對156例葡萄膜炎黃斑水腫患者中醫證型及方藥回顧性分析

閆月飛，劉健，劉潔，周尚昆

葡萄膜炎是我國常見的致盲眼病之一，約4%～10%的盲眼是由葡萄膜炎所致，占致盲性眼病的第5～7 位。多數由免疫反應所引起，病情反復，尤其并發黃斑水腫，是引起患者視力減退的重要原因，發生率可高達28%～74%[1]，每年10萬人中就有20～50人患病[2]。目前西醫治療葡萄膜炎黃斑水腫（uveitis macular edema，UME），主要應用糖皮質激素或免疫抑制劑，雖然可以快速控制癥狀，但禁忌證及全身毒副作用較多，長期使用可能會產生藥物依賴性，易復發，療效不滿意[3-5]。中醫對本病早有認識，元代《原機啟微》[6]中就對本病進行了論述，在治療上具有獨特的優勢，但該病的病因病機復雜，在臨床上辨證類型較多，選方用藥方面更是靈活多樣，尚未形成統一的中醫診療規范。本研究，擬通過回顧性研究，對UME 的常見中醫證型及方藥進行分析，希望能夠為該病的中醫治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2012 年1 月—2022 年12 月中國中醫科學院眼科醫院采用中醫藥治療的門診及住院的UME 患者156 例（217 只眼），男性64 例（96 只眼），女性92 例（121 只眼），年齡12～72 歲，平均年齡（42.90±10.98）歲，病程7 d 到10 年不等。所納入病歷的治療方案主要來源于亢澤峰、馮俊、巢國俊等眼科名中醫。

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準

1.2.1 葡萄膜炎診斷標準 分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎與全葡萄膜炎。其類型不同具體癥狀亦有區別：（1）前葡萄膜炎常見眼痛，流淚，畏光；大量角膜后沉著物（keratic precipitates，KP），房水閃輝或房水細胞或前方纖維性滲出；瞳孔改變，虹膜后粘連等。（2）中間葡萄膜炎常見眼紅眼痛，飛蚊癥，視物模糊，視力下降；羊脂狀或塵狀KP，房水閃輝或房水細胞，虹膜粘連；玻璃體雪球狀混濁，睫狀體扁平部雪堤樣改變等；（3）后葡萄膜炎常見眼前黑影，閃光，視物變形，視物模糊，視力下降；視炎癥受累部位、程度、水平等不同可伴有玻璃體混濁和炎癥細胞，局灶性脈絡膜視網膜浸潤病灶，視網膜血管炎性病變等。（4）全葡萄膜炎即指炎癥累計整個葡萄膜炎[7]。

1.2.2 黃斑水腫診斷標準 UME 的診斷標準制定：（1）中心視力下降，相對或絕對中心暗點；（2）黃斑中心凹光反射彌散或消失，中期視網膜區呈現不同程度反光增強或綢緞樣反光，晚期黃斑區水腫呈現蜂窩或囊樣外觀；（3）熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）示黃斑旁毛細血管擴張，進行性高熒光，造影晚期黃斑旁囊狀區域色素沉著；（4）光學相干斷層掃描（ocular coherence tomography，OCT）示黃斑區可見彌漫性水腫或囊樣水腫，可伴神經上皮脫離，黃斑中心凹厚度大于240 μm[7-8]。

1.2.3 中醫辨證分型標準 參照《中醫診斷學》[9]中所列舉的中醫常見證型特點，結合眼科專科癥狀及全身癥狀進行辨證分型（表1）。

表1 葡萄膜炎中醫辨證分型標準

1.2.4 納入標準 （1）符合葡萄膜炎所致黃斑水腫的診斷標準；（2）具有完整治療數據資料的患者；（3）有中醫辨證或方藥的病例。

1.2.5 排除標準 （1）合并其他可引起黃斑水腫的疾病；（2）眼的屈光間質嚴重混濁影響檢查；（3）青光眼及高眼壓癥者；（4）數據采集不完整者；（5）沒有采用中醫辨證治療者。

1.3 研究方法

按照納入標準及排除標準，將收集到的病歷資料建立數據庫。根據病歷記錄進行辨證分型；對于沒有中醫證型記錄的病例，根據病例中所描述的全身及局部癥狀進行辨證分型；沒有全身癥狀描述的，根據所用方藥進行辨證分型。并對方劑中每味中藥的功效進行歸類，將各類中藥所占百分比及常用方劑進行統計學描述。

