ERAS結合DRGs在髖膝關節置換術患者中的應用研究*

王明友,蘭玉平,王洪平,陶崎峰,陳春雨,吳飛鵬

(1.攀枝花市中心醫院骨科,四川攀枝花 617000;2.大理大學臨床醫學院,云南大理 671000)

疾病診斷相關分組方法(diagnosis related groups,DRGs)是綜合考慮患者疾病診斷、年齡、并發癥與合并癥、治療方式等因素,將臨床過程相近、資源消耗相似的患者打包分組支付方案,主要用于醫療費用控制、質量效率評價及醫保支付等。目前,DRGs已作為一個重要的醫療管理工具,在世界很多國家和地區被成功地引進并應用于醫療評價中,獲得到了較好的效果[1]。我國自20世紀80年代末開始DRGs的研究探索,但由于信息化標準、疾病編碼技術及醫院成本核算等條件的限制,研究進展緩慢[2]。經過30多年的持續研究、探索和實踐,目前其已成為深化醫改的重要舉措,是醫療付費方式的大勢所趨,北京于2011年最早開始試點,目前全國很多地區均已開展試點推廣工作。攀枝花市作為30個DRGs付費國家試點城市之一,是四川省唯一的試點城市,在2018年啟動了DRGs醫保付費改革工作[3],目前已初步建成“保障有力、基礎扎實、機制健全、全面覆蓋、強化監管”的DRGs運行體系。

快速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一種基于循證醫學的、有效的、多學科協作的圍術期管理方案。近年來該理念在關節外科中的應用已趨于成熟。它涉及整個圍術期的管理,以降低手術創傷的應激反應、減少術后并發癥的發生、提高手術安全性及患者滿意度,從而達到快速康復的目的[4]。自DRGs付費實施以來,DRGs結合ERAS在關節外科患者中的綜合應用相關研究較少。本研究對初次行髖膝關節置換術患者在ERAS下DRGs實施前后的住院費、平均住院時間及醫療服務質量等指標進行比較分析,旨在評估二者在關節置換術患者中的綜合應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取攀枝花市中心醫院2016年1月至2021年10月診斷為股骨頭壞死、膝關節骨關節炎,且初次行單側髖膝關節置換術患者800例為研究對象。納入標準:(1)國際疾病分類法(international classification of diseases,ICD)診斷為股骨頭壞死或膝關節骨關節炎;(2)初次行單側髖膝關節置換術。排除標準:(1)未進入GRGs或進入內科DRGs的病例;(2)住院費用信息不全;(3)診斷與手術不相符;(4)中途轉入骨科或術后轉入其他科室;(5)有明顯信息錯誤的病例資料;(6)住院時間超過30 d及關鍵指標有缺失。

1.2 方法

本研究采用回顧性隊列研究,將2016年1月至2018年10月DRGs實施前作為對照組,2019年1月至2021年10月DRGs實施后作為觀察組。兩組患者均應用ERAS,收集患者年齡、性別,藥品費、檢查費、檢驗費、床位費、治療費、手術費、輸血費、材料費、護理費、麻醉費、其他費、住院費、平均住院時間等反映醫療消耗指標,圍術期尿管留置率及引流管放置率、抗生素使用時間、輸血率、并發癥發生率(雙下肢血栓形成、傷口愈合不良或不愈合、肺部感染、脂肪栓塞、關節置換術后感染、假體松動、關節置換術后脫位)、90 d再入院率、術后第5天Harris評分、視覺模擬評分量表(VAS)評分及患者滿意度等反映醫療質量指標。

1.3 數據整理

由于關節置換不同類型假體材料費的收費標準差異較大,對總費用可能產生較大影響,因此將髖膝關節材料費按各類型假體費用均值進行標化,將住院費取對數,剔除超過(均數±3倍標準差)范圍的病例。引入居民消費指數(CPI)以消除物價通貨膨脹對住院費的干擾,我國2016-2020年 CPI增長率分別為2.00%、1.59%、2.07%、2.90%、2.42%(國家統計局發布的數據)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者基本資料

不同關節置換術中兩組患者的年齡、性別比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者住院費比較

對照組髖關節置換術患者住院費構成中位居前5位的為材料費(71.01%)、藥品費(10.01%)、手術費(5.61%)、治療費(4.07%)、檢驗費(2.48%);膝關節置換術患者中為材料費(61.73%)、藥品費(13.51%)、治療費(8.27%)、手術費(4.24%)及檢查費(3.85%)。觀察組髖關節置換術的手術費、治療費、麻醉費增加,檢查費、輸血費、其他費、藥品費、護理費、床位費、材料費、檢驗費減少;膝關節置換術的手術費、麻醉費、治療費增加,其他費、藥品費、護理費、輸血費、檢查費、床位費、檢驗費及材料費減少,差異均有統計學意義(P<0.05)。住院費各項構成比有所改變,但其均未導致構成比排序發生變化,見表2、3。

表2 兩組髖關節置換術患者住院費構成比較

表3 兩組膝關節置換術患者住院費構成比較

2.3 兩組患者圍術期尿管留置率、引流管放置率、抗生素使用時間比較

與對照組比較,觀察組髖膝關節置換術患者圍術期尿管留置率、引流管放置率、抗生素使用時間均減少,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者圍術期尿管留置率、引流管放置率、抗生素使用時間比較

