仍未明確。明確產(chǎn)品的監(jiān)管路徑既有利于監(jiān)管機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管、落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，又能夠使執(zhí)業(yè)者、使用者等相關(guān)方了解產(chǎn)品適用的管理體系，從而確保產(chǎn)品的安全有效和規(guī)范使用。

5.2 對(duì)于執(zhí)業(yè)者，應(yīng)及時(shí)規(guī)范產(chǎn)品的適用范圍。2021年6月，國(guó)家衛(wèi)健委等八部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)打擊非法醫(yī)療美容服務(wù)專項(xiàng)整治工作方案的通知》，以進(jìn)一步提高美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全管理，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、流通和使用監(jiān)管。因此，執(zhí)業(yè)者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)品的組成特性及其可能帶來的使用風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)相應(yīng)的監(jiān)管體系進(jìn)一步規(guī)范其適用范圍，以確保符合監(jiān)管要求。

5.3 對(duì)于就醫(yī)者，應(yīng)充分了解產(chǎn)品的使用風(fēng)險(xiǎn)。目前，“刷酸”、“涂酸”等不同的美容概念層出不窮，就醫(yī)者在選擇時(shí)不應(yīng)只關(guān)注宣傳效果，而忽視產(chǎn)品可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)自身情況，合理選擇相應(yīng)的產(chǎn)品或醫(yī)療服務(wù)才能有效保障健康，并享受醫(yī)學(xué)美容行業(yè)發(fā)展所帶來的益處。

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[收稿日期]2022-07-28

本文引用格式：田蒙，劉莉，劉善珍，等.化學(xué)剝脫術(shù)中高濃度果酸類產(chǎn)品的臨床應(yīng)用及監(jiān)管路徑探究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：191-193.