腰椎管狹窄癥的微創治療實踐指南：2022 年美國疼痛與神經科學學會指南解讀

路廣琦，莊明輝，朱立國，高景華，魏戌，李路廣，于杰

腰椎管狹窄癥（LSS）根據病因分為原發性和繼發性兩種類型，臨床上以繼發性最為常見。繼發性LSS 是導致中老年人腰腿疼痛、活動功能受限的常見疾病之一［1］。據估計，在普通人群中，繼發性LSS 的患病率約為11%，在60 歲以上人群中，患病率高達47%［2-3］。LSS 是65 歲以上人群進行脊柱外科手術最常見的原因。雖然傳統開放椎管減壓術療效較好，但開放手術存在脊柱結構損傷大、出血量多、恢復慢、術后殘留腰背部疼痛等弊端，且手術費用較高。近年來微創理念及技術不斷革新，逐步得到了患者和醫師的認可。

美國疼痛與神經科學學會（ASPN）在2022 年發布了新版的LSS 微創治療實踐指南［4］（以下簡稱指南），旨在為臨床提供最新的LSS 微創治療方案，增強治療效果。筆者在充分研讀指南的基礎上，結合臨床的實際情況，對LSS 微創治療研究進展進行思考和討論，以期為臨床醫生和進一步的相關研究提供參考。指南采用美國預防服務工作組（USPSTF）制定的證據分級和把握度等級（表1～2），并結合專家意見，以達成最佳實踐共識。

表1 USPSTF 推薦等級含義和實踐建議Table 1 Meanings and practice recommendations of USPSTF recommended grades

表2 USPSTF 關于凈獲益的把握度等級Table 2 USPSTF certainty levels on net benefits

1 概述

LSS 是指由于各種先天或后天因素導致腰椎管絕對或相對狹窄，進而刺激壓迫馬尾神經或脊神經根引起神經組織的廣泛病理變化，而產生一系列神經功能障礙的疾病。1954 年，荷蘭神經學家VERBIEST［5］提出LSS的定量標準，即椎管直徑≤12 mm 為相對狹窄，椎管直徑≤10 mm 為絕對狹窄，此標準至今仍被普遍接受。根據解剖結構，LSS 主要分為中央椎管狹窄、神經根管狹窄、側隱窩狹窄。其中，單純中央椎管狹窄的患者，典型表現是神經源性跛行（NC），癥狀通常在直立行走或腰椎后伸時出現，表現為一側或雙側腰酸、腿痛、麻木、沉重或乏力感等，常在患者休息或腰部前屈時癥狀會得到緩解；單純側隱窩狹窄的患者，主要表現為特定神經根受壓后相應分布區域的感覺異常、肌力減弱或腱反射減弱等；神經根管狹窄的患者可出現下肢感覺障礙、肌力減弱、腱反射減弱或消失、直腿抬高試驗陽性等。

2 治療

對指南中共納入了7 項LSS 治療方法，包括經皮影像引導下腰椎減壓（PILD）、棘突間撐開器（ISP）、棘突間融合（ISF）、鞘內藥物輸送系統（IDDS）、脊髓電刺激（SCS）、硬膜外類固醇注射（ESI）和開放式減壓。

2.1 PILD

對于黃韌帶肥厚≥2.5 mm，且表現為NC 癥狀的中央管型LSS 患者，推薦使用PILD 進行治療。推薦等級：A 級；把握度等級：高；證據等級：Ⅰ-A。

PILD 是一種高效、低風險、微創的腰椎減壓手術，其在影像引導下通過微小切口經皮進入，部分去除狹窄節段的椎板和黃韌帶，從而盡可能地保留腰椎活動度并減少疼痛，不需要全身麻醉、大切口和內植入物。迄今為止，已有多項研究證明PILD 可有效治療由于黃韌帶肥厚造成的中央管型LSS，同時安全性較高。