2.4 兩組患者輸血率、并發癥發生率、平均住院時間及90 d再入院率比較

觀察組髖膝關節置換術患者的并發癥發生率較對照組降低,差異有統計學意義(P<0.05);出院后90 d再入院率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表5。與對照組比較,觀察組髖關節置換術患者平均住院時間由(15.84±6.19)d縮短至(12.52±4.70)d,膝關節置換術患者由(19.14±6.04)d縮短至(13.61±3.89)d,差異均有統計學意義(P<0.01),見圖1。

表5 兩組患者輸血率、并發癥發生率及90 d再入院率比較[n(%)]

2.5 兩組患者術后第5天Harris評分、美國特種外科醫院膝關節評分(HSS評分)、VAS評分及住院期間滿意度比較

與對照組比較,觀察組髖膝關節置換術患者術后第5天Harris評分及HSS評分分別由(63.01±5.21)分、(62.03±3.77)分升高為(69.38±3.54)分、(74.96±3.10)分,VAS評分由(5.12±0.97)分降低為(3.01±1.01)分,住院期間滿意度評分由(83.44±4.55)分升高為(89.06±4.30)分,差異均有統計學意義(P<0.05),見圖2。

圖2 兩組患者術后第5天Harris評分、HSS評分、VAS評分及住院期間滿意度比較

3 討 論

2021年3月12日我國發布的“十四五”規劃提出的著力深化“醫療、醫保、醫藥”聯動改革目標,促進了DRGs的發展,以打包分組支付的方案達到控制醫療費用、提高醫療質量及效率的目的;而ERAS則通過優化圍術期處理的諸多措施,以緩解手術創傷應激反應,從而減少術后并發癥的發生、縮短住院時間,達到快速康復的目的。二者分別從醫療保障及疾病快速康復的不同層面為患者服務。

本研究顯示,ERAS結合DRGs能降低髖膝關節置換術患者住院費,對控制醫療費用方面具有積極作用,可能與ERAS對圍術期管理的優化,單病種付費的定額補償方式,臨床路徑對治療程序、內容的限定,對單病種付費的推廣與重視[5-6],以及醫務人員的主動配合有關。從費用構成比分析發現,ERAS結合DRGs增加了髖膝關節置換術患者的手術費、治療費、麻醉費,減少了檢驗費、檢查費、藥品費、輸血費、護理費、床位費及其他費,這滿足了國家逐步取消藥品及醫用耗材加成,將體現醫務人員勞動價值的診療、護理、手術等醫療服務收入比例進行調整,以達到突出醫療服務收入,優化收入結構的目的[7]。但各項費用占比的波動暫未導致住院費結構的變化,與部分地區相比[8-10],還有調整空間。

發達國家常將住院時間作為衡量醫療消耗的重要指標,住院時間越長,住院費越高。本研究發現,ERAS結合DRGs可明顯縮短髖膝關節置換術患者住院時間,且所有患者出院后未因嚴重并發癥而在90 d內再入院,減少了醫療資源消耗,提高病床周轉率。

減少患者住院期間醫療消耗不能以降低患者醫療服務效率及質量為代價。在歐洲的一些高收入國家實施DRGs的過程中在縮短平均住院時間的基礎上出現了再入院率增加的現象[11]。韓國的一項研究也表示,DRGs的實施縮短了住院時間,但增加了門診量[12]。本研究以尿管留置率及引流管放置率、抗生素使用時間、輸血率、并發癥發生率、再入院率及治療效果作為反應醫療服務效率及質量的指標,以彌補了大多數僅關注住院費研究的不足。研究發現,ERAS結合DRGs在不增加90 d再入院率的基礎上明顯縮短了抗生素使用時間,降低了圍術期尿管留置率及引流管放置率、輸血率。髖關節置換術患者并發癥以肺部感染為主,膝關節置換術患者以肌靜脈血栓形成為主。而ERAS提倡的體溫管理、早期下床活動、血液管理等圍術期管理措施的落實,有助于降低上述并發癥發生率,在一定程度上降低了住院費,與DRGs背景下降低醫療成本的同時保障醫療質量的要求不謀而合。同時,二者的應用提高了患者術后第5天Harris評分和HSS評分,降低了VAS評分,提高了住院期間滿意度評分,保障了醫療服務效率及質量,與文獻[13-14]研究結果一致。剖析其原因:(1)ERAS在關節外科中的應用不僅僅針對患者術后的功能鍛煉,還通過優化圍術期體溫管理、液體管理、疼痛管理、血液管理、引流管及尿管管理、飲食管理及術前宣教管理等多方面內容,降低患者圍術期輸血率、并發癥發生率,改善術后關節功能并緩解疼痛,加速患者康復過程,提高患者滿意度[15]。(2)DRGs對病種費用額度的限定規范了醫生的治療行為,避免了大處方、濫用抗生素、延長患者住院時間等不良行為。(3)在臨床路徑的規定范圍內實施單病種付費,規范了疾病的治療方式及程序,避免了對同一疾病采取不同治療方案的可能性。(4)醫療機構有效的監管和考核制度的實施,得到了醫生、保險機構及患者的積極配合,讓單病種制度的嚴格實施得到了保障。(5)醫院醫療技術水平的提升保障了治療方案按照科學、標準化及基于循證醫學的臨床路徑實施[16],軟硬件條件的逐漸完善滿足了單病種付費信息化的根本條件。

隨著DRGs在臨床上的應用,醫院的盈虧由疾病的實際成本與DRGs支付價格的差值決定,在支付價格一定的基礎上只有通過對醫療費進行適當調節和控制,才能把握二者的平衡,降低醫療服務成本,使有限的醫療資源使用高效化[17]。

綜上所述,ERAS結合DRGs能降低髖膝關節置換術患者住院費,縮短住院時間,提高醫療服務質量及醫療水平,加速患者康復。