直徑小于4 cm實性團塊型異位妊娠的超聲特征及其與血清β-HCG值的相關性研究*

張 玉,冉素真,董虹美,史穎悟

(重慶市婦幼保健院/重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院超聲科 401147)

異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)的臨床癥狀為停經、腹痛及陰道不規則流血[1],實驗室檢查可發現患者血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高且48 h翻倍不理想[2-3],診斷依據有臨床表現、血清β-HCG水平和超聲檢查。經陰道超聲診斷異位妊娠的靈敏度為73.9%～98.5%[4-6],經陰道三維超聲診斷特殊部位EP具有更高的準確率[7-8]。EP在超聲表現上具有多樣性,不同的學者將超聲圖像分為不同類型,較為推薦的分類[6,9-10]為實性團塊型、空妊娠囊型、含卵黃囊型、無胎心妊娠囊型和有胎心妊娠囊型,其中實性團塊型最為常見[3]。

在治療方案上,含卵黃囊型及含胚芽的妊娠囊型EP滋養細胞活性強,容易破裂大出血,選擇手術治療毋庸置疑。而針對直徑小于4 cm的實性團塊型EP(solid mass ectopic pregnancy less than 4 cm in diameter,SSM-EP)會根據患者血清 β-HCG值、臨床癥狀、包塊大小、盆腔積液量、患者意愿等選擇期待治療、藥物治療或手術治療。多項研究表明[11-13],在嚴格掌握指征的前提下,期待治療、藥物治療和手術治療EP在臨床轉歸、輸卵管通暢率、重復異位妊娠、未來妊娠率等方面差異無統計學意義。期待治療對患者傷害最小,可避免化療藥物帶來的不良反應;手術治療患者創傷最大,術后并發癥多,治療費用昂貴。對于符合條件的異位妊娠患者,首先考慮期待治療,其過程與疾病的自然轉歸更為符合,可將藥物不良反應減低,短期優點明確[14];其次選擇藥物治療;手術治療僅作為非手術治療失敗時的一種補救措施。既往選擇期待治療的考量參數包括臨床癥狀、超聲檢查中顯示的胎心情況、妊娠包塊大小及血清 β-HCG水平[15]。但有研究報道超聲所測量的包塊包括妊娠物、滲出積血及周邊增粗輸卵管等,不能有效地反映有活性滋養細胞組織數量[16]。有研究發現EP期待治療治愈組和失敗組包塊大小差異無統計學意義[17],包塊大小和包塊吸收消退時間沒有相關性[18]。此外,在復合妊娠中,患者血清β-HCG水平不能反映包塊活性。因此,亟須尋找評估包塊活性的其他超聲參數,以幫助臨床對SSM-EP或直徑小于4 cm實性團塊型復合妊娠進行合理管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年1-10月于本院診斷為EP且超聲表現為SSM-EP的病例75例,所有患者均行經陰道超聲檢查及血清β-HCG檢查,收集患者基本信息、婦科病史、超聲圖像報告、實驗室檢查結果等資料。納入標準:(1)患者血清β-HCG水平升高且超聲診斷為EP,符合實性團塊型且直徑小于4 cm;(2)不伴有妊娠滋養細胞疾病及卵巢腫瘤;(3)子宮肌層未見明顯占位性病變。排除標準:(1)輔助生殖技術妊娠患者;(2)復合妊娠患者;(3)瘢痕妊娠、宮頸妊娠、宮角妊娠患者;(4)經過治療的EP患者;(5)超聲檢查和血清β-HCG檢測間隔時間超過24 h患者;(6)有子宮肌瘤、子宮腺肌病等疾病患者。

1.2 方法

1.2.1儀器

采用GE Voluson E8、 GE Voluson S6彩色多普勒超聲儀,腔內探頭,頻率5～9 MHz。團塊灰度值計算采用ImageJ軟件分析。

1.2.2SSM-EP超聲診斷

表現為附件區獨立于卵巢的直徑小于4 cm的實性團塊狀回聲,其周邊或內部或可見少許欠規則透聲差的偏心性無回聲區,未見明顯妊娠囊。根據超聲特征則分為形態規則及形態不規則、內部回聲均質及不均質。形態圓形或類圓形定義為形態規則;內部回聲不均質定義為其內見少許欠規則透聲差的偏心性無回聲區。

