某三甲醫院實施CHS-DRG后對住院病案首頁質量影響研究

蔣凌 何權輝 賴樂涵 徐尚華

2019年國家醫保局公布《國家醫療保障DRG（CHSDRG）分組方案》，這標志著我國國家醫療保障疾病診斷相關分組（China healthcare security diagnosis related groups，CHS-DRG）付費改革已進入到實踐階段。隨后，DRG 付費工作在全國各個試點城市中陸續展開[1-3]。福建省南平市某三甲醫院是第1 批CHS-DRG 付費試點單位之一。住院病案首頁是醫務人員通過文字、數字以及符號等形式，在特定表格中記錄下患者住院時的基本信息、診斷信息和手術操作信息等內容[4]。病案首頁是整個病案信息的核心和精華，基本反映了患者治療的全部情況[5]。病案首頁不僅是醫療質量信息數據的重要來源，更是正確判斷主要診斷及DRG 準確入組的重要依據。病案首頁數據的質量和數據上傳的時效性直接影響DRG 分組的質量和使用分組后的效果。因此，只有保障病案首頁質量，才能保證CHS-DRG數據質量的有效性和可利用性，更好地推動CHS-DRG 付費工作的實施[6-8]。有鑒于此，本研究對比分析福建省南平市某三甲醫院DRG 實施前2021年1—7月的住院病案首頁和DRG 實施后2021年8月—2022年2月的住院病案首頁的缺陷問題，探究實施CHS-DRG 后對住院病案首頁質量的影響，并有針對性地提出改進對策，以此提升病案首頁填寫質量，同時也有利于推動CHS-DRG 付費工作順利開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某三甲醫院于2021年8月份正式開展CHS-DRG 付費工作，通過醫院內部病案信息系統選取DRG 實施前2021年1—7月的住院病案共33 408 份，作為DRG 實施前組，DRG 實施后2021年8月—2022年2月的住院病案共32 397 份，作為DRG 實施后組。

1.2 方法

基于病案首頁信息系統，從總體情況、診斷缺陷情況、手術操作情況3 個維度分析實施CHS-DRG 后對病案首頁質量產生的影響。

1.3 統計學方法

運用SPSS 17.0 統計學軟件對DRG 實施前后數據進行分析，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體情況

在DRG 實施前組的33 408 份病歷中，準確率為82.16%，DRG 入組率為99.940% ；在DRG 實施后組的32 397 份病歷中，準確率為87.43%，DRG 入組率為99.997%，與DRG 實施前組比較，準確率提高5.27%，差異有統計學意義（χ2=353.25，P＜0.001），DRG 入組率提升了0.057%。見表1。

表1 DRG 付費工作正式實施前后住院病案首頁質量總體情況

2.2 具體情況

基于病案首頁質控內容來看，住院病案首頁質量具體情況可分為診斷和手術操作2 個部分。具體來看，診斷編碼方面的準確率由DRG 實施前組88.86%提高至DRG 實施后組92.00%，差異有統計學意義（χ2=186.29，P＜0.001）；手術操作編碼方面的準確率由DRG 實施前組93.30%提高至DRG 實施后組95.43%，差異有統計學意義（χ2=140.03，P＜0.001）。見表2。

表2 DRG 付費工作正式實施前后住院病案首頁質量具體情況（份）

2.3 診斷缺陷情況

在首頁診斷質控項目中，DRG 實施前組和DRG 實施后組的前3 位缺陷項目均為主要診斷選擇錯誤、主診斷與主手術不匹配以及疾病合并編碼分離，同時這3 個缺陷項目的缺陷率在DRG 實施后組中均有所下降。但不同之處在于，DRG 實施前組存在的最主要問題是主要診斷選擇錯誤（缺陷率為4.16%），DRG 實施后組中存在的最主要問題是主診斷與主手術不匹配（缺陷率為3.17%）。見表3。

