韋氏三聯(lián)九針治療糖尿病性眼肌麻痹的療效及對(duì)血液流變學(xué)的影響

馮坤，王文，彭一，韓克陽(yáng)

糖尿病主要是由于機(jī)體胰島素絕對(duì)不足或相對(duì)不足而導(dǎo)致的臟器代謝異常的一種高血糖代謝疾病，最終會(huì)使患者發(fā)生器質(zhì)性病變或功能病變，主要損害部位包括心血管、眼、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等[1]。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，其中包括糖尿病性眼肌麻痹，該并發(fā)癥屬于顱神經(jīng)病變范疇。糖尿病性眼肌麻痹主要累及動(dòng)眼神經(jīng)與外展神經(jīng)，患者常會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛、斜視、眼瞼下垂、復(fù)視、瞳孔改變等臨床癥狀，其不僅會(huì)影響視力，還會(huì)降低生活質(zhì)量，甚至給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[2-3]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)在治療慢性疾病中得到了廣泛的認(rèn)可，中醫(yī)針刺療法更是在臨床中得到了推崇[4]。針刺主要是通過(guò)興奮受損神經(jīng)，提高麻痹眼肌的肌張力，進(jìn)而改善眼部血液循環(huán)，促進(jìn)眼球營(yíng)養(yǎng)代謝能力，以恢復(fù)眼部功能，進(jìn)而達(dá)到臨床療效[5]。韋氏三聯(lián)九針是由韋企平教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與前人經(jīng)驗(yàn)提煉出的眼周3 穴、眼周透穴聯(lián)合全身辨證3 穴的針灸處方，其治療視神經(jīng)萎縮療效較好[6]。本研究通過(guò)探討韋氏三聯(lián)九針在糖尿病性眼肌麻痹中的影響，旨在為臨床治療提供參考方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2021年1月—2022年3月山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院收治的糖尿病性眼肌麻痹患者100 例（100 只眼），隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各50 例（50只眼）。其中，治療組男性31例（31只眼），女性19 例（19 只眼），平均年齡（54.36±7.24）歲，糖尿病平均病程（8.11±1.52）年，糖尿病性眼肌麻痹平均病程（5.22±0.97）年。對(duì)照組男性29 例（29 只眼），女性21 例（21 只眼），平均年齡（54.47±7.19）歲，糖尿病平均病程（8.24±1.44）年，糖尿病性眼肌麻痹平均病程（5.09±0.84）年。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)倫理學(xué)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：KY-倫（審）-032]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病 （1）具有三多一少、多飲、多尿、多食及體重下降等臨床癥狀；（2）空腹血漿葡萄糖在7.0 mmol/L（126 mg/dL）及以上；（3）每日隨機(jī)血漿葡萄糖水平在11.1 mmol/L（200 mg/dL）及以上；（4）服用葡萄糖后2 h 后的糖耐量試驗(yàn)水平在11.1 mmol/L（200 mg/dL）及以上；（5）每日至少測(cè)量2 次，根據(jù)2 次結(jié)果情況，以證實(shí)診斷。符合（1）和（5）及（2）（3）（4）中的任意一條即可確診[7]。