1.4 提取信息及統計學方法

本研究所獲取的病歷資料中所有數據，均被錄入Excel 2016 軟件編程建立的數據庫。對方劑中每味中藥的功效進行頻數統計，應用例數及百分比進行統計學描述。

2 結果

2.1 一般資料

共納入符合標準的UME 患者156 例，其中急性期33 例（21.15%）、慢性期74 例（47.44%）、復發期49 例（31.41%）。由中間葡萄膜炎導致黃斑水腫的患者8 例，后葡萄膜炎導致的黃斑水腫患者51 例，全葡萄膜炎引起的黃斑水腫患者97 例。在治療方面，所有患者均有使用糖皮質激素治療的病史。就診治療期間，全身應用激素患者共112例（聯合免疫抑制劑的2 例），占71.79%，單純通過中醫藥治療的患者44例，占28.20%。

2.2 UME患者的中醫證型分析

在156 例UME 患者中，住院患者104 例均有中醫證型記錄。門診病例52例中，34例有中醫證型記錄；18 例無辨證分型，但有全身及局部癥狀。經分析，得出9 種中醫辨證分型（圖1）：脾腎陽虛型45 例（28.85%），肝膽火熾型32 例（20.51%），肝經風熱型30 例（19.23%），陰虛火旺型18 例（11.54%），肝郁氣滯型11 例（7.05%），風熱夾濕型7 例（4.49%），胃火熾盛型5 例（3.21%），痰瘀互結型4 例（2.56%），氣血不足型4例（2.56%）。

圖1 156例UME患者中醫證型分布情況

2.3 UME患者的方藥分析

2.3.1 高頻藥物數據分析 本研究涉及的中藥一共有83 味，累計總頻次為1,335 次，統計頻次≥20 次的中藥，共有10 味中藥，累計出現頻次為412 次，使用頻次分別為：黃芪、茯苓、甘草、薏苡仁、澤瀉、白術、防己、山藥、桂枝、龍膽草（表2）。

表2 156例UME患者中醫治療高頻藥物分布情況

2.3.2 藥物主要功效構成分析 健脾利水類藥物占21.0%，益氣健脾類中藥14.5%，溫補腎陽類藥物12.7%，疏風清熱類藥物占8.8%，益氣養血類藥物占7.6%，除濕化痰通絡類藥物占7.2%，涼血化瘀通絡類藥物占6.8%，疏肝解郁類藥物占5.5%，平肝熄風類藥物占3.9%，清熱燥濕類藥物占3.5%,養心安神類藥物占3.2%，軟堅散結類藥物占2.3%，潤腸通便類藥物占1.8%，止咳化痰類藥物占1.2%。

2.3.3 常用經典方劑分析 在實際臨床應用中有多方合用的情況，故累計使用經典方劑176次，其中五苓散使用頻次排名第1，其次為苓桂術甘湯、真武湯、龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散等（表3）。

表3 治療UME經典方劑

3 討論

通過對156 例UME 患者中醫證型的分析，發現UME 中醫證型與其所處不同時期有關，如患者發病初期以見肝經風熱證為主，為外感風熱邪氣襲擾肝經，循經上犯于目所致，治療以祛風清熱為主，方選新制柴連湯，中藥多用柴胡、川黃連、黃芩、赤芍、蔓荊子、梔子、木通、荊芥等；急性期發病極重，以肝膽火熾證或風熱夾濕證為主，治療以祛邪為主，祛風清熱、清瀉肝膽、涼血解毒、清熱利濕，常用方劑有龍膽瀉肝湯、新制柴連湯等，中藥多選用龍膽草、夏枯草、板藍根、蒲公英、梔子、連翹、黃芩等；到疾病的慢性期，病機特點有所轉化，邪氣受抑而正氣易傷，虛實夾雜，慢性期要扶正祛邪，部分患者由于反復發作，就診時已出現激素類藥物的不良反應，該期主要由脾腎陽虛或陰虛火旺等證型為主，陽虛者方藥以真武湯、右歸丸、腎氣丸為主，中藥多選用附子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、肉桂、干姜等，陰虛者多選用六味地黃丸、左歸丸、大補陰丸等，中藥多選用熟地黃、山萸肉、枸杞子、菟絲子等[10]。UME 中醫證型與其誘發類型亦有關，如：全葡萄膜炎引起的黃斑水腫多為肝經風熱證或肝膽火熾證，在用藥上多用蔓荊子、密蒙花、柴胡、木賊、蟬蛻、銀花、連翹等，內熱偏重者，用板藍根、青箱子、牛蒡子、大青葉、生石膏、梔子、黃芩等，中醫處方多選用銀翹散、黃連解毒湯等。中間葡萄膜炎與后葡萄膜炎引起的黃斑水腫多為濕熱熏蒸清竅或后期陰虛火旺，病情纏綿難愈，濕熱并重者采用三仁湯等，中藥選用杏仁、薏苡仁、白豆蔻、通草、滑石、車前子等，兼氣虛者選用八珍湯等加減，選用中藥黨參、白術、茯苓、黃芪等，兼陰虛者常選用一貫煎等。患者由于病程較長，多出現情緒低落，肝郁氣滯的證型也不少見，選用方藥為小柴胡湯、丹梔逍遙散等，中藥多選用柴胡、木香、香附、川芎、枳殼等[11]。

