垂體瘤漏診病例分析1例

孫雅君，于文洲

垂體瘤是臨床上常見的顱內腫瘤，早期很少有臨床表現且常規顱腦磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）影像改變不明顯，發展至癥狀明顯時又不典型，常易造成誤漏診。現報道1 例非典型視野改變而漏診垂體瘤并于眼科確診的病例。

1 臨床資料

林某，男，55 歲。2021 年6 月8 日主因“雙眼同側偏盲、視物模糊15 d”由山東中醫藥大學附屬醫院腦病科轉入眼科。患者2021 年5 月28 日因發作性肢體無力、偏盲1 個月余，頭暈1 d 就診于山東中醫藥大學腦病科，顱腦核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：急性枕葉腦梗死（TOAST 分型：大動脈粥樣硬化型），多發性腦梗死。診斷為：（1）急性枕葉腦梗死（TOAST 分型：大動脈粥樣硬化型），（2）多發性腦梗死。予樂坦、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、丁苯酞氯化鈉注射液靜脈點滴；阿司匹林腸溶片（每日1 次，每次0.1 g）、阿托伐他汀鈣片（每日1 次，每次20 mg）、硫酸氫氯吡格雷片（每日1 次，每次75 mg）、雙氯芬酸鈉緩釋腸溶膠囊（每日1 次，每次0.1g）、來氟米特片（每日1 次，每次10 mg）口服，結合針灸及口服血府逐瘀湯治療，患者發作性頭暈較前緩解，無發作。2021 年6月2 日曾行視野檢查提示：雙眼右側視野偏盲，右眼顳上象限視野缺損，鼻側周邊、顳下周邊視敏度降低；左眼上部2個象限視野缺損，下部周邊視敏度降低。右眼視野指數(visual field index，VFI) 75%，左眼VFI 67%（圖1A、1B）。垂體動態增強MRI（2021年6 月10 日）示：垂體左側可見稍低強化（圖2）。實驗室檢查結果示：泌乳素 660.6 μIU/mL；促黃體素 10.56 mIU/mL；孕酮 0.61 ng/mL。患者頭暈減輕，但雙眼視物模糊且同側偏盲，遂轉入眼科住院治療。刻下癥：患者雙眼視物模糊，同側偏盲，發作性頭暈較前減輕，近日無發作，自覺記憶力有改善，納眠可，二便調。眼科檢查：視力，右眼 1.0，左眼0.6；眼壓，右眼 10.0 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 11.5 mm Hg。雙眼眼前節無異常，晶狀體混濁，玻璃體混濁。雙眼視盤邊界清晰，色可，視網膜血管走形迂曲，動靜脈比約為1∶3，黃斑中心凹反光，窺不清。西醫診斷：垂體腺瘤。中醫診斷：內科癌病（氣滯血瘀證）。西醫治療予口服溴隱亭1.25 mg，每日2 次。中醫治療以丹梔逍遙散加減：醋雞內金15 g、葛根30 g、全蝎6 g、僵蠶10 g、細辛3 g、天花粉15 g、麥冬15 g、柴胡12 g、當歸10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白術10 g、炙甘草10 g、薄荷6 g、牡丹皮10 g、梔子10 g、丹參30 g。

圖1 患者李某治療前后雙眼視野圖

圖2 患者李某垂體動態增強MRI檢查

入院第7 天（2021 年6 月15 日）：患者自述偏盲明顯減輕，復查垂體激素，泌乳素 17.33 μIU/mL；促黃體素 8.3 mIU/mL；孕酮 0.76 ng/mL；雌二醇48.83 pg/mL。復查視野，雙眼視野缺損，較治療前視野缺損好轉，右眼VFI 78%，左眼VFI 78%（圖1C、1D）。調整溴隱亭劑量為0.625 mg，繼服中藥7劑，服法同前，患者自身原因予出院帶藥治療。

2021 年7 月15 日電話隨訪，患者自述缺損情況基本消失。

2 討論

垂體瘤（pituitary adenomas）是指發生于垂體病變的顱內腫瘤，通常又稱垂體腺瘤，生長比較緩慢[1-2]。流行病學研究[3-4]顯示，垂體瘤發病率現在已高達16.7%。其中，泌乳素（prolactin，PRL）瘤發生率最高，高達32%～66%。臨床上垂體瘤不易于其他疾病區分，多有漏診發生，易引發嚴重的并發癥，危害患者生命。

