中醫對急性非靜脈曲張性上消化道出血的病機探討

田新誠 邵旭鵬 劉委宏 傅一鑫 劉子璇 謝娜 范開亮 孔立

摘要：急性非靜脈曲張性上消化道出血（AnruGIB）指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，臨床主要表現為嘔血、黑便，大量出血時可見血便。祖國醫學經過近千年的發展，認為“火”、“氣”、“瘀”是ANVUGIB的主要致病因素。火熱之邪灼傷脈絡、動血耗血；氣機失調則行血、統血、攝血的功能失常；瘀血阻絡則血液不循常道，因此“火熱熏灼，迫血妄行”、“氣機失調，血溢脈外”、“血脈瘀阻，血不循經”是其基本病機。通過論述ANVUGIB的病因病機，探究“清火”、“調氣”、“散瘀”等中醫治療ANVUGIB的方向。

關鍵詞：ANVUGIB；血癥；火；氣；瘀

中圖分類號：R573.2

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2023）07-0001-03

上消化道出血是臨床中常見的急危癥，每10萬人約有40-150人發病［1］，中國上消化道出血的全因死亡率約為10.9%［2-3］。據文獻報道近10年來急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）仍在上消化道出血中占比極高，約為66.7%［4］。 雖然抑酸護胃、內鏡治療、動脈栓塞等技術發展迅速，但上消化道出血的病死率未見明顯下降［5］。現代臨床研究已證實，通過清火、化瘀、補益、調氣治療ANVUGIB療效可靠［6-7］。本文通過探討ANVUGIB的中醫發病機制，探索中醫治療ANVUGIB的特色療法，希望能夠給臨床診療提供理論依據，進而改善預后，減輕臨床負擔。

1 非靜脈曲張性上消化道出血發病機制

1.1 火熱熏灼，迫血妄行 “火”是導致ANVUGIB的重要病理因素，火為陽邪，具有燔灼、炎上、生風動血的特性。火熱之邪侵襲胃腸，既可損傷血絡，又可引動血液妄行，繼而出現胃腸出血的癥狀。《黃帝內經》中已經認識到內傷化火、外感熱邪侵犯胃腸皆可出血，記載有足太陽經、足陽胃經的經氣化火而吐血；怒而化火上沖，則嘔血；還提到了因歲火太過，炎署流行，外來火熱之邪侵襲胃腸，則嘔血便血。《傷寒雜病論》有了誤用熱藥等失治誤治、大量飲酒等飲食不節導致胃腸道出血的記載。如：“凡服桂枝場吐者，其后必吐膿血。”“酒客咳，必致吐血，因極飲過度所致。”并根據熱邪致病的機制，給出主治三焦氣分火熱血證的瀉心湯［7］。《景岳全書》進一步擴展了消化道出血的病因：“凡胃火盛而大吐，是胃本家之病；因怒氣逆，甚而嘔血亦必出于胃院，為肝氣逆，木邪乘胃；欲火上炎，甚至嘔血，亦出于胃院，火是病源，是陰邪乘胃；五志之火，皆能及胃，因此血出于咽，不僅胃家病而己。”指出吐血的部位在胃脘，病因不僅在于胃家，肝火犯胃、五志之火皆可導致吐血。又因為ANVUGIB屬于血證的范疇，而動血之初皆由火，因此火熱之邪是其主要病因。

現代中醫將火熱之邪又分為實火和虛火。外感六淫化熱、臟腑熱盛、七情生熱多為實火；肝腎陰虛、久病傷陰多為虛火［8-9］。熱迫血行而出血，陰血亡失生虛熱，精血同源，血本陰精，持續失血出現陰液虧虛，陰虛生熱，虛火亢盛，進一步加重出血，正如《血證論》：“凡病血者……無不由于水虧，水虧則火盛。”因此戴錫孟教授提出陰虛火旺也是出血的原因［8］。現代醫學中ANVUGIB因幽門螺旋桿菌感染、胃酸分泌過多而表現的胃脘灼熱，反酸口苦等是實熱，而饑不欲食則是虛熱，陳志雄的研究中消化道出血的患者白細胞計數升高、唾液淀粉酶活性升高、交感功能興奮等揭示了“火熱”病機的實質［9］，這為中西醫結合診療提供了契機，使清熱涼血的治法有了現代醫學的理論依據。臨床治療中通過辨證論治，認為實火當應用清胃散類清熱瀉火，虛火當用玉女煎類滋陰降火，是火熱理論的進一步完善［10］。

2 氣機失調，血溢脈外

氣血相因，血為氣之母，氣為血之帥，氣具有推動血液運行、固攝血液行于脈內的作用，氣機失調導致血液運行失常，因而出現出血癥狀，若發病部位在胃腸，可表現為ANVUGIB。在《血證論》中，唐容川提出“血之所以不安，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”、“氣實者則上干，氣虛者則下陷”［11］，同時提出寧血、補虛兩大治法來調節氣機。目前認為，ANVUGIB的氣虛癥狀主要與脾臟相關，氣機逆亂則主要表現在肝脾兩臟。