1.2.2 糖尿病性眼肌麻痹 （1）眼球活動(dòng)發(fā)生障礙、患眼活動(dòng)明顯受限；（2）肢體發(fā)生代償頭位，頭部向麻痹肌所在的方向發(fā)生偏斜；（3）視診即可發(fā)現(xiàn)眼位偏斜，患眼向麻痹肌作用的相反方向出現(xiàn)明顯偏斜；（4）通過(guò)測(cè)量得到患眼的第二斜視角顯著大于其第一斜視角；（5）出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃驀I吐、惡心；（6）有復(fù)視現(xiàn)象，雙眼視一為二；（7）患者具體糖尿病病史，目前仍在糖尿病階段；（8）排除了其他原因引起的眼肌麻痹。符合（1）～（8）即可診斷為糖尿病性眼肌麻痹[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為單眼發(fā)病；（3）因糖尿病引發(fā)的眼肌麻痹；（4）患者及家屬均了解本次研究意圖并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查提示患者合并凝血功能障礙；（2）患者因動(dòng)脈瘤、感染、重癥肌無(wú)力、外傷或顱內(nèi)腫瘤等原因?qū)е碌难奂÷楸裕唬?）暈針，無(wú)法接受針刺治療；（4）合并重要器官功能不全者；（5）合并溝通交流障礙或精神疾病者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：入院后給予綜合治療，其中包括控制飲食、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，其具體的方案為：維生素B1片（甘肅省西峰制藥有限責(zé)任公司，H62020132）20 mg；腺苷鈷胺片（河北恒祥醫(yī)藥集團(tuán)扁鵲制藥有限公司，H13023130）1 mg；羥苯磺酸鈣膠囊[上海海虹實(shí)業(yè)（集團(tuán)）巢湖今辰藥業(yè)有限公司，H20123194] 0.5 g，以上藥物均口服，每日3 次。靜脈點(diǎn)滴三磷酸腺苷注射液40 mg、胞二磷膽堿注射液0.5 g、輔酶A200 IU 及丹參注射液20 mL，每日1 次。連續(xù)治療15 d。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合韋氏三聯(lián)九針治療，一聯(lián)近眼三針取穴晴明、承泣，局部解剖變異、針刺血腫或外傷等改取上明；二聯(lián)眼周透穴選擇使用絲竹空透刺魚(yú)腰、陽(yáng)白透刺攢竹，或四白透刺下晴明；三聯(lián)取穴選擇足三里、三陰交、合谷、太沖、風(fēng)池。使用0.25 mm×40 mm 一次性無(wú)菌毫針。對(duì)于承泣、晴明不給針，余穴均以補(bǔ)法及平瀉為主，得氣后留針30min，每日1次。連續(xù)治療15 d。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)及檢查方法

1.6.2 平均斜視角 采用三棱鏡檢測(cè)患者的斜視角，測(cè)量3次，取平均值，檢查由同一醫(yī)師完成。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 抽取2組患者治療前及治療后5 mL 空腹靜脈血，進(jìn)行檢測(cè)。（1）血液流變學(xué)檢查：通過(guò)自動(dòng)血液流變儀器（北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司，ZL6000）檢測(cè)血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)（red blood cell aggregation index，RBCAI)、全血黏度（blood viscosity，BV）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及血漿黏度（plasma viscosity，PV）。將血液樣本放入自動(dòng)血液流變儀中，點(diǎn)擊儀器上開(kāi)始按鈕，儀器會(huì)自動(dòng)對(duì)樣本進(jìn)行而分析。（2）血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血清胱抑素C（cystatin C，CysC）及缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）水平檢測(cè)：Hcy 水平檢測(cè)采用高效液相色譜法，CysC 水平檢測(cè)采用免疫比濁法測(cè)定；HIFα 采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定，操作步驟，稀釋樣品、標(biāo)準(zhǔn)/樣本以及空白加樣、洗板、孵育、洗板、顯色、終止讀數(shù)，并由同一組檢測(cè)員進(jìn)行操作，

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]對(duì)2 組患者臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中顯效為患者臨床癥狀發(fā)生顯著好轉(zhuǎn)，眼球運(yùn)動(dòng)與對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)正常；有效為患者的臨床癥狀發(fā)生一定程度的改善，對(duì)光反應(yīng)及眼球運(yùn)動(dòng)與治療前比較均具有一定的好轉(zhuǎn)；無(wú)效為與治療前比較，患者眼球活動(dòng)、臨床癥狀均無(wú)改善，甚至發(fā)生加重情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均斜視角

2 組治療前平均斜視角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后平均斜視角均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t治療組=14.943，t對(duì)照組=9.013，均P=0.000）。治療后2 組間比較，治療組較對(duì)照組降低（t=5.712，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組治療前后平均斜視角比較（±s，D，n=50）

表1 2組治療前后平均斜視角比較（±s，D，n=50）

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05；# 與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別治療組對(duì)照組t值P值平均斜視角治療前18.55±5.37 18.59±5.42 0.037 0.971治療后5.51±3.04*#9.74±4.34*5.712 0.000

2.2 血液流變學(xué)檢查

2組治療前FIB、RBCAI、BV、ESR 及PV 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后FIB（t治療組=17.239，t對(duì)照組=11.205，均P=0.000）、RBCAI（t治療組=5.828，P=0.000；t對(duì)照組=3.545，P=0.001）、BV（t治療組=6.029，P=0.000；t對(duì)照組=3.354，P=0.001）、ESR（t治療組=19.640，t對(duì)照組=10.874，均P=0.000）及PV（t治療組=8.122，t對(duì)照組=4.608，均P=0.000）均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組間比較，治療組各指標(biāo)均較對(duì)照組降低（tFIB=6.476，P=0.000；tRBCAI=2.932，P=0.004；tBV=2.952，P=0.003；tESR=12.817，P=0.000；tPV=3.667，P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)（±s，n=50）

