膝骨關(guān)節(jié)炎如何進(jìn)行階梯治療

張維杰 姚舒馨 包煥利 馬建兵

膝關(guān)節(jié)是機(jī)體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，最容易受到運(yùn)動(dòng)損傷、勞損而導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎。該病的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、走路疼痛，疼痛嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響睡眠；且隨著癥狀加重，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形（羅圈腿、X型腿等）、行走及下蹲困難。如果未能早期診治，患者將出現(xiàn)致殘性的關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)障礙，給社會(huì)及家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。

膝骨關(guān)節(jié)炎的好發(fā)人群

以中老年人，尤其是絕經(jīng)后女性多見。雌激素對(duì)骨代謝及關(guān)節(jié)軟骨代謝有保護(hù)作用，而中老年女性由于雌激素水平顯著下降，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)退變。女性到了中年容易發(fā)胖，這將會(huì)增加膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)老化及磨損進(jìn)程加快，最終引起退變性關(guān)節(jié)炎。女性從事繁雜的家務(wù)活多于男性，這也是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要誘因。

此外，重體力勞動(dòng)者也是膝骨關(guān)節(jié)炎的高發(fā)人群，如建筑工人、搬運(yùn)工等；既往存在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷病史，或相關(guān)手術(shù)史者，其關(guān)節(jié)退變速度也早于常人。

膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)疼痛及壓痛

初期患者可表現(xiàn)為間歇性疼痛，休息后減輕，活動(dòng)后加重。若居住環(huán)境陰冷潮濕或自身受涼，也可能會(huì)加重疼痛。疾病發(fā)展至晚期時(shí)，腫脹的關(guān)節(jié)可能會(huì)有壓痛，并且出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。

活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)僵硬

最典型的臨床表現(xiàn)為晨僵，但持續(xù)時(shí)間一般比較短，活動(dòng)后就能夠緩解。同時(shí)，多數(shù)患者存在關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限的問題，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸角度顯著降低。

關(guān)節(jié)腫脹

大部分患者由于膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，甚至有關(guān)節(jié)積液。

其他癥狀

隨著疾病發(fā)展，關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨損傷程度加劇，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定的情況，活動(dòng)后可聞及骨擦音；晚期患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮。

膝骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療方案

《膝骨關(guān)節(jié)炎診療指南》提出基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療和重建治療四層次的金字塔型階梯治療策略。其中，第一階梯為基礎(chǔ)治療，維度共包括四大主要內(nèi)容，分別是運(yùn)動(dòng)輔助、物理治療、運(yùn)動(dòng)治療及健康教育等；第二階梯為藥物治療，包括中成藥、緩解癥狀的慢性藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物、非甾體類抗炎藥物（消炎止痛藥）、阿片類止痛藥治療等；第三階梯為修復(fù)性治療，如應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡、截骨矯形、單髁關(guān)節(jié)置換等保膝手術(shù)治療等；第四階梯為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

基礎(chǔ)治療

在疾病早期階段，患者膝關(guān)節(jié)偶爾可感受到疼痛，在一定程度上影響運(yùn)動(dòng)，但對(duì)日常生活及工作不造成影響，在影像學(xué)攝片中沒有明顯的特殊改變。此時(shí)，可采用理療+鍛煉的方式干預(yù)。日常護(hù)理過程中，肥胖患者要注重調(diào)節(jié)體重，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；注意關(guān)節(jié)保暖，強(qiáng)化大腿部的肌肉訓(xùn)練（包括前方的股四頭肌、后方的腘繩肌等）。有條件者還可選取物理治療方式，以增強(qiáng)治療效果，如照射、超短波、磁療及熱敷等。這個(gè)階段，需要提升對(duì)疾病的認(rèn)知，甄別出罹患此病的危險(xiǎn)因素，以及對(duì)治療的合理預(yù)期。盡量摒棄可能引起膝關(guān)節(jié)損的訓(xùn)練方式（如蹲跪、爬山等），可選擇騎車、游泳等對(duì)關(guān)節(jié)負(fù)重小的運(yùn)動(dòng)方式。當(dāng)出現(xiàn)疼痛加重時(shí)，這是關(guān)節(jié)的“預(yù)警”信息，應(yīng)及時(shí)就診。

