非典型子宮內膜異位癥伴淋巴結轉移1例

盧湘怡,賈文娟,趙天岑,計金雙,倪洋洋,張 淳△

(1.江漢大學醫學院,武漢 430056;2.湖北省武漢市中心醫院婦科 430014)

子宮內膜異位癥(endometriosis,EMs)指子宮內膜組織出現在子宮體以外的部位,是一種有惡變概率的良性疾病[1-2]。非典型子宮內膜異位癥(atypical endometriosis,AEMs)指異位的子宮內膜腺體呈現異型性,是EMs惡變過程的中間狀態,被認為可能是EMs相關卵巢癌(endometriosis associated ovarian cancer,EAOC)的癌前病變[3-5]。根據國內外研究報道,在卵巢EMs中,AEMs的發病率為1.2%～12.2%[6-8]。AEMs伴淋巴結轉移更為罕見,臨床表現無特異性,容易漏診。現將武漢市中心醫院婦科收治的1例卵巢AEMs伴盆腔淋巴結轉移病例報道如下。

1 臨床資料

患者50歲,因“體檢發現左側附件包塊1 d”于2021年11月30日入院。末次月經2021年11月22日,平素月經欠規則,經量中等,無痛經。武漢市中心醫院門診婦科彩色多普勒超聲檢查顯示:子宮肌層質地不均,子宮多發肌瘤,左側附件區非均質囊腫(大小約5.8 cm×3.4 cm×5.7 cm),考慮為左側卵巢巧克力囊腫?右側附件區未見明顯異常,盆腔未見積液。入院婦科檢查:外陰、陰道未見明顯異常,宮頸肥大、中度糜爛,子宮后方偏左側附件區可及一直徑約6 cm大小包塊,無壓痛,右側附件區未見明顯異常。輔助檢查:宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)81(+),液基薄層細胞學檢查(TCT)無異常。12月1日復查盆腔彩色多普勒超聲檢查顯示:子宮肌層質地不均,考慮為子宮腺肌病,子宮肌瘤、腺肌瘤,左側附件區囊性非均質性包塊(大小約6.0 cm×3.9 cm×5.4 cm),考慮為:(1)黏液性囊腺瘤?(2)巧克力囊腫?右側附件區未見明顯異常,盆腔未見積液。12月4日盆腔磁共振成像(MRI)顯示:(1)子宮體積增大,結合帶增厚,考慮子宮腺肌癥;肌層信號混雜,多處結節樣表現,考慮子宮肌瘤、腺肌瘤可能。(2)左側附件區占位,巧克力囊腫可能,建議必要時病理明確。胃鏡、腸鏡檢查未見異常。泌尿系彩色多普勒超聲檢查、肝膽胰脾彩色多普勒超聲檢查未見明顯異常。糖類抗原(CA)125 135.60 U/mL(正常范圍:0～35.00 U/mL),CA199 39.60 U/mL(0～25.00 U/mL),抗繆勒氏管激素(AMH)<0.01 ng/mL。血液分析、肝功能、電解質、心肌酶譜、肌鈣蛋白正常,血人絨毛膜促性腺激素(HCG)陰性。

于2021年12月6日在全身麻醉下行腹腔鏡探查術,術中見:子宮增大如孕1+月大小,表面光滑,質硬,呈子宮腺肌病改變,左側卵巢腫瘤增大直徑約5 cm,呈多房性囊性變,表面光滑,內為巧克力樣液體,左側附件與子宮體部左后壁及側壁致密粘連,右側卵巢萎縮,雙側輸卵管外觀無明顯異常,部分腸管與左盆壁較廣泛粘連,闌尾外觀無明顯異常,盆壁腹膜及部分大網膜表面可見散在陳舊性巧克力樣液體,大網膜局部有直徑約1 cm質硬組織,余未見明顯異常,肝臟表面未見明顯病灶,盆腹腔內未見明顯新生物,無明顯腹水,將腹腔沖洗液送細胞學檢查。先行腹腔鏡下全子宮切除術+雙側卵巢動靜脈高位結扎術+雙側附件切除術+盆腔粘連松解術,切除雙側附件組織予家屬過目后送快速切片檢查,術中快速切片顯示:左側卵巢子宮內膜異位癥(ovarian endometriosis,OEMs)伴異位內膜腺體復雜非典型增生,右側卵巢良性病變。向家屬交代術中情況,告知目前快切提示左側卵巢腫瘤伴異位內膜腺體復雜非典型增生,交界性及惡性不能排除,需術后常規病理檢查確診,家屬因擔心惡性且不愿再次手術堅決要求手術同時行腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術+部分大網膜切除術。手術順利,剖視標本:左側卵巢囊性腫瘤,多房性,囊內未見明顯實性組織,囊液為巧克力樣物,左側輸卵管及右側附件外觀未見明顯異常,子宮肌壁間多發性肌瘤,與子宮肌層分界清楚,子宮肌層明顯增厚,呈腺肌病表現,宮腔內未見明顯新生物,宮頸肥大,大網膜局部有直徑約1 cm質硬組織,余未見明顯異常,雙側盆腔各組淋巴結組織未見明顯異常。術后病理檢查顯示:(1)結合術中冰凍切片,診斷為左側卵巢子宮內膜異位囊腫(圖1),局部異位內膜腺上皮增生活躍,呈復雜性增生伴復雜非典型增生形態,即AEMs(圖2)。(2)右側OEMs,右側輸卵管腔內見異位的子宮內膜組織。(3)左側盆腔淋巴結14枚未見腫瘤轉移,其中1枚淋巴結可見子宮內膜異位;右側盆腔淋巴結清掃11枚未見腫瘤轉移。(4)子宮腺肌瘤及腺肌癥。(5)雙側圓韌帶、雙側骨盆漏斗韌帶、大網膜未見腫瘤。(6)腹水鏡下未見腫瘤細胞。出院后患者恢復良好,至今檢查未提示異常。

