羅哌卡因+氫嗎啡酮用于腰硬聯合阻滯麻醉分娩鎮痛的效果研究*

吳冠男,崔 蕾

(徐州市中心醫院麻醉科,江蘇徐州 221000)

分娩會導致孕產婦產生強烈的劇痛感和生理應激反應,以及恐懼和緊張等不等程度的消極影響,嚴重者可引起孕產婦內環境紊亂,增加圍產期并發癥的發生率和產程時間[1],也是引起我國剖宮產孕產婦數量逐年上升的原因之一[2-3]。分娩鎮痛可減輕孕產婦產痛感,消除生理應激反應,使孕產婦安全度過圍產期。目前臨床常用的鎮痛藥物為阿片類受體激動劑,該類藥物鎮痛效果明顯,能夠減輕孕產婦疼痛的癥狀,減少應激反應,減少能量消耗的同時能維持母嬰的酸堿平衡,從而降低剖宮產率[2]。在北美、歐洲等發達地區,椎管內麻醉成為孕產婦分娩鎮痛普及最廣的臨床技術,采用椎管內羅哌卡因小劑量連續輸注麻醉鎮痛,可取得良好的鎮痛效果,實施率已經超過90%并仍在穩步上升[3]。目前,已有研究顯示氫嗎啡酮也可應用于臨床分娩鎮痛,以減少局部麻醉藥物的使用劑量[4-5]。梁先敏等[6]的研究顯示,10 μg/mL的氫嗎啡酮聯合0.1%鹽酸羅哌卡因注射液具有較好的鎮痛效果。但上述研究的目的是探究氫嗎啡酮聯合羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮痛中氫嗎啡酮的最優劑量,研究的樣本量有限,可靠性有待進一步確認。此外研究采用的是硬膜外麻醉,較腰麻部位更淺,可能會引起阻滯不全,增加孕產婦緊張、恐懼情緒。因此,羅哌卡因+氫嗎啡酮用于腰硬聯合阻滯麻醉分娩鎮痛效果是否更優,有待進一步探究。本研究探討羅哌卡因+氫嗎啡酮用于腰硬聯合阻滯麻醉分娩鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年4月本院接收的足月妊娠單胎頭位孕產婦260例為研究對象。納入標準:(1)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;(2)孕產婦年齡<40歲;(3)臨產前行陰道檢測和B超骨盆外測量,符合陰道自然分娩條件,4項頭盆評分>10分;(4)無椎管內麻醉禁忌證;(5)經超聲評估為單胎妊娠;(6)足月妊娠;(7)在妊娠期間未用過阿片類藥物鎮痛;(8)依從性良好,預計能很好地配合醫護工作;(9)孕產婦及家屬均同意參與此項研究,并簽署知情同意書。排除標準:(1)對本研究中使用的藥物過敏;(2)合并妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、胎盤早剝等疾病;(3)合并重要臟器疾病,影響生產或麻醉;(4)有精神系統疾病,不能配合醫護工作。采用隨機數表法,將研究對象隨機分為研究組和對照組,每組130例。對照組孕產婦年齡21～36歲,平均(27.35±2.57)歲,孕次1～3次,平均(1.60±0.55)次,孕周34～41周,平均(38.46±1.44)周;研究組孕產婦年齡23～34歲,平均(28.44±2.84)歲,孕次1～3次,平均(1.45±1.28)次,孕周36～42周,平均(39.11±1.85)周。兩組孕產婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過了本院倫理委員會審批(XZHP201904002)。本研究為操作干預類,所使用藥品對操作者是揭盲的,但對數據統計分析人員和患者及家屬采用盲法。

1.2 樣本量計算

本研究的主要終點為鎮痛效果。既往文獻報道[6],采用羅哌卡因聯合麻醉10 min孕產婦的視覺模擬評分量表(VAS)評分差異最小。因此,為保證樣本量足夠,本研究納入10 min時研究組和對照組的VAS評分參與樣本量估算,設定Power=0.98 α=0.01n1=n2的參數下,估算樣本量為每組31例,共計62例即可。但考慮到不同藥品聯合的效果可能不一樣,本研究中擬納入2019年4月至2020年4本院收治的260例孕產婦參與此項研究。