藥物治療

在疾病中期，發(fā)病頻率會(huì)變多，疼痛癥狀甚至可能持續(xù)存在。在影像學(xué)成像攝片檢查中，能夠發(fā)現(xiàn)半月板及軟骨出現(xiàn)退變勞損等改變，腫脹的膝關(guān)節(jié)處還可能會(huì)抽出積液。此時(shí)，可給予患者常規(guī)理療及鍛煉支持，可口服鎮(zhèn)痛消炎類藥物，以及具有關(guān)節(jié)軟骨合成促進(jìn)類藥物治療（如硫酸氨基葡萄糖）。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉以增加膝關(guān)節(jié)潤(rùn)滑，但要有適應(yīng)證，并不是所有患者都適合?；颊卟灰咕苡盟?，但也不要濫用，應(yīng)聽取關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的建議，做到規(guī)范用藥。外用藥物是首選，其次是口服用藥，不能耐受者可進(jìn)一步選擇關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，亦是梯度一級(jí)一級(jí)慢慢提升。

保膝手術(shù)治療

疾病發(fā)病中后期階段，X線攝片檢查可顯示出骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)磨損情況，同時(shí)自身的關(guān)節(jié)力線也可發(fā)生不同程度的改變。而在MRI檢查中，能夠顯示出半月板退變呈現(xiàn)嚴(yán)重退變、撕裂表現(xiàn)，軟骨有明顯磨損、剝脫等改變。關(guān)節(jié)腫脹積液程度較為嚴(yán)重，患者感受到疼痛也更為明顯。此時(shí)，需要采取合適的手術(shù)治療方式進(jìn)行干預(yù)。此時(shí)進(jìn)行相關(guān)保膝手術(shù)治療，如單踝表面置換術(shù)、截骨矯正術(shù)及關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)等。針對(duì)并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，且下肢無力線改變的患者，可先采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，結(jié)合富血小板血漿、玻璃酸鈉等治療，然后在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，以改善膝關(guān)節(jié)功能。針對(duì)下肢力線改變、存在明顯關(guān)節(jié)畸形的患者，可進(jìn)行截骨畸形矯正，恢復(fù)正常的下肢解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。對(duì)于關(guān)節(jié)磨損程度為中度到重度，但畸形程度較輕、韌帶功能保持完整的患者，也可以開展單踝膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療

在疾病終末階段，患者癥狀體征較為嚴(yán)重，且關(guān)節(jié)間隙明顯變窄至消失，出現(xiàn)增生明顯、關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重等問題。若是針對(duì)上述三階梯治療方案無效的患者，可采取人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，效果確切。

預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎的建議

年輕人要加強(qiáng)鍛煉，強(qiáng)化體力，避免出現(xiàn)鈣流失的情況。隨著年齡不斷增長(zhǎng)，可適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度，且盡量選取對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷小的方式，如散步、游泳、低阻力騎自行車等，以強(qiáng)化下肢力量。需要注意的是，鍛煉時(shí)一定要遵循“持之以恒、循序漸進(jìn)”的原則。飲食上，建議中老年群體補(bǔ)充富含雌激素的食物，絕經(jīng)后的女性還要適當(dāng)口服骨質(zhì)疏松藥物。平時(shí)可多食用富含蛋白質(zhì)（牛奶、雞蛋）、鈣質(zhì)（木耳、魚蝦及海帶）、植物性雌激素（葛根、豆制品）、膠原蛋白（牛筋、豬蹄）等食物。避免長(zhǎng)時(shí)期在潮濕、陰冷的環(huán)境中居住，多曬太陽，保持身心愉悅。

結(jié)束語

隨著近年來膝骨關(guān)節(jié)炎治療方式不斷完善，骨科醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者疾病的發(fā)展情況，選取最為合適的治療方式，最大程度維護(hù)膝關(guān)節(jié)的功能。