消化內鏡專科護理質量敏感性指標的構建研究

潘麗云 李秀梅 周鑫 王亮 陳光毅

近年來，隨著人民生活水平和健康需求的不斷提升，醫院的高質量和可持續發展已經成為國家的重點工作內容，國務院辦公廳發文明確要求推動醫院科學化、規范化、精細化管理，提升醫療質量和服務效率[1]。護理質量是醫療質量的重要組成部分，護理質量評價指標也必然成為醫療機構的考評指標之一[2]。護理質量敏感性指標在很大程度上能客觀、真實地反映護理質量的水平，是護理質量管理的核心要素，是評價護理質量的有效工具[3]。隨著消化內鏡診療技術的飛速發展以及消化道腫瘤“早診早治”理念的不斷深入，消化內鏡已成為發展迅速、受眾廣泛、技術多樣的醫學領域之一[4]。內鏡護理更具專科化和復雜化，存在更多的護理風險因素，也更容易引發護患矛盾和糾紛。目前，關于專科護理質量敏感指標的研究，國內集中在精神科、急診、產科、重癥監護室、神經內科、手術室等領域[5-10]。在消化內鏡專科領域僅局限于針對感染控制、腸道準備、麻醉復蘇等方面的研究，且不同學者研究的側重點不同,建立的指標體系應用范疇不同，指標質量良莠不齊[11-13]。因此，建立一套科學、敏感、層次結構清晰和重點突出的指標體系進行消化內鏡護理質量的管控是當前亟須解決的問題。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組共有5 名成員組成，其中本科學歷3 名，碩士研究生學歷2 名，均從事消化內鏡護理工作。包括護理管理專家1 名、護理總帶教1 名、護理組長2 名和熟悉循證方法和統計學工具的護士1 名。研究小組主要工作內容為全面檢索文獻，提取資料，構建指標池；確定訪談提綱和受訪者人選，結合文獻回顧和臨床調研結果構建指標體系雛形；編制專家函詢表，界定專家選擇標準，確定函詢專家人選，收集資料，修訂指標，確立指標體系。

1.2 初步擬定指標雛形

1.2.1 制定檢索策略

研究小組以“護理敏感指標、護理評價指標、護理質量評價、護理質量改進、消化內鏡、內鏡護理、內鏡診療、內鏡下微創治療”等為檢索主題詞，從中國知網、維普、萬方、PubMed 等中英文數據庫中進行檢索，對國內外相關文獻進行系統整理和總結，選取質量等級較高的文獻提取其中指標。

1.2.2 臨床調研

通過分析前期文獻回顧結果，研究小組發現文獻中提取出的指標數量有限，且部分指標與消化內鏡專科臨床實踐及管理中的重點內容不符。因此，結合本科室本專業近5年護理質量敏感性指標的實施情況進行現況分析與臨床調研，將有臨床實踐價值的2 項過程指標“內鏡清洗消毒追溯執行率”和“內鏡病理標本采集流程正確率”及3 項結果指標“跌倒/墜床發生率”“內鏡清洗質量合格率”及“內鏡消毒質量合格率”納入指標雛形。

1.2.3 確立指標雛形

研究小組以醫院護理部及重點片區對護理質量敏感指標的要求為基礎，結合福建省三級綜合醫院評審標準、內鏡相關行業標準、消化內鏡微創治療學、消化內鏡護理學等相關書籍和大量的指南、專家共識意見等文獻資料，經反復修改和討論，初步擬定指標條目雛形。針對指標定義、指標內涵和資料收集方法，特邀請5 名三甲醫院消化內鏡護士長進行一對一半結構式訪談，根據訪談結果再次完善指標條目的各項內容，形成第一輪專家函詢問卷。

1.3 指標體系的構建

1.3.1 選擇和確定函詢專家

本研究征詢了省內外31 家三甲醫院的護理專家共31名。遴選專家標準：三甲醫院從事消化內鏡護理工作，具備10年及以上專科工作經驗或5年以上專科管理經驗；中級及以上職稱；本科及以上學歷；專家均自愿參與并積極支持。31 名函詢專家平均年齡（48.03±7.05）歲，平均工作年限（22.14±9.62）年，均為本科以上學歷，其中本科30 名（96.77%），碩士1 名（3.23%）；主管護師6 名（19.35%），副主任護師18 名（8.07%），主任護師7 名（22.58%）；31名專家中，骨干護士2 名（6.45%），護士長28 名（90.33%），護理部主任1 名（3.22%）。