2.1 氣虛不能攝血 《景岳全書.雜證謨.便血證治》：“大便下血，多由脾胃之火，然未必盡由火也，故于火證之外，則有脾胃陽虛而不能統血者，有氣陷血亦陷者，有病久滑泄而血因以動者，有風邪結于陰分而為便血者，大都有火者多因血熱，無火者多由虛滑。”已經認識到吐血、便血的病因除火熱之外還有脾陽氣虧虛，認為陽虛不能統血、氣虛則血出下陷。氣為血之帥，氣傷則血液失于統攝，運行失常流于脈外，故張景岳有“損者多由于氣，氣傷則血無以存”、“中氣虧損，不能收攝所致”的論斷，認為氣傷是血癥的重要病機，并據此提出了治氣大法。因此對于ANVUGIB的中醫辨證除了辨別是否因火熱之邪致病還應關注是否存在因正氣的損耗而導致統攝失職、血液運行失常。

氣機失調而失血，氣隨血脫氣更虛。楊凱［12］認為氣血相依，血液的丟失會進一步耗氣，因“血為氣之母”、“血為氣之守”，血脫則氣無所依，浮越而出。在《黃帝內經》中就有脾虛導致出血的論述，《滇南本草》最早明確提出“脾主統血”［13］，當脾氣虛弱，固攝無力，可表現為胃腸的出血。潰瘍是導致ANVUGIB的重要原因，鄧鐵濤先生［14］認為胃、十二指腸潰瘍是因脾胃元氣受損而不能自復而后發病，治療此病都需健脾益氣或兼養胃陰。因此補氣攝血是治療因脾胃氣虛導致的ANVUGIB的重要之法，正如《醫方集解》：“氣壯則能攝血，血自歸經，而諸證悉除矣。”

2.2 氣機逆亂而出血 肝具有疏泄條達氣機和主藏血以調節血液運行及循環血量的雙重作用［15］，古代中醫有“夫肝攝血者也”、“其職主藏血而攝血”的論述［16］。當肝臟受損，氣機失于調達，肝臟不能藏血，則氣郁血壅于血絡，甚則血越出常道而出血，在胃腸則表現為嘔血、吐血。現代醫學認為肝衰竭是消化道出血的高危因素。這是因為肝衰竭會導致凝血功能紊亂，增加出血傾向；有害物質的代謝失常，會改變血管的通透性，使血管脆性增強。［17］

脾胃升降氣機失常是ANVUGIB的發生的重要病機。脾氣主升，將水谷精微上輸心肺，化赤為血，脾氣正常可使血液收攝于脈內運行；胃氣主降，胃氣肅降正常則食物糟粕可下行腸道進而變化為糞便而出。脾氣失調則胃腸運動失調，血液輸布失常、失于統攝而表現為消化道出血；胃氣失于肅降則糟粕停積，胃脘痞悶甚而胃氣上逆嘔惡，致使胃內壓力劇增而出現ANVUGIB，這與現代醫學Mallory-Weiss綜合征導致ANVUGIB的機制相似［18］。

脾升胃降是維持一身氣機升降運行的樞紐，脾升胃降失調則“肝木不能藉脾氣上升而郁于下，膽木不能藉胃氣下降而逆于上”。肝膽氣機失調，肝不能藏血，膽不能疏泄，或肝膽郁而化火，灼傷胃絡，皆可導致上消化道出血。現代理論研究認為中醫的“氣機”與人體的神經-體液系統有關，當人體出現應激時，神經-體液系統激活，導致消化道黏膜的缺血缺氧，啟動黏膜細胞的凋亡系統，進而黏膜壞死出血［19-20］。同時有研究證明調和肝胃氣機的柴胡舒肝散可以明顯降低大鼠潰瘍指數，對預防ANVUGIB有明顯作用［21］。

2.3 血脈瘀阻，血不循經 中醫認為瘀血是導致ANVUGIB的重要原因，也是其加重因素。《血證論》［22］明確指出瘀血會導致出血，并提出嘔血、吐血等疾病皆可以祛瘀之法治療。血液益出脈外或阻塞脈道形成“瘀血”，新生的瘀血加重脈道阻塞，阻礙血液的運行，血液不能循其常道，便會出于脈外，加重原有的出血癥狀，正如唐容川說：“經隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣。”離經之血產生新的“瘀血”，會進一步阻遏新血的生成和血液的運行，因此病情反復，出血長久難愈。唐容川應用大黃推陳出新、祛瘀止血，療效肯定。王清任進一步發展了瘀血理論，善于應用血府逐瘀湯等方藥祛瘀止血。在治療上《先醒齋醫學廣筆記》提出了治血三法：行血、補肝、降氣；《血證論》則提出止血、消瘀、寧血、補血的治血四法。可知行血、消瘀是治療出血的重要法則。