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)（±s，n=50）

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05；# 與對(duì)照組比較，P＜0.05；FIB 血漿纖維蛋白原；RBCAI 紅細(xì)胞聚集指數(shù)；BV 全血黏度；ESR 紅細(xì)胞沉降率；PV 血漿黏度

組別FIB（g/L）治療前6.89±1.34 6.91±1.37 0.074 0.941治療后1.44±0.23*#1.62±0.26*3.667 0.000治療后3.11±0.78*#4.25±0.97*6.476 0.000 RBCAI治療前11.14±1.89 11.19±1.76 0.137 0.891治療后9.24±1.32*#10.05±1.44*2.932 0.004 BV（mPa·s）治療前21.59±3.84 21.67±3.92 0.103 0.918治療后17.43±3.01*#19.27±3.22*2.952 0.003 ESR（mm/h）治療前28.44±5.41 28.59±5.43 0.138 0.89治療后12.25±2.17*#19.02±3.04*12.817 0.000治療組對(duì)照組t值P值PV治療前1.99±0.42 1.97±0.47 0.224 0.823

2.3 Hcy、CysC及HIF-1α水平檢測(cè)

2 組治療前Hcy、CysC 及HIF-1α 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后Hcy（t治療組=11.495，P=0.000；t對(duì)照組=2.702，P=0.009）、CysC（t治療組=8.120，P=0.000；t對(duì)照組=2.941，P=0.005）及HIF-1α（t治療組=7.174，P=0.000；t對(duì)照組=3.376，P=0.001）水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2 組間比較，治療組各指標(biāo)均較對(duì)照組降低（tHcy=8.737，tCysC=5.521，tHIF-1α=5.206，均P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

表5 2組治療前后Hcy、CysC及HIF-1α水平檢測(cè)（±s，n=50）

注：*與同組治療前比較，P＜0.05; # 與對(duì)照組比較，P＜0.05； Hcy血同型半胱氨酸；CysC 血清胱抑素C；HIF-1α 缺氧誘導(dǎo)因子-1α

組別治療組對(duì)照組t值P值Hcy（μmol/L）治療前7.44±1.39 7.49±1.42 0.178 0.859治療后4.29±1.35*#6.72±1.43*8.737 0.000 CysC（mg/L）治療前0.89±0.47 0.91±0.52 0.202 0.841治療后0.45±0.13*#0.67±0.25*5.521 0.000 HIF-1α（pg/mL）治療前236.59±29.98 241.07±28.76 0.763 0.448治療后198.59±22.45*#223.04±24.47*5.206 0.000

2.4 臨床療效

治療組總有效率（94%）優(yōu)于對(duì)照組（76%），χ2=6.353，P=0.011，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

表6 2組患者臨床療效比較［例（%），n=50］

3 討論

糖尿病是一種常見(jiàn)的代謝性疾病，糖尿病性眼肌麻痹是其常見(jiàn)并發(fā)癥。相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn)，糖尿病性眼肌麻痹多發(fā)于老年糖尿病患者，其主要原因可能是因老年患者的血管彈性較差，具有較大的脆性，機(jī)體糖代謝異常易導(dǎo)致出現(xiàn)糖尿病微血管病變。該并發(fā)癥多為單眼發(fā)病，少數(shù)患者會(huì)雙眼發(fā)病，常以復(fù)視為首發(fā)癥狀。及時(shí)有效的對(duì)糖尿病性眼肌麻痹患者進(jìn)行治療，對(duì)于改善患者的臨床癥狀具有積極的意義。