1.3.2 專家函詢的實施

研究小組首先通過電話和專家溝通，確定專家函詢問卷發放的形式和回復的方式及時間，以確保本研究的順利進行。本研究的兩輪專家函詢問卷均通過微信形式完成函詢。第一輪函詢問卷的主要內容包括填表說明、專家的基本情況、指標條目、專家賦值打分和對指標條目的增加、刪除和修改意見。需要專家對每個條目的3 個維度即指標重要性、數據收集可操作性、計算公式合理性進行評價，分別按照Likert 5級評分法進行賦值打分（5=非常重要/非常合理/非常可操作性，4=重要/合理/可操作，3=一般重要/一般合理/一般可操作，2=不重要/不合理/不可操作，1=非常不重要/非常不合理/非常不可操作）。研究小組收集第一輪專家函詢的意見和建議，對指標條目進行增加、合并、拆分、刪除和修改，形成第二輪函詢問卷再次發放給專家。第二輪函詢結果專家的意見趨于一致，經研究小組再次匯總分析校正后最終形成一套消化內鏡專科護理質量敏感性指標，其中Ⅰ級指標3 個，Ⅱ級指標5 個，Ⅲ級指標19 個。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，專家基本情況采用均數和構成比進行描述；函詢結果的可靠性由專家的積極性、權威性以及專家意見的協調度來衡量；專家判斷依據按工作經驗、理論分析、參考文獻、直覺判斷4 類進行賦值量化；專家權威性用權威系數Cr 表示；專家意見的協調程度用變異系數（coefficient of variation，CV）和肯德爾和諧系數（Kendall’s，W）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

1.5 質量控制

嚴格按照納入資歷標準選擇專家，充分考慮其是否具有良好的代表性和權威性。研究小組成員專人負責和專家溝通聯系并發放函詢問卷，問卷有效以完成條目的80%以上為基準。第一輪函詢時，如果專家對研究內容不夠熟悉，即考慮在下一輪函詢中更換專家，并做好解釋。數據錄入采用雙人核對的方法，保證輸入的準確性。

2 結果

2.1 專家的可靠性

2.1.1 專家的積極性

函詢問卷有效回收率可以反映專家對函詢的積極程度，本研究兩輪函詢問卷有效回收率分別為96.87%和100%。見表1。

表1 專家函詢問卷回收情況

2.1.2 專家的權威性

經統計分析，本研究兩輪函詢的專家權威性分別為0.87和0.93，說明具有較高的專家權威程度。見表2。

表2 專家意見的權威程度

2.1.3 專家意見的協調度

第一輪函詢中，各指標內容重要性、數據收集可操作性、計算公式合理性評分的CV 值范圍分別為0 ～0.27、0.04 ～0.30、0.04 ～0.29，第二輪函詢各CV 值范圍分別為0 ～0.16、0.04 ～0.21、0.04 ～0.24，專家意見趨于一致。W 可用來判斷函詢專家對所列指標得分的一致性程度，0 ＜W ＜1，W 數值越大，表明專家意見協同性越高。在第一輪函詢中，指標內容重要性、數據收集可操作性、計算公式合理性的W 值分別為0.117、0.104、0.139，第二輪函詢的結果分別為0.146、0.098、0.144，且差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，兩輪函詢專家意見的協調度高，函詢結果可靠。見表3。

表3 專家意見的協調度

2.2 指標體系的形成

2.2.1 專家意見及修訂情況

第一輪函詢問卷有11 名專家對Ⅱ級指標提出修改意見。專家認為：內鏡清洗消毒是內鏡護理工作的一項重要內容，其護理質量評價指標應該作為一項重要的Ⅱ級指標單獨呈現；同時指出，結合內鏡護理對象大部分是門診患者，護理時間短等特點，不建議將健康教育和患者滿意度作為Ⅱ級指標。有15 名專家對Ⅲ級指標提出了37 條建設性意見，其中19 條針對指標的名稱、定義和內涵，3 條針對計算公式的合理性，15 條針對數據收集的可操作性。研究小組針對有疑問和修改困難的條目內容進行認真學習研究，及時和相關函詢專家溝通聯系獲取更多的指導意見，集體討論后形成一致意見。修訂的指標條目為：增加Ⅱ級指標“內鏡清洗消毒管理”；將Ⅱ級指標“護理關鍵環節指標”和“安全風險管理指標”合并為“護理安全與風險管理”；將Ⅱ級指標“服務質量指標”和“健康教育指標”合并為“優質護理管理”；對Ⅲ級指標進行了調整，修改5 項，增加4項。通過統計分析，第一輪問卷中有3 項指標“內鏡微創治療并發癥發生率”“護理記錄合格率”“身份識別正確率”4分以上的選擇率低于80%，在第二輪函詢問卷中刪除這3項指標。

2.2.2 消化內鏡專科護理敏感性指標的構建

修訂指標后發放第二輪函詢問卷。第二輪函詢中所有專家對各指標均較認可，未提出任何建設性意見，所有指標的指標值均在4 分以上，符合統計標準，說明指標體系合理，函詢結束。最終形成包括3 個Ⅰ級指標，5 個Ⅱ級指標，19 個Ⅲ級指標的消化內鏡專科護理質量敏感指標體系，見表4、表5。