1.2.3團塊校正灰度值計算

手動勾勒出團塊輪廓,通過軟件計算團塊平均灰度值,再取小范圍同側子宮底部肌層,計算肌層平均灰度值,團塊校正灰度值=團塊平均灰度值-肌層平均灰度值,見圖1。

A:軟件計算團塊平均灰度值;B:軟件計算同側底部肌層平均灰度值。

1.3 統計學處理

所有數據處理和統計分析均采用SPSS24.0軟件,計數資料以例數或百分比表示,經正態性檢驗,本研究中計量資料均不服從正態分布,以M(Q1,Q3)表示;使用Spearman檢驗分析團塊校正灰度值、平均直徑、阻力指數(RI)值和血清β-HCG水平相關性;血清β-HCG水平在不同超聲形態、內部回聲、盆腔積液上的差異采用Mann-WhitneyU秩和檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 SSM-EP超聲特征

根據超聲特征將SSM-EP分為形態規則(圓形或類圓形)及形態不規則,內部回聲均質及不均質,見圖2。

A:形態規則(圓形或類圓形);B:形態不規則;C:內部回聲均質;D:內部回聲不均質(其內見少許欠規則、透聲差的偏心性無回聲區)。

2.2 SSM-EP患者血清β-HCG水平分布特點

75例SSM-EP患者血清β-HCG水平為17.2～2 586.6 IU/L,中位數為362.6(144.3～871.4)IU/L。其中血清β-HCG水平<2 000 IU/L患者占94.7%(71/75)、<1 500 IU/L患者占92.0%(69/75),<1 000 IU/L患者占84.0%(63/75)。

2.3 團塊校正灰度值、平均直徑、RI值和血清β-HCG值相關性分析

團塊校正灰度值范圍為-50～86,平均直徑范圍為1.0～3.6 cm,RI值范圍為0.4～0.7,團塊校正灰度值和血清β-HCG水平呈正相關(r=0.547,P<0.05),平均直徑、RI值和血清β-HCG水平均無明顯相關性(P>0.05),見表1。

表1 SSM-EP不同超聲特征和血清β-HCG水平線性相關性分析

2.4 血清β-HCG水平在超聲形態、不同回聲、盆腔積液量的差異性分析

團塊形態規則者占52.0%(39/75),形態不規則者占48.0%(36/75)。形態規則者血清β-HCG水平為730.7(297.9～1 097.0)IU/L,形態不規則者血清β-HCG水平為226.1(81.7～383.3)IU/L,二者血清β-HCG水平差異有統計學意義(P<0.05)。團塊內回聲均質者占48.0%(36/75),回聲不均質者占52.0%(39/75),回聲均質者血清β-HCG水平為303.9(122.8～647.6)IU/L,回聲不均質者血清β-HCG水平為402.4(209.2～957.0)IU/L,二者血清β-HCG水平差異無統計學意義(P>0.05)。盆腔積液深度<3 cm者占80.0%(60/75),盆腔積液深度≥3 cm者占20.0%(15/75),盆腔積液深度<3 cm者血清β-HCG水平為304.9(112.1～813.6)IU/L,盆腔積液深度≥3 cm者血清β-HCG水平為426.2(303.8～1 037.0)IU/L,二者血清β-HCG水平差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 SSM-EP不同超聲特征患者血清β-HCG水平比較(n=75)