表3 DRG 付費工作正式實施前后住院病案首頁診斷缺陷情況

2.4 手術操作缺陷情況

在首頁手術操作質控項目中，DRG 實施前組的前3 位缺陷項目為主次手術順序錯誤、手術操作缺少另編碼以及手術編碼沖突，其中最主要缺陷為主次手術順序錯誤；而在DRG 實施后組中，前3 位缺陷項目轉變為手術操作缺少另編碼、手術操作過度編碼以及主次手術順序錯誤，最主要缺陷為手術操作缺少另編碼。見表4。

表4 DRG 付費工作正式實施前后住院病案首頁手術操作缺陷情況

3 討論

3.1 研究小結

該醫院于2021年8月正式開展CHS-DRG 付費工作，并于8月起開展包括住院病案首頁培訓在內的一系列培訓，以保證CHS-DRG 付費工作的順利開展和有效實施。在CHS-DRG 付費工作實施后，醫院的住院病案首頁總體準確率由82.16% 提高至87.43%，診斷方面的準確率由88.86% 提高至92.00%，手術操作方面的準確率由93.30% 提高至95.43%，有效減少了常見問題的發生率，使該醫院病案首頁的質量有一定程度的提升。但在病案首頁質控中，醫院仍發現病案首頁填寫存在一些問題。

3.2 缺陷原因分析

3.2.1 醫師對于病案首頁書寫重視程度不夠

眾多研究表明，醫師重視程度不足、病案首頁填寫不規范是導致病案首頁質量低的主要原因之一[9]。從本研究發現，在實踐中，日常的病案首頁填寫基本上是由一線醫生填寫完成的，由于一線醫生掌握的書寫知識、書寫經驗和書寫能力均有限，因此二線醫生需負責對病案首頁填寫質量進行審核和把關，但部分二線醫生常常以工作繁忙為由，對一線醫生書寫的病案首頁內容審核不嚴，從而導致病案首頁書寫質量低下。事實上，這顯露出二線醫師對于病案首頁書寫的重視程度不足。另外，DRG實施前主要缺陷項目為主要診斷選擇錯誤、主次手術順序錯誤以及手術操作缺少另編碼，這些項目缺陷恰恰也反映出臨床醫師對于診斷手術選擇原則以及手術編碼知識的不了解。

3.2.2 醫師對于病案首頁書寫知識掌握不足

本研究表明，DRG 實施前主診斷與主手術不匹配、編碼分離、過度編碼以及編碼沖突問題也較為多見，這些項目缺陷恰恰反映出醫師沒有掌握足夠的病案首頁書寫相關知識，缺少與診斷手術相匹配相對應的觀念。一些臨床醫師存在“只要將診斷手術填寫完就結束了”的錯誤觀念，沒有認真思考患者的診斷手術與手術編碼是否存在對應關系，是否按照臨床路徑準確填寫診斷手術[10]。由于臨床診斷和疾病編碼診斷有很大的不同，如果醫師沒有掌握足夠的疾病編碼診斷知識，那么在病案首頁填寫時，僅憑臨床診斷知識是不可能填寫出高質量病案首頁的，不可避免地會出現一些填寫錯誤情況，甚至會導致某些病例DRG 入組錯誤以及科室DRG 入組準確率的降低。

3.2.3 專科編碼員對編碼知識認知不足

總體上看，DRG 實施前后的缺陷項目中合并編碼、缺少另編碼和遺漏編碼3 項在DRG 實施前后的缺陷率并沒有很大的改善情況。這反映出除了臨床醫生外，編碼員對于編碼知識也存在認知上的不足，對于編碼知識掌握不夠，這些因素都將影響病案首頁的填寫質量[11]。與此同時，在實際工作中，編碼員也存在著沒有認真閱讀住院病案資料內容，忽略了臨床醫生遺漏的編碼，編碼員未對其補充編碼等問題，這些問題都值得引起病案管理者的重視。