通過對156 例UME 臨床用藥分析，發現用藥功效類型以健脾利水類、益氣健脾類、溫補腎陽類占比最多，而用藥頻次中排在前位的黃芪、茯苓、薏苡仁、澤瀉、白術、防己、桂枝等都屬于此類藥物范疇；經典方劑的臨床應用最多的五苓散、苓桂術甘湯、真武湯等具有溫陽健脾祛濕功效的方劑。本研究數據分析所得結果在證型、用藥、用方3個層次上具有一致性，即UME 在臨床中醫脾腎陽虛型為主，多選用利水健脾溫腎的藥物，諸如黃芪、薏苡仁、澤瀉、白術、桂枝等藥物，臨床上以五苓散、苓桂術甘湯、真武湯等作為治療主方。對此結論，有中醫學者持相似觀念。亢澤峰[12-13]認為黃斑水腫的患者多長期應用糖皮質激素，脾腎陽氣受損嚴重，陽虛不化津液而水泛于目，目絡中氣血運行不暢，多發黃斑的水腫、滲出，病機屬虛實夾雜，應秉持“大凡絡虛，通補最宜” 的思想[14]，以“溫陽通絡法”治之，即溫陽固本利水通絡明目法，多選用黃芪、白術、桂枝、茯苓、附子等藥物，常用真武湯、苓桂術甘湯等方劑。此外也有大量的臨床研究[15-16]也證明，以益氣活血、溫陽利水、健脾益腎、通絡明目等治法為主的自擬方對UME具有可觀的療效。

當然，本研究還發現除脾腎陽虛外，肝膽火熾、肝經風熱、陰虛火旺等火熱證型亦常見，治療上，如龍膽瀉肝湯、知柏地黃丸、丹梔逍遙散、三仁湯、新制柴連湯都是常用經典方。葡萄膜炎的病機，學者多以“熱”為主，治療上清熱祛濕、清肝瀉火、滋陰降火等治則也較為多用。如莊曾淵[17]曾以“火極反兼水化制之”入手，認為UME 所致水腫其實是火極似水的假象，本質上仍以熱毒為主，是熱熾練津化痰，阻礙絡脈氣血運行而導致，所以莊教授治療上多從清熱祛濕、滋陰清熱、涼血活血入手[18]。此外痰瘀互結、氣血不足、肝郁氣滯等證型雖然在156 例UME患者中占比較小，但是不可否認的是臨床證型具有復雜多變的特點，氣虛、血虧、氣滯、血瘀、痰阻等亦可作為兼證存在，所以在方藥的選擇上應該具有靈活性，根據臨床實際兼用補益氣血、理氣活血化痰等治則，如選用八珍湯、歸脾湯、二陳湯等方劑。

綜上，對156 例UME 患者的分析發現，臨床最常見證型為脾腎陽虛，此外，肝膽火熾、肝經風熱、陰虛火旺等火熱證型亦常見，而痰瘀互結、氣血不足、肝郁氣滯也常常作為兼證出現。用藥上應該根據其證型不同而有所不同，比如脾腎陽虛多用溫陽健脾利水一類藥物，如用真武湯、苓桂術甘湯等方劑；火熱類證型應以清火為主，輔以祛濕、滋陰等治則，如用龍膽瀉肝湯、知柏地黃丸等；而對于兼證則應兼顧補益氣血、理氣活血化痰，如用八珍湯、歸脾湯、二陳湯等。由于回顧性研究收集的病例有限，中醫證型絕不可能局限于以上9 個證型，中藥的選擇上也不能僅為以上83種中藥，需要今后的研究中進一步探索總結。