左箭頭所示:AEMs腺上皮細胞;右箭頭所示:典型EMs腺上皮細胞。

左箭頭所示:可見局部鱗狀上皮化生;右箭頭所示:可見嗜酸性的細胞質。

2 討 論

EMs是常見的婦科良性疾病,發病率日益增高,具有一定的惡變潛能,卵巢是EMs最常累及的部位,也是EMs惡變的高發部位[2],SAMPSON于1925年提出EMs可以惡變,隨后越來越多的研究表明,AEMs可能是介于EMs與卵巢癌的中間過渡狀態,即具有明顯惡變潛能的癌前病變,并被多數學者認可[3-4,9]。EMs或AEMs淋巴結轉移相關報道極少見,其發病率未明確統計,且由于多數EMs或AEMs患者術中未行區域淋巴結切除,可能導致EMs及AEMs的淋巴結轉移發病率被低估。有必要對AEMs進行深入探討及研究,及時發現AEMs并給予恰當的治療和管理是預防EMs惡變及復發的關鍵所在。本病例術前評估無特殊,術中行快速切片及時診斷出AEMs,與患者家屬充分溝通病情后行病灶切除加區域淋巴結切除,并于術后病理檢查發現盆腔淋巴結轉移,有效降低復發率及惡變風險。

2.1 診斷

2.1.1臨床表現

EMs惡變的高發年齡約為50歲[2],AEMs是EMs的進一步發展,臨床表現無特異性,可能與EMs[10]相似,主要表現為繼發性痛經,呈進行性加重,但27%～40%的患者可無痛經。部分患者可出現月經異常、不孕、慢性盆腔痛、性交痛或性交后疼痛等。內膜組織異位于盆腔外其他部位時,可出現周期性疼痛等,甚至AEMs可類似于卵巢癌的早期表現。因此,術前根據臨床表現評估和診斷AEMs較為困難。

2.1.2輔助檢查

盆腔超聲可區分早期卵巢透明細胞癌與AEMs,如年齡較大(>47.5歲)、囊腫較大(最大徑>11.55 cm)、含乳頭狀結構或實體成分較大(最大徑>1.37 cm)、磨玻璃回聲的喪失、病灶血流豐富提示卵巢透明細胞癌[11]。血清CA125、CA199、盆腔CT和MRI可作為彩色多普勒超聲檢查以外的補充檢查,可疑常見轉移部位時行相應內鏡檢查等。AEMs確診依據是組織病理學標準,但對于術前檢查是否有淋巴結轉移,尚無特異性指標。

2.1.3病理檢查

術中快速冰凍切片在婦科腫瘤手術中應用廣泛,是術中快速確定診斷和決定手術范圍的重要手段,但其本身有一定的局限性。有研究表示,術中冰凍切片診斷準確率約為98.2%[12]。而診斷的金標準通常依賴術后常規病理檢查。目前公認的AEMs診斷標準[3,9]是在EMs的基礎上增加:大而深染或蒼白核伴中-重度異型性;核質比增大;細胞密集復層或簇狀突;具有嗜酸性細胞質的特征。組織學特征是異位的子宮內膜樣腺體伴細胞或結構的明顯異型性。EMs或AEMs淋巴結轉移部位常為腸周淋巴結及盆腔前哨淋巴結[13]。因卵巢、腹膜型EMs手術中極少行淋巴結切除,罕見有腹主動脈旁淋巴轉移病例報道。因此,術中仔細的腹盆腔探查及充分取樣,病理醫生廣泛取材及仔細閱片,嚴格掌握AEMs的診斷標準,能有效避免漏診的發生。

