92例誤服紐扣電池兒童的相關危險因素分析及預后*

王睿孜,薛福敏,于志丹,李小芹

(鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院消化內科,鄭州 450018)

消化道異物在兒童中具有高發病率、異物種類多樣、易導致并發癥等特點。紐扣電池是比較特殊的類型,誤服入消化道的紐扣電池既可造成消化道腐蝕性損傷,也可直接產生電流造成電灼傷[1],并引起復雜的并發癥,如食管穿孔、食管潰瘍、食管狹窄、胃潰瘍等,嚴重威脅兒童健康。每100萬兒童中有10～20人誤服紐扣電池,發生率較高,且發生嚴重并發癥的比例逐年升高[2-4]。本研究旨在分析誤服紐扣電池兒童的相關危險因素和預后,為臨床診療及預后管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2022年6月于本院首次就診的誤服紐扣電池且經電子胃鏡證實的92例患兒臨床資料。納入標準:(1)年齡<14歲;(2)內鏡取出異物為紐扣電池。排除標準:(1)術前存在心肺功能異常、感染性休克等并發癥;(2)臨床資料不完整或失訪病例。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準 (2021-H-K42)。

1.2 方法

1.2.1治療方式

根據紐扣電池引起并發癥的嚴重程度分為輕微組(n=75)和嚴重組(n=17)[5-6]。輕微組胃鏡下黏膜無損傷或水腫糜爛,嚴重組胃鏡下消化道出現潰瘍、出血、穿孔、狹窄及需外科手術干預。選擇恰當的治療方案,盡早行內鏡探查術,如存在食管潰瘍、食管狹窄、食管穿孔、胃潰瘍,取出紐扣電池后,根據病情予留置鼻胃管或鼻空腸管進行腸內營養,同時使用黏膜保護劑、抑酸劑等藥物治療。術后隨診2周至2個月。預后主要標準為恢復正常進食,臨床癥狀消失,胃鏡下黏膜無異常。

1.2.2觀察指標

收集患兒臨床資料,包括性別、年齡,紐扣電池滯留時間、嵌頓位置、直徑、新舊程度,胃鏡治療前是否采取保護措施(如口服牛奶、蜂蜜)、食管處基礎疾病、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,以及胃鏡下紐扣電池引起的并發癥情況,并對并發癥的相關危險因素進行分析。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

92例患兒中男69例(75.0%),女23例(25.0%);年齡7個月26 d至8歲,中位年齡2歲7個月,其中1～3歲60例(65.2%),為高發年齡段。患兒就診時出現發熱7例(7.6%)、咳嗽3例(3.3%)、吞咽困難4例(4.3%)、嘔吐3例(3.3%)、腹痛5例(5.4%)、腹部不適2例(2.2%)。所有患兒胸腹部X射線檢查均可見雙密度或雙環陰影,其中15例(16.3%)滯留食管,77例(83.7%)滯留胃內。

2.2 紐扣電池引起嚴重并發癥的單因素分析

單因素分析結果顯示,兩組紐扣電池滯留時間、嵌頓位置、直徑和是否采取保護措施比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

2.3 紐扣電池引起嚴重并發癥的多因素分析

將差異有統計學意義的單因素作為協變量納入二分類logistic回歸分析,結果顯示紐扣電池嵌頓位置是引起嚴重并發癥的影響因素(P<0.05),見表2。

表2 紐扣電池引起嚴重并發癥的多因素分析

2.4 胃鏡下紐扣電池引起的并發癥情況

92例患兒中3例(3.3%)食管潰瘍,燒灼狀偽膜,易脫落,離散或環周潰瘍;3例(3.3%)食管穿孔,褐色或白色黏膜,呈壞死狀、易脫落;3例(3.3%)食管狹窄,變形、縮窄;34例(37.0%)胃黏膜水腫糜爛,多為充血、水腫、糜爛;5例(5.4%)胃黏膜糜爛滲血,3例(3.3%)胃潰瘍,見圖1。

A:食管潰瘍;B:食管穿孔;C:食管狹窄;D:胃黏膜滲血;E:胃潰瘍;F:胃黏膜糜爛。

2.5 治療

41例(44.6%)患兒胃鏡下黏膜正常,紐扣電池取出后未予進一步治療;34例(37.0%)胃黏膜水腫糜爛、2例(2.2%)小潰瘍,異物取出后均給予黏膜保護劑、抑酸劑等藥物治療;4例(4.3%)深大潰瘍中食管潰瘍留置鼻胃管,胃潰瘍留置鼻空腸管進行腸內營養;5例(5.4%)胃黏膜糜爛滲血,腎上腺素噴灑及止血藥物治療;3例(3.3%)食管狹窄行2～3次球囊擴張治療后,成人直徑9.8 mm胃鏡可順利通過;3例(3.3%)食管穿孔,抗生素控制感染,留置鼻胃管至異物滯留位置持續負壓吸引,鼻空腸管進行腸內營養。

2.6 預后

41例(44.6%)胃鏡結果正常患兒未復查胃鏡,1個月后電話隨訪無異常。34例(37.0%)黏膜水腫糜爛、5例(5.4%)胃黏膜糜爛滲血治療2周后復查胃鏡黏膜正常。2例(2.2%)小潰瘍治療2周后復查胃鏡黏膜正常。4例(4.3%)深大潰瘍治療1個月后復查胃鏡2例食管深潰瘍局部瘢痕愈合,無明顯管腔狹窄,2例胃深大潰瘍瘢痕愈合。3例(3.3%)食管穿孔治療1個月后復查胃鏡1例穿孔愈合,少許瘢痕,未出現狹窄,2例穿孔未愈合,治療2個月后復查胃鏡瘢痕愈合,未出現狹窄。3例(3.3%)食管狹窄治療1個月后復查胃鏡1例可見少許瘢痕,成人直徑9.8 mm胃鏡可順利通過,2例暫不能通過,繼續行球囊擴張治療,治療2個月后復查胃鏡成人直徑9.8 mm胃鏡可順利通過,黏膜有少許瘢痕,可正常進食。狹窄及穿孔患兒,經合適的營養支持,生長發育指標BMI在正常范圍。

