基于六經八綱辨證體系分析272例葡萄膜炎患者相關因素及證候特征

張丹丹，張寧，孫河，姚靖，張茜，牛世煜

葡萄膜炎（uveitis）是一種以危及視力的眼內炎癥為特征的疾病，患者的發病特點和證候類型多與所處地域、遺傳因素及生活方式等相關[1]?，F代醫學[2]多采用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療，雖可控制癥狀，但存在根治困難、易復發、服藥周期長、不良反應大等缺點。中醫藥防治葡萄膜炎在提高療效、改善糖皮質激素和免疫抑制劑不良反應，增強體質、降低復發等方面有其獨特的優勢[3-4]。黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院善用經方治療眼疾，診療思路以六經八綱為基礎，葡萄膜炎發病具有地區差異性，因此運用六經八綱辨證體系分析葡萄膜炎證候特征，探討葡萄膜炎發病相關因素具有重要的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2016 年1 月1 日—2020 年12 月31 日就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院眼科并收治住院的葡萄膜炎患者272 例。通過回顧性病例研究，根據病歷號調取病歷資料。對葡萄膜炎患者的臨床資料進行分組分析，探討葡萄膜炎發病特點，歸納總結黑龍江地區葡萄膜炎發生的相關因素，包括性別、年齡、病位、病因、發病節氣規律，體質的易感性等。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫分類標準 參照全國高等學校規劃教材《眼科學》[5]《葡萄膜炎》[6]及葡萄膜炎命名標準化（Standardization of Uveitis Nomenclature，SUN）工作組[7]。（1）前葡萄膜炎，指發生于虹膜、睫狀體的炎癥，虹膜炎（僅有前房炎癥細胞）、虹膜睫狀體炎（前房和前玻璃體炎癥細胞）和前部睫狀體炎（僅有前玻璃體炎癥細胞）；（2）中間葡萄膜炎，主要累及睫狀體平坦部和玻璃體基底部的炎癥。主要特征是睫狀體平坦部雪堤樣改變和玻璃體雪球樣混濁；（3）后葡萄膜炎，指發生于脈絡膜、視網膜或視網膜血管的炎癥，包括脈絡膜炎（脈絡膜視網膜炎）、視網膜炎（視網膜脈絡膜炎）和視網膜血管炎3 大類；（4）全葡萄膜炎，指累及眼前段（虹膜睫狀體）和眼后段（視網膜、脈絡膜、視網膜血管）的炎癥性疾病。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照《胡希恕病位類方解》[8]《傷寒論》[9]，按病性分為陽證、陰證，按病位分為表證、里證、半表半里證，先辨病性，再辨病位，最后得出在表的陽證（太陽?。?、在表的陰證（少陰病）、在半表半里的陽證（少陽?。?、在半表半里的陰證（厥陰病）、在里的陽證（陽明?。?、在里的陰證（太陰?。┕?個證型正虛標實證候類型（表1、表2）。

表1 中醫證候診斷標準1

表2 272例葡萄膜炎患者中醫證型分布

1.3 納入標準和排除標準

1.3.1 納入標準 （1）年齡不限，性別不限；（2）均符合以上診斷標準；（3）患者出生地為黑龍江或久居黑龍江。

1.3.2 排除標準 （1）不在研究時間范圍內；（2）入院診斷為葡萄膜炎，出院時修正為其他診斷；（3）未久居黑龍江。

1.4 觀察指標

調閱病例，記錄患者一般情況（性別、年齡），主訴（癥狀、發病時間），既往史、復發、單雙性（單眼/雙眼）、住院天數、葡萄膜炎類型，中醫診查情況，入院診斷及出院診斷。每個患者的中醫四診及證型均有2個或2個以上中醫主治醫師評定。

1.5 統計學方法

本研究利用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。定性指標以頻數表、百分率或構成比描述。統計檢驗、計數資料比較采用卡方檢驗。單因素分析如果是分類變量，選擇卡方檢驗；如果是連續數值型變量，首先檢驗正態性，服從正態分布，選擇單因素方差分析，并選擇均值±標準差（±s）的表達形式；如果非正態，則選擇K個獨立樣本的非參數檢驗，并選擇中位數（上四分位數，下四分位數）的表達形式，即M（P25，P75）。多因素分析選擇多分類Logistic 回歸統計學方法。