3.2.4 電子病歷首頁質控系統信息化程度不足

當前，某院的電子病歷首頁質控系統可包括信息科建設的相關平臺，醫院病案室自主開發的病案質控系統以及購入的電子病歷首頁質控系統。這些系統看似豐富，也確實在病案首頁質控中起到一定的作用，但是這些信息系統大都是各自為政，彼此間的信息交流不足，沒有形成質控合力，這表明醫院病案管理相關平臺建設還不夠完善，功能也不夠全面，存在信息孤島的現象[12]。同時，由于電子病歷首頁質控系統信息化程度不足，導致醫院無法通過信息化技術手段實現信息共享、邏輯校驗等功能，無法自動提醒醫師注意信息漏填、信息填寫錯誤以及信息填寫不規范等問題。

3.3 質量提升對策

3.3.1 樹立醫師正確的書寫意識

從上述的分析來看，要想提高病案首頁書寫質量，首要的是必須先樹立起醫生重視病案首頁書寫準確性的意識。一方面，醫院可通過專項課程培訓、典型案例示范、公眾號宣傳等途徑向醫師傳輸病案首頁正確書寫的重要性。另一方面，醫院可通過建立獎懲制度，引起醫師對于病案首頁書寫的重視。通過一段時間的宣傳與教化，使醫師在內心樹立起正確的病案首頁書寫意識，并自發落實到行動上，規范填寫住院病案首頁，切實提高病案首頁質量。

3.3.2 加強醫師病案首頁書寫知識的學習

病案首頁書寫的準確性和正確性是保證DRG 付費工作有效開展的基礎[13]。醫院應組織醫師進行關于病案首頁書寫知識的專項培訓，通過定期開展病案首頁質控會議和DRG 付費工作推進會等方式，培訓病案首頁的書寫規則、疾病編碼診斷知識、編碼錯誤分析、相關的法律法規等，各科室也可根據自身的需要開展特定的培訓。通過開展這些相關培訓，讓醫師全面掌握好正確并規范書寫病案首頁，從而真正提高病案首頁質量。同時，醫院還可定期開展關于病案首頁書寫知識的相關考試或趣味競賽，既能提高醫師學習動力，又能定時定期檢查醫師學習成果。

3.3.3 提高專科編碼員臨床知識水平與編碼水平

在專科編碼聯動機制基礎上，構建通暢的溝通渠道，提高專科編碼員、質控員和DRG 專員的溝通頻率，編碼員收集主要診斷與主要手術選擇錯誤，并反饋給DRG 專員和質控員，邀請DRG 專家和臨床醫生到病案科傳授指導臨床知識，提高專科編碼員的臨床知識水平和編碼知識水平；病案科內部健全完善病案管理制度和績效管理制度，將病案首頁填寫準確率、病案首頁編碼準確率納入考核標準，定期開展視頻課程、疑難病例研討會等病案編碼培訓，專科編碼員加深學習與思考，鞏固編碼知識，提高編碼效率和質量。

3.3.4 提高病案首頁質控信息化水平

當前社會是一個信息化社會，各行各業都在不斷加強信息化建設，醫院行業自然也不例外。針對醫院當前存在的各信息化平臺各自為政的問題，應切實加強各信息平臺間的交流合作，形成質控合力，共同為住院病案首頁質控工作服務。同時，病案管理相關軟件也應增加邏輯校驗規則，支持增量校驗等功能，內嵌編碼員與臨床醫生的對話框，記錄病案首頁編碼錯誤信息[14]。這樣當系統發現醫生填寫邏輯錯誤或信息漏填時，便可立即發出提示，醫師即可馬上進行修正。

綜上所述，該醫院在CHS-DRG 付費工作實施后，醫院的住院病案首頁總體準確率、診斷方面的準確率以及手術操作方面的準確率都有所提升。這表明該醫院病案首頁的質量有一定程度的提升。為進一步提高病案首頁質量，醫院應樹立醫師正確的書寫意識、加強醫師對病案首頁書寫知識的學習、提高專科編碼員臨床知識水平與編碼水平以及提升病案首頁質控信息化水平。