BROWN［6］于2012 年開展了第一個PILD 治療LSS的隨機對照試驗（RCT），38 名LSS 患者隨機接受PILD 或腰椎ESI 治療，隨訪12 周結果顯示PILD 治療組患者的腰椎功能障礙指數（ODI）、蘇黎世跛行問卷（ZCQ）、視覺模擬疼痛評分（VAS）改善程度和患者滿意度均明顯高于腰椎ESI 組，期間未發生任何相關不良事件。2016 年開展的一項RCT，納入超過300 名由于黃韌帶肥厚造成的中央管型LSS 患者，隨機分為PILD 治療組和腰椎ESI 治療組，1 年和2 年隨訪結果也得到了相似的結論［7］。這證明PILD 在治療由于黃韌帶肥厚造成的中央管型LSS 效果優于ESI，且安全性較高。最近的一項前瞻性RCT 研究中將PILD 聯合傳統醫療方式（CMM）（包括：物理治療、止痛藥、ESI、小關節阻滯和消融、腰背支具、助行器和整脊手法）治療LSS 與單獨CMM 進行對比，6 個月隨訪顯示PILD 聯合CMM 治療效果優于單獨使用CMM，試驗期間無不良事件發生［8］。

關于患者年齡對于PILD 療效的影響，指南制定委員會從149 項現有研究中選出了4 項高質量研究進行匯總統計分析，結果顯示患者的年齡與PILD 療效之間沒有相關性。另外，一個非常關鍵的問題是，當患者腰椎退化嚴重或椎管十分狹窄時，可能難以實現硬膜外造影，這是否會影響PILD 的安全性？POPE 等［9］對147 名接受PILD 治療的患者進行回顧性研究，發現盡管部分患者的手術部位無法進行硬膜外造影，但均未出現任何不良事件。這一發現證明醫生在無法進行硬膜外造影的情況下也能開展PILD。

2.2 ISP

對于輕中度椎管狹窄、腰椎滑脫≤Ⅰ度的患者，如果沒有動力失穩或小關節輕度不穩定的情況，推薦使用ISP 進行治療。推薦等級：A 級；把握度等級：高；證據等級：Ⅰ-A。

ISP 通過撐開狹窄責任節段的棘突間隙并限制其后伸運動，增加責任節段椎管及椎間孔面積，降低椎間盤、小關節突壓力和黃韌帶對椎管的壓迫，從而緩解神經受壓的癥狀。其在不改變脊柱解剖結構的前提下，通過間接方法穩定和減壓局部，為LSS 提供治療。與腰椎減壓或融合治療相比，ISP 的最大優點是并發癥發生率更低、更具成本效益，但其存在加速鄰近節段小關節的退變和棘突骨折及內置物斷裂的風險［10］。

指南中列舉了多項回顧性研究以支持ISP 緩解疼痛、改善腰椎活動度的顯著療效，并指出尚無相關的前瞻性RCT 研究將ISP 與CMM 或開放手術的療效進行比較。筆者通過查閱文獻，發現ZUCHERMAN 等［11］曾進行過一項相關的前瞻性RCT 研究，將191 例LSS 患者隨機分為ISP 治療組和非手術治療組（治療方式包括：健康宣教、運動鍛煉、類固醇注射、口服非甾體類抗炎藥、按摩、理療等）。2 年隨訪發現，ISP 治療組平均癥狀評分和功能評分改善程度均優于非手術治療組，證明ISP 治療輕至中度LSS 比非手術治療更有優勢。

2.3 ISF

對于存在退行性椎間盤疾病的輕中度腰椎管狹窄癥患者，無論有無腰椎不穩定，在腰椎滑脫≤Ⅱ度時，推薦使用ISF 進行治療。推薦等級：C 級；把握度等級：中等；證據等級：Ⅰ-C。