2 結果

2.1 葡萄膜炎相關因素分析

共納入葡萄膜炎患者272 例，男性96 例（35.29%），女性176 例（64.71%）。年齡范圍在6～83 歲，＜20 歲27 例（9.93%），20～50 歲143 例(52.57%)，51～65 歲73 例（26.84%），＞65 歲29 例（10.66%），平均年齡（44.25±16.85）歲。單眼發病101例（47.64%），雙眼發病171例（62.86%）。

2.2 葡萄膜炎分類

葡萄膜炎解剖分類：前葡萄膜炎111 例，占40.8%，中間葡萄膜炎23 例（8.5%），后葡萄膜炎35 例（12.9%），全葡萄膜炎103例（37.9%）。

葡萄膜炎病因分類（表3）：272 例患者中，其中前5 位的有，特發性122 例（44.8%）、人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）B27 相關性前葡萄膜炎45 例（16.6%）、類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA） 36 例（13.2%）、小柳原田氏?。╒ogt-Koyanagi-Harada disease，VKH）18 例（6.6%）、病毒性葡萄膜炎17 例（6.3%）。其他還有白塞氏病（Behcet’s disease，BD）、青光眼睫狀體炎綜合癥（Posner-Schlossman syndrome，PSS）、Fuchs虹膜異色虹膜睫狀體炎（Fuchs heterochromic iridocyclitis，FHI）等。

表3 272例葡萄膜炎患者病因分類

2.3 葡萄膜炎患者中醫證候分析

272 例患者均為黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院，中醫診察情況均有記錄，其中20 例患者中醫診查情況描述不完備，通過以方測證結合病例所記錄的中醫證型進行綜合分析（表2），其中太陽證34 例（12.50%）、少陽證137 例（50.37%）、陽明證11 例（4.04%）、少陰證11 例（4.04%）、厥陰證46 例（16.91%）、太陰證15例（5.51%）。

2.4 葡萄膜炎發生病位影響因素多分類Logistic 回歸分析

將單因素分析篩選出來的復發性、眼別、年齡3 個指標（P＜0.05）保留納入多因素分析中（表3）。其中單眼發病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于全葡萄膜炎（OR=0.258，P=0.010）；單眼發病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于中間葡萄膜炎（OR=0.066，P=0.010）；復發可能性傾向于全葡萄膜炎而不傾向于前葡萄膜炎（OR=2.170，P=0.018）；年齡越低，越容易出現前葡萄膜炎而非后葡萄膜炎（OR=0.934，P=0.010），均有統計學意義。

表3 多因素分析——以前葡萄膜炎為參考類別

3 討論

葡萄膜炎發病復雜，類型眾多，故臨床上對葡萄膜炎的認識不應局限為一種疾病，而是一類疾病。中醫學認為，診治疾病的過程即是辨證的過程，在臨床辨證中，疾病類型雖有不同，但表現出的證候特點卻具有重復性，即中醫異病同治。運用簡便有效的辨證方法來分析葡萄膜炎患者證候特征具有重要價值。六經八綱辨證[10]體系由近現代著名經方家胡希恕先生提出，認為六經來自八綱，通過此辨證方法可將《傷寒論》中經典方劑靈活運用于臨床。葡萄膜炎的發生受到區域分布、性別、年齡、家族史、個人史、體質等相關因素影響。黑龍江區域缺乏對葡萄膜炎發病相關因素及證候的統計，為了闡明這一問題，課題組對研究期間就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院的葡萄膜炎病例進行了分析。

本組葡萄膜炎患者共272例，男女比例為0.545∶1，女性患病率明顯高于男性。不同國家不同地區男女患病比率有所不同，VENKATESH 等[11]發現在印度葡萄膜炎患者男女比為1.44∶1，IWATA 等[12]發現在日本葡萄膜炎患者男女比為0.70∶1，ABA?O 等[13]發現在菲律賓葡萄膜炎患者男女比為1∶1.79，YANG 等[14]發現在廣東省葡萄膜炎患者男女比為1.06∶1，GAO 等[15]發現在北京葡萄膜炎患者男女比為1∶1.08，王毓琴等[16]發現浙江葡萄膜炎患者男女比為1.30∶1，閆璐等[17]發現新疆葡萄膜炎患者男女比為1.16∶l。從發病年齡角度分析，本組葡萄膜炎患者20～50歲多見，這說明本研究葡萄膜炎發病年齡以青壯年為主，這與其他地區有關報道基本相同[18-19]。