臨床上，西醫(yī)常采用改善患者血液循環(huán)進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)等方法治療糖尿病性眼肌麻痹[11]。但因個(gè)體的差異性，部分患者在接受這種治療后并未獲得理想療效。而近年來(lái)中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，有研究學(xué)者提出了對(duì)于糖尿病性眼肌麻痹患者通過(guò)針灸方式進(jìn)行治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眼肌麻痹是風(fēng)熱之邪瘀阻目系，引發(fā)筋脈搏急、視物重影、眼球翻轉(zhuǎn)[12-13]。治療時(shí)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)所通，主治所及的理論選擇合適的穴位進(jìn)行針灸。韋企平教授作為韋氏眼科的第四代繼承人，傳承了用近眼三針加眼周透針治療青盲病的技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)并提煉出了一套完整的針灸處方—“韋氏三聯(lián)九針”[14-15]。既往研究[16]發(fā)現(xiàn)，韋氏三聯(lián)九針能有效提高視神經(jīng)萎縮患者的視力，對(duì)于改善患者視野損傷具有積極的意義。本研究通過(guò)探討韋氏三聯(lián)九針對(duì)于糖尿病性眼肌麻痹患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者在治療后臨床療效高于對(duì)照組，且治療組患者平均斜視角情況均更優(yōu)，韋氏三聯(lián)九針有利于提高患者的臨床療效，改善眼外肌功能。分析其原因可能是針刺能有效的擴(kuò)張血管，改善血管平滑肌痙攣等情況，增加周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)代謝[17]。

糖尿病性眼肌麻痹的病理生理基礎(chǔ)主要是由于高血糖所引發(fā)局灶性神經(jīng)發(fā)生缺血及缺氧，主要累及動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)等，進(jìn)而對(duì)患者的視力產(chǎn)生不良影響。相關(guān)研究[18]發(fā)現(xiàn)，糖尿病性眼肌麻痹患者常會(huì)發(fā)生血液流變學(xué)異常情況，機(jī)體糖代謝失調(diào)會(huì)增加血小板與紅細(xì)胞的聚集性，提高血液粘稠性，導(dǎo)致PV 與BV 增加，進(jìn)而形成微血管閉塞或微血管栓，一定程度上增加組織細(xì)胞缺氧缺血程度，以此形成惡性循環(huán)。因此，臨床對(duì)于糖尿病性眼肌麻痹患者不僅需要注重血糖的控制，還應(yīng)改善局部微循環(huán)，對(duì)血液流變學(xué)異常情況進(jìn)行糾正等。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者治療后血液流變學(xué)各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，韋氏三聯(lián)九針有利于改善糖尿病眼肌麻痹患者的血液流變學(xué)，分析其原因可能是韋氏三聯(lián)九針以近眼三針取穴以深刺為主，眼周取穴透刺可達(dá)一針刺兩穴之功，全身取穴則根據(jù)所選腧穴及辨證型通過(guò)不同針刺深度及運(yùn)針?lè)╗19]。針刺眼部諸穴不僅能對(duì)眼部神經(jīng)與神經(jīng)分支產(chǎn)生直接的刺激，提高神經(jīng)肌肉的興奮收縮耦聯(lián)作用，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，還能刺激神經(jīng)末梢，促進(jìn)眼部血流量的增加，進(jìn)而改善眼周微循環(huán)。

Hcy 與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變有關(guān)，高水平Hcy能引起氧化應(yīng)激，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，影響神經(jīng)髓鞘蛋白的代謝，加重神經(jīng)病變程度。CysC 主要是通過(guò)抑制Hcy 分解過(guò)程中酶產(chǎn)生的活性，進(jìn)而提高Hcy 濃度，與Hcy、組織蛋白酶之間相互作用，參與了糖尿病血管病變與神經(jīng)病變之間的病理過(guò)程。HIF-1α是調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)氧代謝的關(guān)鍵因子之一，相關(guān)研究[20]發(fā)現(xiàn)，HIF-1α 在糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)展中具有一定的作用，HIF-1α可能參與了糖尿病眼肌麻痹的發(fā)展，Hcy、CysC 及HIF-1 與糖尿病眼肌麻痹相關(guān)，通過(guò)檢測(cè)血清Hcy、CysC及HIF-1水平的變化對(duì)于防治糖尿病眼肌麻痹具有重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者治療后血清Hcy、CysC 及HIF-1水平均低于治療前及對(duì)照組，提示韋氏三聯(lián)九針有利于改善機(jī)體Hcy、CysC及HIF-1水平，推測(cè)其治療糖尿病眼肌麻痹的作用機(jī)制可能與改善血清Hcy、CysC 及HIF-1 水平有關(guān)。但目前還缺乏大樣本試驗(yàn)以證實(shí)本研究猜測(cè)，因此在后期的研究中有待探討。

綜上所述，韋氏三聯(lián)九針在治療糖尿病眼肌麻痹時(shí)能有效提高患者的臨床療效，改善患者的眼外肌功能及血液流變學(xué)，其作用機(jī)制可能與血清Hcy、CysC及HIF-1α水平有關(guān)。