1.3 方法

孕產婦入室后均需開放靜脈通道,并給予吸氧和生命體征監測,同時對胎兒進行床旁監護。孕產婦采用左側屈曲位,待宮口開至2～3 cm時,采用穿刺方式于孕產婦腰L3～L4脊突間隙置腰麻針。給予0.07%鹽酸利多卡因3 mL,在確認麻醉用導管的位置準確之后,固定導管位置,恢復患者平臥位,將脈沖式自控硬膜外泵(江蘇愛朋醫療科技有限公司)按說明進行連接,之后按照不同分組泵注鎮痛藥。對照組泵入0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(瑞典Astra Zeneca AB公司,10 mL∶75 mg),研究組在對照組基礎上泵入10 μg/mL的鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,2 mL∶2 mg)。生理鹽水將上述注射液稀釋至250 mL,麻醉用鎮痛泵參數:鎖定時間30 min,調整背景流量8 mL/h,自控鎮痛量6 mL。當孕產婦的VAS評分>5分時,麻醉醫生可根據孕產婦疼痛情況決定是否給予單次劑量追加。直至孕產婦宮口全開,暫停鎮痛泵,待胎兒完全娩出之后,再次開放鎮痛泵,對孕產婦進行單次劑量追加,方便助產士對孕產婦的產道損傷情況進行檢查,并對會陰進行縫合修補。孕產婦需在產房留觀,若無特殊情況,可拔除麻醉用導管,結束鎮痛。所有孕產婦的心理生理指導和產程觀察均由經驗豐富的高年資助產士負責,孕產婦在產程期間發生異常情況,會根據孕產婦身體情況進行針對性處理。

1.4 觀察指標

(1)對孕產婦麻醉前、麻醉起效后的指定時間節點及宮口全開時的VAS評分[7]進行評測。(2)記錄兩組孕產婦的麻醉起效時間、產程持續時間(包括第1、2、3產程)和產后出血情況。(3)采用多功能心電監護儀連續無創監測麻醉前、麻醉起效后10 min、麻醉起效后30 min、宮口全開、胎兒娩出時孕產婦血氧飽和度(SpO2)、血壓、心率(HR)等生命體征。(4)采用改良雙下肢運動阻滯程度評分(Bromange評分)[8]對孕產婦的運動阻滯分級進行評定,該方法主要針對孕產婦的下肢肌力狀態進行評估,能抬高雙側腿為0級,可彎曲膝、髖關節為1級,僅可彎曲膝關節為2級,僅可彎曲踝關節或僅能活動足部為3級,足部無法完全活動為4級,運動阻滯分級越低,表示下肢肌力狀態越好。(5)于新生兒娩出后1 min和5 min測評新生兒的阿普加評分(Apgar評分)[9]。(6)觀察兩組鎮靜評分、呼吸抑制和惡心嘔吐的發生情況。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組孕產婦鎮痛效果比較

麻醉前,兩組孕產婦的VAS評分均嚴重超過正常值,孕產婦承受的疼痛感屬于重度級別,組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組孕產婦麻醉起效后10 min、15 min、30 min、60 min及宮口全開時VAS評分隨時間推移明顯降低,且明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組孕產婦不同時間點VAS評分比較分)

2.2 兩組孕產婦產程持續時間及產后出血情況

兩組孕產婦第1、2、3產程持續時間,產后出血量比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組孕產婦產程持續時間及產后出血情況

2.3 兩組孕產婦生命體征情況

兩組孕產婦在麻醉前至胎兒娩出的過程中,SpO2、血壓、HR在組間和組內比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組孕產婦生命體征監測情況分析

2.4 兩組孕產婦Bromange評分和Apgar評分比較

研究組孕產婦Bromange評分0級人數多于對照組,2級、3級人數少于對照組(P<0.05);兩組新生兒娩出后1 min和5 min時Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組孕產婦Bromange評分和Apgar評分比較

2.5 兩組孕產婦鎮靜評分、呼吸抑制和惡心嘔吐的發生情況

兩組孕產婦鎮靜評分、呼吸抑制率和惡心嘔吐發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組孕產婦鎮靜評分、呼吸抑制和惡心嘔吐的發生情況

3 討 論

孕產婦在分娩過程中會經歷子宮陣發性收縮,胎兒娩出會使孕產婦子宮及陰道產生不同程度的損傷,使神經末梢受到刺激發生沖動反應,神經沖動信號傳至孕產婦大腦感受中樞后即會產生劇烈痛感[10-11]。為了最大程度減少分娩對孕產婦的身體傷害,醫務工作者一直追求在孕產婦清醒狀態下實現無痛苦自然分娩[12]。分娩鎮痛可以有效緩解孕產婦的疼痛,提高生產過程中的舒適度及順產率[13]。