垂體瘤早期主要以視功能損害視力減退和視野缺損為主要癥狀，部分患者無明顯的視力下降，眼底正常，視野輕度損害，容易誤診或漏診為其他眼病。視交叉與垂體以及視交叉與腫瘤的相對位置的變化導致垂體瘤視野的多樣性。根據視交叉與垂體的相對位置關系，視交叉位置正常時，視野可表現為雙顳側偏盲、雙顳上1/4～1/2盲、雙顳下1/4～1/2 盲、單眼顳側偏盲、視野正常等[5]；當視交叉為前置位或后置位時，視野可表現為中心暗點、單眼鼻側缺損或者視野正常[5]。對于腫瘤與視交叉的位置關系，視野改變方式多樣，有時腫瘤未累及視交叉仍會有視野缺損。這與腫瘤特有的“竊血機制”有關，微腺瘤局部高灌注狀態竊取了共同血管供應的視交叉的正常血供，使視交叉的微循環薄弱環節發生供血障礙，出現視野損害。因此，對于原因不明的視力下降和解釋不清的視神經萎縮的患者，應將視野作為常規檢查，綜合分析，必要時可做計算機斷層掃描、MRI 檢查，避免漏診、誤診[6]。該患者初診時右側同向視野偏盲，并不是垂體瘤典型視野改變，結合增強MRI 提示垂體左側偏膨隆及溴隱亭治療后視野改變明顯，分析視野改變應為垂體瘤先壓迫左側視束導致。

MRI 是診斷垂體瘤最常用的影像學檢查方法，該患者以“發作性肢體無力、偏盲1 個月，頭暈1 d”首診于腦病科，行MRI 檢查卻遺漏垂體瘤診斷，現分析以下3 方面原因：第一，患者于腦病科，查MRI檢查提示，急性枕葉腦梗死，多發性腦梗死。患者當時以急性腦梗死表現為主，腦病醫生主要集中在急性腦梗死的診斷治療，忽略偏盲癥狀或簡單的歸結于眼科疾病，沒有針對偏盲癥狀進行更深入的檢查，導致漏診發生。第二，垂體瘤疾病的特征性表現除視野缺損還有垂體激素分泌紊亂[7]，垂體激素檢查對于垂體瘤的早期診斷起一定輔助作用。但垂體瘤生長緩慢早期內分泌體征未必典型，若早期忽視內分泌激素檢查，易導致漏診。第三，垂體微腺瘤于常規增強MRI 顯示為低信號時容易診斷，但是部分微腺瘤在MRI 平掃或常規增強時信號、強化程度與正常垂體一致容易導致漏診[8]。另外，由于部分垂體微腺瘤體積較小，形態學改變不顯著，且部分容積效應使病變部位的信號與正常垂體組織對比降低，不利于病變的顯示[9]。該患者瘤體體積小，MRI 常規平掃的局限性使其無法顯示，導致漏診。

垂體微腺瘤常規MRI 檢出率較低，在不能確定是否存在病變或病變性質時，可進行增強掃描。既往研究文獻[10-11表明，垂體動態增強掃描可以將微腺瘤的診斷敏感度提升5%～10%]。因垂體與垂體微腺瘤血液供應來源于同一供血系統，垂體正常組織血供較豐富且無血腦屏障，微腺瘤血管通透性與正常垂體血管有異，腫瘤血流速度也相對緩慢。所以，動態增強后腫瘤組織與正常組織信號差異是診斷垂體腺瘤的重要依據[12]。即在MRI增強早期腫瘤信號常低于正常垂體信號, 到增強后期, 微腺瘤血流增多信號增強，與正常垂體的信號差別減小[13-14]。該患者行垂體動態增強MRI 掃描，提示垂體左側稍低強化，且實驗室檢查提示泌乳素升高并有排除其他眼病的視野改變，可以診斷為垂體瘤。

患者平素工作繁忙，急躁易怒，肝氣郁結，氣機不暢，血脈淤阻，目竅郁閉神光不得發越，辨證為氣滯血瘀證，予丹梔逍遙散加減常規服，牡丹皮、梔子清肝瀉火，柴胡疏肝解郁使肝氣條達，當歸、白芍養血柔肝，白術、茯苓健脾祛濕，薄荷疏散郁結，透達肝經，雞內金健脾消食，葛根、細辛、天花粉清熱明目，麥冬滋補陰精，丹參活血化瘀，僵蠶、全蝎祛瘀通絡，共奏疏肝解郁，理氣活血之功。

垂體瘤早期癥狀可不明顯，甚至無癥狀，常規MRI 檢查早期檢出率低容易遺漏，致垂體瘤的漏診誤診率較高。結合該患者病例提示：第一，當患者自述明顯的視野缺損的癥狀時，即使不符合垂體瘤特征性視野改變，除必要行視野檢查外，還需行MRI檢查，明確視野缺損情況排除顱腦病變；第二，對于明顯有規律的視野缺損改變，即使常規MRI 檢查未提示垂體改變，也需行動態增強MRI 檢查及垂體激素實驗室檢查，進一步明確是否有垂體疾病；第三，腦病科與眼科醫生，對于垂體疾病尤其是垂體瘤及鞍區腫瘤疾病應有一個清晰的認識，同時對于常規MRI 檢查與動態增強MRI 檢查的區別及優勢也應有明確的認識，避免在行醫過程中對垂體瘤疾病的漏診、誤診，保證患者及時得到醫治。