ISF 裝置通過穩定相鄰棘突，限制腰椎伸展來為神經減壓，并最大限度地減少相鄰腰椎節段的過載。在生物力學上，ISF 提供了即時的腰椎屈伸平衡，并在保持腰椎活動度的同時為其提供穩定性。有研究顯示，ISF聯合前路椎體間融合術在皮膚切口大小、手術操作時間、圍術期并發癥以及1 年隨訪VAS 和ODI 等方面優于椎弓根螺釘內固定術，同時可以保留腰椎后部結構，減少鄰近節段的并發癥［12］。

在不進行前路椎體間融合的情況下，ISF 治療是否能獲得較好的效果，POSTACCHINI 等［13］進行了相關的前瞻性研究，并證明ISF 聯合微創減壓能夠為大多數伴有退行性腰椎滑脫的LSS 患者提供融合。2 年隨訪后，患者的各項結局指標均有顯著改善，未出現腰椎不穩定情況。

一項包含122 名LSS 患者的多中心RCT 將ISF 聯合減壓手術與單純減壓進行了比較，并對中至重度LSS患者進行了2 年隨訪，復合終點由ODI、二次手術或注射、神經系統狀態及相關不良事件構成，結果顯示ISF聯合減壓手術組復合終點優于單純減壓組，單純減壓組患者更有可能接受二次干預或注射［14］。這進一步證明了ISF 的有效性。然而，目前尚無評價單獨使用ISF 治療LSS 的前瞻性RCT。因此，支持將ISF 作為一種獨立手術用于LSS 的證據仍然有限。

2.4 IDDS

對于患有慢性疼痛且藥物管理和其他干預均失敗的LSS 患者，IDDS 是一種可行的選擇。推薦等級：B 級；把握度等級：中等；證據等級：Ⅰ-B。

美國食品藥品監督管理局（FDA）批準IDDS 用于各種保守治療均無效的中至重度軀干和四肢的難治性疼痛。雖然目前僅有嗎啡和齊考諾肽被批準用于IDDS 以治療慢性疼痛，但鎮痛無效或存在明確的禁忌證時可考慮單獨或者聯合使用其他藥物。2016 年多鎮痛適宜性共識會議關于IDDS 的指南中指出，相對于全身性使用阿片類藥物，IDDS 更為安全、經濟和有效，因此不能再將其列為全身性使用阿片類藥物效果不佳的補救措施，而應作為難治性疼痛的首選治療方案之一［15］。

盡管有多項研究證明IDDS 針對腰背痛療效較好，但尚未有學者對IDDS 應用于LSS 所引起的腰腿痛療效進行研究。因此，共識委員會根據現有相關研究和數據做出推斷。HAYEK 等［16］對57 名使用氫嗎啡酮和布比卡因進行IDDS 治療的椎板切除術后綜合征患者進行回顧性研究，24 個月時疼痛程度明顯緩解。GRIDER 等［17］曾納入58 名腰背痛患者就IDDS 對于腰背痛的療效進行研究，其中包括12 名LSS 患者。發現LSS 患者在每日鞘內阿片類藥物需求方面與腰椎間盤退行性疾病或腰椎手術失敗綜合征患者相似，這為LSS 患者使用IDDS治療提供了方向性的結論。另外，值得注意的是，采用IDDS 治療LSS 時，對患者可靠的隨訪是非常重要的，這是因為給藥泵需要醫生的定期維護。

2.5 SCS

對于慢性頑固性或復雜性疼痛的LSS 患者，其他治療方式無效時，可以考慮使用SCS。推薦等級：B 級；把握度等級：中等；證據等級：Ⅰ-C。

SCS 經FDA 批準用于治療包括LSS 腰腿痛在內的頑固性疼痛。傳統的SCS 使用低頻率、高強度（高于患者感覺閾值）的電脈沖信號刺激脊髓背柱，抑制疼痛傳導，使疼痛區域出現異常感覺，從而緩解疼痛。其作用機制目前尚未完全明了，許多研究認為“閘門理論”是其鎮痛作用的主要原理：刺激機體釋放化學因子或調節細胞內外離子分布，穩定細胞內環境來緩解疼痛［18］。隨著研究的不斷深入，發現相較于傳統的低頻率刺激，較高頻率的電脈沖刺激可以在不產生異常感覺的前提下達到更好的鎮痛效果，這為SCS 刺激頻率的優化提供了數據支持［19］。