本病例50歲,處于EMs惡變高危年齡段,無EMs相關臨床癥狀及體征,體檢盆腔彩色多普勒超聲檢查發現盆腔占位性病變,盆腔MRI支持彩色多普勒超聲檢查診斷,CA125及CA199均升高,術中快速切片診斷OEMs伴異位內膜腺體復雜非典型增生。患者家屬要求同時行盆腔淋巴結清掃術,術后偶然發現左側盆腔淋巴結轉移,表明AEMs伴淋巴結轉移發病率可能被低估。因此,強化臨床醫生及病理醫生對EMs惡變的關注,重視肉眼可見病灶的完全切除很有必要。術后患者常規病理切片中可見子宮內膜異位囊腫背景,囊內見乳頭狀贅生物,子宮內膜腺體增生、擁擠、背靠背,局部見鱗狀上皮化生,部分腺腔內見壞死,核質比升高,細胞核大而深染,呈中-重度異型性,上皮層次增加,類似于子宮內膜非典型增生。本例符合病理診斷標準。

2.2 鑒別診斷

AEMs既不是良性病變,也不表現為完全惡性。其鑒別主要依靠組織病理性診斷[14]。(1)反應性非典型和炎性非典型性改變。二者易被誤診為AEMs,但它們的非典型改變是由于EMs病灶伴炎癥或出血所致,病灶的腺上皮呈單層,細胞異型輕度,核多形性輕微,炎性病變間質中炎性反應明顯。而AEMs所表現的核異型性呈中至重度,但其間質的炎性反應較輕[3]。(2)卵巢子宮內膜樣癌。異位的子宮內膜及子宮內膜樣癌均為雌激素的靶器官。AEMs伴有子宮內膜樣上皮與間質,核分裂象少,無間質侵犯,不呈復雜乳頭狀生長[15]。(3)卵巢腫瘤出血所致的囊性變、出血性濾泡囊腫或不典型皮質包含囊腫。這些病變有腺體的異型性,但與AEMs不同的是,它們沒有子宮內膜樣間質[16]。

2.3 治療及預后

2.3.1治療原則

AEMs是EMs的進一步發展,所具有的腫瘤傾向及惡變潛能更高[17],因而一經診斷,應首選手術為主、藥物為輔的綜合治療。查閱國內外相關文獻,尚無AEMs標準治療的專家共識。現對AEMs的臨床管理是基于EMs的治療方法實施,主要有保守治療和手術治療。由于缺乏證據支持其有效性,尚不建議術后化療[9]。手術可以最大限度地切除病灶,阻止病灶的進一步惡變,術后輔助藥物治療可緩解患者癥狀,提高生活質量,降低復發及惡化風險,但治療方案的選擇還需大量隨機對照研究結果來指導。因AEMs在術前難以確診,目前治療參照EMs治療方案。

本病例處于圍絕經期,平素未行常規體檢,包塊病史持續時間不詳,因術中快速切片提示左側OEMs伴異位內膜腺體復雜非典型增生,經充分溝通后術中行根治術加盆腔淋巴結清掃術以積極治療。提示對圍絕經期婦女應加大宣傳定期婦科檢查的重要性,以期早期發現異常,及時治療或手術。

2.3.2預后

TANASE等[9]在2006年1月至2018年1月評估了9例接受手術治療的AEMs患者預后,在其團隊隨訪期間,1例患者術后48個月發展成1c期子宮內膜樣癌,另外8例患者沒有出現惡性上皮腫瘤。WON等[18]回顧性分析了2008年1月至2019年9月2 681例患者(AEMs組86例,EMs組2 595例),結果顯示:AEMs術后復發率高于EMs,無AEMs及EMs患者發生惡變;同時,研究表明AEMs的高復發率可能與初次手術殘余的異位非典型子宮內膜組織有關,且囊腫越大AEMs復發率越高。此外,AEMs預后與病灶是否徹底清除相關。2013年,TANASE等[19]報道了1例10年內經歷3次腹腔鏡手術的33歲患者,該患者從良性子宮內膜異位囊腫發展為AEMs,最后發展為子宮內膜樣腺癌。以上研究提示,可能由于手術未能完全清除病灶,導致疾病復發或無法阻斷由AEMs發展為EAOC的進程。EMs患者的預后可能與其包塊大小、手術方案的選擇、病灶是否徹底清除及術者技術水平相關,所以EMs復發的長期管理重在初治規范、預防復發。關于AEMs的預后目前沒有統一定論,尚需更多研究進一步闡明。本病例術后恢復良好,至今復查未提示復發。但目前隨訪時間較短,尚需長期的密切隨訪來評估預后。

綜上所述,EMs具有一定的惡變率,而AEMs是EAOC的癌前病變,具有更高的腫瘤傾向及惡變潛能,但由于其臨床表現及術前評估無特異性,限制了術前對AEMs及淋巴結轉移的診斷,手術方式的個體化導致淋巴結轉移發病率被低估。臨床醫生對于該類疾病應謹慎管理,采取積極的治療策略,對于有手術指征或EMs惡變可能的病例首選手術為主的綜合性治療,對伴有AEMs及淋巴結轉移的患者應進行長期的密切隨訪,最大限度降低復發及惡變風險。但目前關于EMs進展為AEMs及淋巴結轉移的研究仍有諸多爭議,尚需更多的臨床病例及動物實驗研究,探索EMs-AEMs-EAOC發展的機制,提出切實可靠的預防和早期診斷方法,并在研究的基礎上制訂標準化治療方案。