3 討 論

EP是指受精卵種植在子宮體腔以外的部位,包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、子宮肌壁間妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠,其中輸卵管妊娠最常見。EP的危險因素包括:盆腔粘連、手術史、剖宮產史、妊娠次數、人工流產史、藥物流產史、體外受精-胚胎移植史、宮內節育器(IUD)放置史等[13],以停經、陰道流血、腹痛為主要臨床表現,妊娠包塊破裂的患者可出現暈厥或休克的癥狀[12]。連續血清β-HCG測定能較好地預測胚胎的活力,β-HCG水平間隔48 h上升<53%為可排除正常宮內妊娠,當血清β-HCG>2 000 IU/L、陰道超聲未見宮內妊娠囊時,EP診斷基本成立[19]。EP患者盆腹腔血及陰道血內含有滋養細胞分泌的HCG,以腹腔血與靜脈血HCG比值(Rp/v-HCG)或靜脈血與陰道血β-HCG比值(Rv/c-HCG)>1.0為標準,可以幫助快速準確診斷EP[19]。經陰道超聲提示附件區可見含有卵黃囊和(或)胚芽的宮外孕囊,可明確診斷EP,若陰道超聲檢查發現附件區獨立于卵巢的腫塊或包含不均質回聲的腫塊,應高度懷疑為EP,其診斷靈敏度為87.0%～99.0%,特異度為94.0%～99.9%[20]。

許多早期EP的自然過程具有自限性,最終導致輸卵管流產或再吸收,因此對于此類EP主張采用期待治療。期待治療是血清β-HCG水平較低的EP安全有效的治療方法[19],其要求血清β-HCG水平<1 500 IU/L[10,21]。SSM-EP患者血清β-HCG水平相對較低,75例SSM-EP患者中血清β-HCG水平<1 500 IU/L者占92.0%(69/75),因此,對于臨床穩定、無盆腹腔出血、血常規及肝腎功能檢查正常的SSM-EP患者,推薦優先考慮期待治療。值得關注的是,在復合妊娠中,患者血清β-HCG水平不能反映EP活性,復合妊娠治療方法可參考EP團塊的超聲分型,超聲準確分型可幫助臨床醫生對復合妊娠進行合理管理,降低不必要的手術干預率。

灰度值定量分析能反映組織的異質性和血管新生情況,可評估組織的密度和含量,有學者將灰度值用于反映正常腓腸肌結構差異[22]、定量分析腎臟腫瘤回聲[23]、鑒別食管賁門部間質瘤和平滑肌瘤[24]、判斷新生兒缺血缺氧腦損傷[25]等。本研究將灰度值應用在評估SSM-EP患者血清β-HCG水平上。團塊校正灰度值通過團塊平均灰度值減去肌層平均灰度值獲得,排除了檢查人員主觀性、儀器增益調節、不同患者聲通道回聲衰減等因素影響,可客觀、科學反映團塊回聲強度。研究結果顯示團塊校正灰度值和血清β-HCG水平呈正相關,團塊校正灰度值越高,其血清β-HCG水平越高,其相關系數r值為0.547。推測可能原因為:灰度值是由聲阻抗決定,界面反射越多,聲阻抗越大,組織內細胞的含量可影響界面反射,因此,灰度值可反映團塊內絨毛組織的含量,而絨毛組織是血清β-HCG的主要來源,所以團塊校正灰度值和血清β-HCG存在正性相關關系。

EP絨毛外中間型滋養細胞可侵入輸卵管壁,侵蝕輸卵管壁血管,管壁動脈壓力高于絨毛膜血管,血液流入絨毛間,絨毛滋養細胞持續侵蝕,包蛻膜內側壓力增加,包蛻膜發生破裂出血,形成輸卵管內血腫,囊胚剝離,在輸卵管內可向腹腔逆向蠕動,發生EP完全流產或不全流產[16,26],因此超聲可見EP團塊形態不規則,周邊見積血樣回聲。本研究發現SSM-EP團塊形態規則患者血清β-HCG水平高于形態不規則者,差異有統計學意義。團塊形態可反映EP生長趨勢,在預測血清β-HCG水平上具有重要價值。

綜上所述,SSM-EP患者血清β-HCG水平偏低,團塊校正灰度水平、團塊形態與血清β-HCG水平具有相關性,校正灰度值低、形態不規則的SSM-EP患者血清β-HCG水平相對較低。該研究僅適用于SSM-EP患者血清β-HCG水平的評估,其他形態EP團塊的血清β-HCG水平評估有待進一步研究。理論上團塊校正灰度值低、形態不規則的SSM-EP患者在病情穩定的情況下可優先考慮期待治療,但需要臨床實踐來進一步驗證。