關于SCS 治療LSS 腰腿痛的研究相對較少。COSTANTINI 等［20］對69 名LSS 腰腿痛患者進行了回顧性研究，所有患者在保守治療失敗、拒絕手術的情況下接受了SCS 治療。隨訪2 年。結果顯示相較于基線水平，患者的VAS 評分和阿片類、非甾體類抗炎類、抗抑郁類、抗癲癇類藥物使用率均明顯下降。KAMIHARA 等［21］同樣進行了回顧性病例研究。91 名LSS 腿痛患者接受了SCS 治療，結果顯示共有59 名患者在試驗期間疼痛緩解至少50%，41 名患者希望永久性進行SCS 治療。由此得出結論，SCS 可有效治療LSS 的腰腿痛癥狀，在減壓手術前應將SCS 治療納入考慮之中。

2.6 ESI

建議在有癥狀的LSS 患者中使用ESI。推薦等級：B 級；把握度等級：高；證據等級：Ⅰ-A。

當患者癥狀有明顯暫時改善時，可以重復使用ESI治療。推薦等級：B 級；把握度等級：中等；證據等級：Ⅰ-B。

ESI 治療腰椎相關疼痛于20 世紀早期首次被提出［22］，現主要采用以下3 種注射途徑：經椎間孔、經椎板間和經骶管途徑。使用的類固醇通常為顆粒形式，如甲潑尼龍、曲安奈德及倍他米松等；也有非顆粒類固醇，例如地塞米松等。關于兩種形式的類固醇，ELYAHCHOUCHI 等［23］研究發現，非顆粒類固醇的疼痛緩解和功能改善效果與顆粒類固醇沒有差異，FEELEY等［24］研究也有相似的結論。但顆粒類固醇易引發血管栓塞等并發癥［25］。因此越來越多的專家傾向于使用非顆粒類固醇。

指南指出當進行ESI 治療時，2 次注射之間應有不少于3 個月的時間間隔，以給予患者身體充分的緩解。北美脊柱外科協會（NASS）于2011 年發布的退行性LSS 臨床實踐指南（以下簡稱2011 年NASS 指南）指出，ESI 可以短期內改善LSS 的NC 或神經根癥狀（2 周～6個月），長期（21.5～24.0 個月）效果證據互相矛盾［26］。而影像引導下的多部位經椎間孔ESI 或經骶管ESI 對其有中期止痛效果（3～36 個月）。

已有多項前瞻性臨床研究證明了ESI 對于LSS 的療效，但研究方法、隨訪時間、結局指標等差異較大，因此，指南認為該方法的治療效果難以確定，這與ASPN于2021 年發布的LSS 所致NC 的非手術干預實踐指南結論相似：由于ESI 效果不明確，所需資源和培訓等要求較高，不建議使用ESI 短期減輕疼痛和改善功能［27］。

2.7 開放式減壓

如果醫師認為開放手術收益大于風險，并且在神經功能迅速進行性下降的情況下，應行開放式減壓。推薦等級：A 級；把握度等級：高；證據等級：Ⅰ-A。

相對于通過牽拉和矯正脊柱整體序列而不切除壓迫組織來擴大椎管和椎間孔的間接減壓，開放性減壓可被定義為直接減壓。椎板切除術是開放式減壓的金標準術式。進行腰椎開放式減壓可根據實際情況選擇融合或不融合。2011 年NASS 指南建議對于以下肢癥狀為主且不合并腰椎失穩的LSS 患者只進行減壓；而對于LSS 合并腰椎失穩的患者，減壓加融合的手術療效優于單純減壓。