表4 第二輪專家函詢結果

表5 消化內鏡護理質量敏感性指標體系的構成

3 討論

3.1 研究結果的可靠性

本研究所遴選的函詢專家來自全國31 家省市三甲醫院長期從事消化內鏡專科護理工作或具有豐富專科護理管理經驗的護理工作者，專家在年齡構成、職稱和學歷結構等方面具有良好的代表性和可靠性。兩輪專家函詢的有效問卷回收率達到96.87%和100%，回收率＞70%是非常好的結果，說明專家積極性較高[12]。專家權威性（Cr）由判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，體現了專家函詢的可信度，0.7 及以上通常被認為是可以接受的權威性范圍，＞0.8 表明專家權威程度很高[14]。本研究專家權威系數（Cr）達到0.87 和0.93，說明本研究具有較好的專家積極性和權威性。CV 體現了所有專家對于各指標評分的波動程度，CV 值越小，專家意見越協調[15]。兩輪函詢后各指標內容重要性、數據收集可操作性、計算公式合理性評分的CV 值均＜0.30，且差異有統計學意義（P＜0.05）。說明本研究專家意見協調度較高，其結果可取。

3.2 指標體系的實用性

本研究所制定的指標體系是建立在專科護理實踐和臨床調研基礎上，各項指標客觀實用并可通過計算公式進行測量。本指標體系重視數據收集的可操作性和計算公式的合理性，包括計算公式中如何界定分子分母，其數據來源、統計周期、數據收集方法和頻率等必須是有據可查，可以量化的，各項指標均是護理人員通過落實醫院工作規范或改善工作流程可以主導去改善的。本研究Ⅲ級指標中全部以“比”“率”“滿意度”形式出現，數據收集可根據各家醫院情況從內鏡工作站、信息管理系統或護理管理者日常的護理質量檢查中獲得。有研究表明，根據科室病種和專科特點設立護理質量查檢表，應用查檢表進行護理質量管理能提高管理質量。

3.3 通過構建和應用專科質量評價指標促進標準化管理

本研究制定的專科護理質量敏感性指標均是基于本專科工作實踐設立的，具有很強的實用性，為消化內鏡專科護理質量評價及改進提供了依據，也促進了本專科護理服務規范化和標準化建設[16]。近年來，消化內鏡護理范圍和服務對象越來越廣，消化內鏡專科護理需求日益增加，各級護理管理者亟需一套科學可行的專科護理質量評價指標，從專科護理的各個環節開展全面的護理質量控制。本研究結合專科護理特點，構建了包括人力資源管理、診療護理配合、護理安全與風險管理、優質護理以及內鏡清洗消毒管理等專科質量評價指標，可提供標準化的專科管理理念和專科質量控制方法，將管理目標“具體化”和“專科化”，最大限度地保證消化內鏡專科護理工作質量。

3.4 專科護理質量敏感性指標的建立有助于重點環節管理

本研究在指標內容構建過程中結合消化內鏡專科護理工作特點，突出診療護理配合流程、內鏡清洗消毒流程中的關鍵和重點環節，對質量和安全管理等各個環節的要求更加明確和細致。指標“內鏡診療安全核查執行率”“內鏡治療的住院患者交接執行率”“腸道準備合格率”“內鏡消毒質量合格率”“內鏡終末漂洗用水監測合格率”“使用中消毒液濃度監測合格率”等均為消化內鏡專科指標，專家普遍認為這些條目比較重要，能反映消化內鏡護理質量水平。指標“內鏡診療患者跌倒發生率”“內鏡診療患者墜床發生率”“病理標本錯誤發生率”是內鏡專科護理安全與風險管理的重要評價指標，強調這部分的專科質量管理有助于護士提高護理安全意識，保證正確規范的服務行為讓患者受益。研究表明，專科護理質量評價指標有助于管理者以點帶面地進行重點環節的管理并促進持續質量改進，降低不良事件的發生[17]。

本研究在文獻回顧、半結構式訪談和臨床調研的基礎上，采用德爾菲函詢法確立的結構、過程、結果確立采用在文獻回顧和半結構式訪談的基礎上，以“結構-過程-結果”三維質量模型為理論依據，運用德爾菲函詢法進行兩輪專家函詢，構建了消化內鏡專科護理質量敏感性指標體系。研究結果具有科學性和實用性，突出專科特點和重點環節管理，注重客觀性和可操作性，可為消化內鏡專科護理質量評價提供一定的參考。今后，將進一步圍繞指標體系進行更為廣泛和深入的臨床應用研究，根據臨床實踐和數據分析結果發現存在的問題，不斷完善指標體系；同時，未來研究可積極關注指標監測過程中的標準化和信息化管理，通過智能多終端護理質控系統、移動護理質控平臺或其他信息化管理軟件開發更多符合內鏡專科護理工作特點的“智慧內鏡”管理系統，使其具有更好的實用性和便捷性。