3 討 論

消化道異物是兒童常見的急癥之一,其中以紐扣電池造成的傷害較大[7]。電池類異物占兒童消化道異物的6.8%～10.8%,其中紐扣電池最常見(85.9%),多發生于1歲左右的兒童(33.2%)[7-8]。紐扣電池的攝入對兒童極具危險性,目前研究表明誤服紐扣電池常見的臨床表現有發熱、哭鬧、嘔吐、嗆咳、喘息、氣促等不典型癥狀,也可出現聲音嘶啞、呼吸困難、拒食、吞咽困難、嘔血或便血、腹脹、胸腔或縱隔感染、體重下降、休克等嚴重癥狀[9-10]。本研究中常見癥狀為發熱、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹部不適,提示誤服紐扣電池引起的臨床癥狀并不典型,這主要與其特殊的致病機制相關,有壓迫性損傷又可造成腐蝕性損傷。在管腔狹窄處,電池正負極與黏膜貼合形成閉環電路,產生電流造成組織損傷,或直接壓迫鄰近組織黏膜引起缺血,或電解液泄漏腐蝕性損傷等[6,11]。本研究中誤服紐扣電池后內鏡下并發癥表現以胃黏膜水腫糜爛較為多見,這可能與消化道蠕動特點相關,滯留于胃內時間相對較長;而食管穿孔、狹窄相對較少,這可能與及時采取內鏡探查,減少紐扣電池暴露時間相關。

既往研究表明,紐扣電池在消化道內不同部位造成損傷的概率及嚴重程度是不同的,食管處更易發生嚴重并發癥[6]。而大多數紐扣電池直徑是6～25 mm,直徑>12 mm較易嵌頓在兒童的食道,當直徑≥20 mm時,造成黏膜損傷的概率及產生并發癥的可能性明顯增高[4,12]。一項52例樣本量的單中心研究發現,黏膜損傷及并發癥發生與紐扣電池在消化道內停留時間有明顯的相關性[13]。本研究中,24例(26.1%)誤服紐扣電池患兒就診前出現發熱、咳嗽等癥狀,68例(73.9%)患兒就診時無癥狀。另有研究通過動物模型發現,紐扣電池嵌頓在食管處僅30 min即可造成損害,2 h內即可發生嚴重并發癥[1]。本研究中6例(6.5%)嚴重并發癥在最初數小時內發生,這與大多數研究結果相類似[1,4,6,14]。因此,誤服紐扣電池后及時就診、盡快取出對于降低黏膜損傷、并發癥發生率及改善預后至關重要。

若紐扣電池長時間滯留在消化道內,可能會增加電解液泄漏,造成腐蝕性損傷,引起嚴重并發癥甚至危及生命[13,15]。既往研究表明,紐扣電池直徑、嵌頓位置與黏膜損傷程度具有相關性[9]。本研究在此基礎上同時對滯留時間及新舊程度進行分析,結果顯示造成嚴重損傷的紐扣電池多嵌頓于食管處,且以食管上段較多,這與食管處有3處生理性狹窄的解剖結構有關。此外,兒童吞咽功能發育不完善,也增加了紐扣電池嵌頓的風險。滯留時間延長與黏膜損傷也具有相關性,這可能與樣本量較大及納入研究對象不同有關。指南推薦紐扣電池等高危異物取出時間為6 h以內[16],但多數晚于推薦時間,中位時間為7 h[17]。多數患兒為首診醫院不能取出需轉診,或當地接診醫師誤判異物不會造成不良風險沒有及時干預,或家長沒有意識到風險而延遲就診等。因此,當紐扣電池滯留時間較長、影像學檢查提示直徑較大、嵌頓于食管處,應盡快取出并警惕遲發性并發癥的可能,取出后1～3周行內鏡復查,并及時干預處理。

有研究顯示,誤服紐扣電池后早期口服蜂蜜和/或硫糖鋁直至取出異物,有助于減緩黏膜損傷的速度,從而改善患兒預后。若紐扣電池取出后發現黏膜上存在堿性物質殘留,可采用生理鹽水、維生素C等清洗,減輕電解液殘留造成的持續性損傷[18-19]。本研究中有25例(27.2%)就診后即服用蜂蜜水或牛奶,以等待胃鏡治療,早期服用蜂蜜或牛奶可減緩黏膜損傷及出現嚴重并發癥的可能(P=0.029)。本研究中3例食管穿孔中2例因未能第一時間就診,導致紐扣電池長時間滯留食管引發穿孔,1例因反復咳嗽、肺部感染等消化道外癥狀就診,因此對于不明原因反復感染者盡早X射線檢查有利于診斷。3例鏡下縱行深大潰瘍,胃鏡檢查示管腔狹窄,提示對于損傷到肌層,需關注遠期管腔狹窄并發癥,在臨床中能否提前應用激素等藥物預防狹窄,有待于后期深入研究[20]。

綜上所述,紐扣電池嵌頓食管處應盡早采取內鏡探查取出,縮短暴露時間是減輕黏膜損傷、減少并發癥發生及改善預后的關鍵措施。而本研究未對紐扣電池電壓高低、腐蝕程度及負極和黏膜接觸與否進行分析,未來還需進一步探究。