開放式減壓作為LSS 的傳統手術治療方案，具有減壓徹底、效果確切等優點，至今已被廣泛應用。然而不可否認的是，開放式減壓創傷大、出血多，棘突上肌肉附著點需要剝離，同時會損傷脊神經后支，導致多裂肌和最長肌的失神經萎縮，加之其造成的腰椎不穩，易引發術后的慢性腰痛［28-30］。另外，隨著我國老齡化的加重，越來越多的高齡LSS 患者合并心血管系統、呼吸系統等基礎疾病、存在嚴重骨質疏松等問題，這對LSS 的手術方式提出了更高的要求。

為了便于讀者更深入了解以上7 種治療方式的適應證與禁忌證，筆者根據指南內容整理以下表格（表3）。

表3 7 種LSS 治療方式的適應證與禁忌證Table 3 Indications and contraindications of seven treatments for LSS

3 小結與展望

作為LSS 微創治療的較新指南和專家共識之一，ASPN 2022 年發布的這版指南在2019 年指南的基礎上，根據最新研究進行修改、更新和完善，對目前常見的LSS 微創治療方法進行了相關描述，具有十分重要的參考價值。指南專家小組成員由ASPN 執行委員會選出，包括麻醉學、物理學、神經外科和骨科等多學科專家。對小組成員的選擇除了考慮其專業方向之外，也確保了地域、種族、性別和年齡的多樣性，既融合多學科的智慧，也盡可能代表各類利益相關人群的觀點。同時，專家小組又根據不同主題進行了進一步的成員分組，在分組內部先達成共識，再提交給整個小組進行討論，以提高指南中推薦意見的嚴謹性。另外，指南采用系統的文獻檢索流程，并清晰說明推薦意見的證據來源，綜合考慮患者的意見與偏好，并分析了各種例外情況，從根本上保證了指南的科學性和權威性。

但是，該指南仍存在許多不足之處。首先，指南中提到的治療方法過于籠統，如ISP 的常用裝置有Coflex、DIAM、Wallis 和X-stop 等［31］，ESI 的 注 射 途徑主要包括經椎間孔、經椎板間和經骶管途徑等，雖然不同ISP 裝置、不同ESI 注射途徑間的原理相似，但具體的適應證、禁忌證和優劣勢卻并不相同，將其細化分類進行探討，對醫生在臨床實踐中的選擇更有價值。其次，指南中對幾種治療方法的權衡風險及成本效率均未作具體描述，而這些常是影響患者選擇治療方案的重要因素。最后，指南中的推薦意見證據等級普遍較低，多為B 級或C 級，這體現了目前研究的不足，未來需要開展更多相關的前瞻性、大樣本、多中心RCT 研究以提高證據質量。

未來還需根據癥狀和影像學表現對LSS 進行分級細化，并針對不同分級對LSS 的微創治療與其他治療方法進行療效對比，以進一步明確和擴大微創治療的適用范圍，盡可能在小損傷、少出血的情況下對LSS 進行治療。而隨著醫療水平和微創技術的不斷提高，臨床中出現更多新的LSS 微創技術選擇，指南應對其進一步的納入和完善。值得注意的是，目前國內對微創治療的定義和理念與國外并不完全相同，希望醫生在臨床實踐中一方面需要重視循證醫學證據，另一方面也要結合中國的實際情況及自身的臨床經驗進行疾病診治，不能過度遵循指南而忽視了臨床判斷。

作者貢獻：路廣琦負責文獻整理和撰寫論文；莊明輝負責繪制圖表；朱立國、高景華負責最終版本修訂；魏戌負責文獻質量評價；李路廣、于杰負責論文的構思和設計，對文章整體負責。

本文無利益沖突。