現階段,椎管內神經阻滯麻醉是公認的臨床安全分娩鎮痛方法之一,通過持續或間斷輸注鎮痛、局部麻醉等藥物至椎管內,使孕產婦的感覺支配神經麻痹,臨床上通常以最小的麻醉劑量將子宮收縮形成的疼痛感降至最小,但仍保留孕產婦的宮縮感覺能力[14]。在臨床分娩鎮痛時,除了需要考慮鎮痛效果,還需要對孕產婦的運動阻滯狀態有所要求,一般情況下,阻滯情況越輕微對孕產婦分娩越有利[15]。

羅哌卡因作為椎管內分娩鎮痛麻醉的新型藥物之一,具有運動阻滯、分離感覺等特點,與布比卡因等傳統藥物相比,可通過使用低濃度劑量減少藥物對心臟的刺激和運動阻滯作用,具有良好的臨床鎮痛效果[16-17]。鹽酸氫嗎啡酮注射液作為一種新型鎮痛藥物,同屬于阿片類藥物,在椎管內和靜脈鎮痛中運用廣泛[18]。氫嗎啡酮屬于嗎啡的一種半合成衍生物,其發揮的鎮痛作用大約是嗎啡的7倍,且氫嗎啡酮的代謝大部分通過葡萄糖醛酸化途徑,發揮作用的過程較短[4]。因此,氫嗎啡酮在分娩鎮痛中可能具有良好的應用前景[19]。梁先敏等[6]研究結果顯示,10 μg/mL的氫嗎啡酮聯合0.1%鹽酸羅哌卡因注射液具有良好的鎮痛效果,且不良反應的發生率無明顯變化。但上述研究中每組的樣本量較小,采用的麻醉方式是硬膜外麻醉。而在臨床實踐中,椎管內分娩鎮痛主要采用腰硬聯合阻滯麻醉,該技術能夠實現持續硬脊膜外麻醉給藥,具有腰麻起效快的特點,可有效改善神經阻滯效果,用最少量藥物迅速達到分娩鎮痛效果,降低阻滯平面過高、全脊椎麻醉等風險。既往研究[20]發現,腰硬聯合阻滯麻醉降低或消除盆底肌肉張力,減弱主動屏氣用力能力,導致孕產婦的產程延長,增加陰道助產率。也有研究認為腰硬聯合阻滯麻醉無法影響孕產婦子宮收縮力,不會直接導致產程延長,但可降低孕產婦剖宮產率[21]。

本研究結果顯示,兩組孕產婦第1、2、3產程持續時間,產后出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。表明氫嗎啡酮聯合羅哌卡因用于腰硬聯合阻滯麻醉對宮頸口開大具有促進作用,控制軟產道阻力。研究組和對照組的孕產婦在麻醉前至胎兒娩出的過程中,SpO2、血壓、HR在組間和組內比較差異均無統計學意義(P>0.05),說明其不會對孕產婦的身體健康產生影響,具有安全性和有效性。研究組麻醉起效后10 min、15 min、30 min、60 min、宮口全開時VAS評分降低,臨床效果明顯優于對照組(P<0.05),表明其可達到良好的鎮痛效果。在鎮痛狀態下待產,孕產婦能夠正常進食,新陳代謝系統運行不受影響,可有效保存體力,使孕產婦能夠在第2產程蓄滿力量,提升與醫護人員的配合程度,通過正確用力控制第2產程進程[22-23]。此外,氫嗎啡酮經過椎管內給藥之后,能夠以很快的速度到達脊髓背角神經元。因此,氫嗎啡酮麻醉后起效快,脂溶性強,能夠快速被局部組織吸收[24]。研究組孕產婦Bromange評分整體情況明顯優于對照組(P<0.05),新生兒娩出后1 min和5 min時Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05),說明其不會對胎兒的安全產生影響。此外,兩組孕產婦的鎮靜評分、呼吸抑制率和惡心嘔吐的發生率無明顯差異(P>0.05)。羅哌卡因硬膜外腔注射初期吸收速率較快,隨著時間推移吸收速率將越來越慢,與靜脈注射相比半衰期更長,由此說明羅哌卡因注射于硬膜外腔的吸收緩慢。羅哌卡因的作用成分與孕產婦體內 1-酸性糖蛋白相結合,而胎兒體內 1-酸性糖蛋白較少,可為胎兒提供所需物質,使胎兒的安全性得到保障[25]。

綜上所述,采用氫嗎啡酮+羅哌卡因用于腰硬聯合阻滯麻醉可降低陰道自然分娩孕產婦VAS評分,有良好的鎮痛效果,能改善運動阻滯狀態,保障孕產婦與胎兒的安全。