目前在國際范圍內最常使用的是IUSG 制定的解剖位置分類法[12]。不同國家、不同區域葡萄膜炎的分類比例有明顯區別。ABA?O 等[13]發現在菲律賓葡萄膜炎患者中前葡萄膜炎最常見，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎和中間葡萄膜炎。SIAK 等[20]發現在斯里蘭卡前葡萄膜炎最常見，其次是后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎。NGUYEN 等[21]發現在越南前葡萄膜炎最常見，其次是后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和中間葡萄膜炎。GAO 等[15]發現在中國北京全葡萄膜炎是最常見，其次是前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎。YANG 等[14]發現在中國廣東前葡萄膜炎最常見，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎。本研究結果也以前葡萄膜炎最常見，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎。

葡萄膜炎的病因包含了100余種，病因的確定，可以使醫生迅速采取適當地措施。不同國家，不同地區病因特點差異顯著。斯里蘭卡學者[20]報道，明確病因的葡萄膜炎患者中以同時患有強直性脊柱炎（ankylosing sporidylitis，AS）者最多見。越南學者報道[19]明確病因的葡萄膜炎患者中感染性病因最常見。在非感染性葡萄膜炎中，VKH、BD 最常見。日本學者[21]報道在非感染性葡萄膜炎患者中，最常見的診斷是結節病，其次為皰疹性虹膜睫狀體炎、眼內淋巴瘤、VKH。中國學者[22]報道，在臺灣非感染性葡萄膜炎中HLA-B27相關前葡萄膜炎最常見，其次是VKH 和PSS。中國學者[15]報道在北京明確病因的葡萄膜炎患者中VKH 最為常見，其次為BD、FHI、HLA-B27 相關前葡萄膜炎。中國學者[17]報道，在廣東明確病因的葡萄膜炎患者中BD 最為常見，其次為VKH、FHI、AS。本組葡萄膜炎患者，最常見的病因是HLA-B27 相關性前葡萄膜炎，其次為RA、VKH、帶狀皰疹病毒、BD、PSS、結核、FHI。

中醫學對葡萄膜炎早有認識，屬于中醫“瞳神緊小”“瞳神干缺”“抱輪紅赤”“視瞻昏渺”“云霧移睛” 和“狐惑病”等范疇。病機分析屬正氣不足，外邪侵襲，臟腑失調，陰陽失衡，正氣主要指衛氣，衛氣行于皮膚分肉之間具有保衛機體的屏障作用，又流注于臟腑之間，清除內臟邪氣，衛氣不足則六淫外乘或臟腑失調，內生五邪引起眼病[23]。

中醫六經八綱辨證思路為，先辨病性（陰證、陽證），后辨病位（表、里、半表半里）。表即體表，里即是消化道，半表半里即胸腹腔間。在體表的陽證為太陽病，陰證為少陰??；在消化道的陽證為陽明病，陰證為太陰?。徊∥患炔辉隗w表也不在消化道者為半表半里，屬陽的為少陽病，屬陰的為厥陰病[24]。本課題組選用六經八綱辨證進行證候分型，結果顯示，少陽證患者明顯多于其他證候群。少陽證為半表半里的陽證，多因邪氣侵犯少陽，樞機不利，膽火內郁所致，也可由太陽病失治誤治傳入少陽或厥陰病病情好轉，傳入少陽。孫河依據六經八綱辨證理論體系為切入點論治葡萄膜炎，認為葡萄膜炎的主要病因為平素情志失調，飲食不節，又感受外邪，其發病機制為致病邪氣傳變半表半里，少陽樞機不利，氣機升降失常，肝膽疏泄異常，氣、血、痰、瘀凝結于睛珠而發病，治療以“和解少陽”“清熱解毒”為法。

多因素Logistic回歸分析結果表明，單眼發病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于全葡萄膜炎；單眼發病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于中間葡萄膜炎；復發可能性傾向于全葡萄膜炎而不傾向于前葡萄膜炎；年齡越低，越容易出現前葡萄膜炎而非后葡萄膜炎

綜上所述，本研究葡萄膜炎以HLA-B27相關性前葡萄膜炎、女性、青壯年、前葡萄膜炎最為常見，復發率高，中醫辨證以少陽證居多。早期正確診斷，規范化治療，精準中醫辨證施治，可獲得良好的預后。但同時也應注意到本次研究存在的不足之處，納入調查的患者的均就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，調查結果可能存在一定的局限性。另外本院對于葡萄膜炎的研究、診治水平、檢查手段與國內外頂級眼科中心相比仍存在一定差距，在病因診斷上可能存在誤差，這可能是導致特發性葡萄膜炎比例過高的原因。今后還需進一步拓寬實驗室檢查思路，加強多學科協作，優化本院葡萄膜炎診療方案。