現代樊永平教授［23］也認為瘀血是出血的重要原因，活血化瘀治療出血性疾病療效可靠。

ANVUGIB的血瘀證主要表現為面色、口唇色青或暗黑；舌質紫暗或有瘀斑瘀點；離經之血（出血后引起的胃腸內瘀血、積血，及胃腸組織的瘀血水腫）；腹部刺痛；消化道血管血栓形成、梗塞或栓塞、或臟器缺血的客觀證據，脈澀或結代或無脈等［24］。這與現代醫學中消化道瘀血，或消化道血管栓塞的癥狀相似，因瘀血或栓塞導致的胃腸黏膜出現缺血缺氧發生應激性胃黏膜病變，繼而出現出血壞死。有研究證實通過調控LPS/Toll4信號通路的適度表達促進糖皮質激素的分泌，提升消化道黏膜應激能力來減少ANVUGIB的發生。現代醫學的DIC也證實了可以通過調控過度的凝血減少凝血因子的消耗改善凝血功能，減輕出血癥狀。因此祛瘀止血的理論在傳統醫學與現代醫學中同樣適用。在臨床工作中，孔立教授使用大黃、三七治療ANVUGIB，活血止血取得了滿意的療效。

3 典型病案

患者，女，37歲，因“腹痛，便血1日”，于2020年6月23日入院，既往反復皮膚紫癜4年余，否認其他慢性病史。入院癥見：患者惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色，腹痛排黑便，四肢散在出血點，舌紅，苔少，脈虛數。入院后胃鏡檢查示：十二指腸球部、球降移行部糜爛出血。血常規+CRP示：白細胞6.14×109 /L，血紅蛋白128 g/L，血小板計數：207×109 /L，超敏C反應蛋白：5mg/1。大便常規+潛血：單克隆膠體金隱血試驗 陽性。中醫診斷：1.便血—脾氣虛證 2.紫癜風病 西醫診斷：（1）上消化道出血。（2）過敏性紫癜。（3）十二指腸潰瘍。給予注射用艾司奧美拉唑鈉抑酸護胃、醋酸奧曲肽止血，靜脈營養支持，甲潑尼龍片抗炎治療過敏性紫癜。

經治療至6月30日，患者仍有黑便。孔立教授查房，患者自覺乏力，四肢皮膚散在淡紅色出血點，舌紅，苔少，脈虛數，診為便血—氣虛血熱夾瘀，囑以人參12 g，白芍15 g煎湯，送服大黃粉6 g，白芨粉9 g，三七粉6 g，日2次。7月1日黑便量減少，7月2日單克隆膠體金隱血試驗 陽性，7月4日大便為黃色、單克隆膠體金隱血試驗 弱陽性，7月7日，復查單克隆膠體金隱血試驗 陰性，患者出院。

按：患者因“腹痛，便血1日”入院，診斷為消化道出血，給予西醫對癥治療后，效果欠佳。因患者黑便，自覺乏力，脾主四肢，出血、乏力多因脾虛不能固攝，故考慮患者存在脾氣虛；又因患者四肢皮膚散在紅出血點，舌紅苔少，考慮是虛火引動而致出血；加之患者反復皮膚紫癜4年余，久病存瘀，體內必有瘀血，故診斷患者為氣虛血熱夾瘀證，治療當以補氣清熱散淤為原則。方中人參補益脾氣，以健統血、攝血之功，加之氣旺能夠促進行血，以其消減瘀血之弊，白芍斂陰止血，祛除虛熱，二藥煎湯，補氣養陰止血之功并舉。人參補益升提、大黃清熱下降，二者升降相因，調復胃腸氣機。白芨、大黃、三七打粉送服，既可直接作用于創面止血，也可經吸收后發揮藥中醫理作用。白芨粉收斂止血，局部應用止血效果明顯，現代藥理也證明白芨多糖可以通過NF-kB通路影響炎癥反應，促進胃黏膜的修復［25］；大黃粉乃五經血分之藥，可涼血散淤，現代藥理研究證明大黃中的沒食子酸和d-兒茶素能促進凝血［26］、止血；三七散淤止血，現代藥理學認為三七素是止血的主要成分，三藥并用清熱化瘀止血之功顯著。

4 小結

綜上，“火”、“氣”、“瘀”是ANVUGIB的主要致病因素，其中“火熱熏灼，迫血妄行”、“氣機失調，血溢脈外”、“血脈瘀阻，血不循經”是其基本病機。因此在治療ANVUGIB時需清熱、調氣、散淤、止血并行，分析認為熱清而絡損自復、血涼歸經，氣調則血行常道、收攝脈中，瘀散則脈絡通暢、加速轉歸。期待在ANVUGIB臨床治療中辨病與辨證相結合，充分發揮辨證論治的作用，構建更加行之有效的防治模式。

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（收稿日期：2022-09-27）