肥胖與胃食管反流病的外科治療研究進展

伊爾夏提江·艾尼瓦爾,亞力坤·吐爾洪,克力木·阿不都熱依木,2,3,4

(1.新疆醫科大學研究生學院,新疆 烏魯木齊,830054;2.新疆維吾爾自治區人民醫院普外微創研究所;3.新疆維吾爾自治區人民醫院微創、疝和腹壁外科;4.新疆維吾爾自治區胃食管反流病及減重代謝外科臨床研究中心)

流行病學研究表明,在過去的幾十年里,肥胖癥的患病率與發病率不斷上升,自1980年以來,全球肥胖率幾乎翻了一番[1]。成年人肥胖癥的定義是指體重指數>30 kg/m2,而超重指的是體重指數為25～29.9 kg/m2[2]。在中國,有32.3%的人口超重或肥胖,人數高達4.2億[3]。肥胖癥與各種系統疾病有關,包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征及多種癌癥[4-5]。大多數針對肥胖的治療方法,如飲食、運動、藥物療法,與減重手術相比效果較差,而且后者可達到更顯著、更持續的減重目的。對于嚴重肥胖的患者,減重手術已不再有爭議。與藥物治療相比,越來越多的研究表明減重手術不僅可減輕體重、降低死亡率,而且在緩解或改善合并癥方面更為有效,尤其2型糖尿病[6]。然而,肥胖癥的外科治療也可能導致相關手術并發癥,包括胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)、營養吸收不良與傾倒綜合征[7]。近年的流行病學數據表明,肥胖癥也是GERD發病的獨立危險因素之一,隨著全球肥胖患者數量的急劇增加,GERD的發病率也顯著增加[8]。肥胖癥患者易患GERD的病理生理機制包括腹腔內壓力升高、食管下段括約肌(lower esophageal sphincter,LES)壓力降低、胃排空障礙及短暫LES松弛頻率增加等[9]。因此,針對肥胖合并GERD患者,開展合適的手術方式同時解決這兩個問題值得我們探討。本文通過對國內外相關文獻作一綜述,以期為肥胖癥與GERD的臨床治療提供參考依據。

1 減重手術

30年前,美國國立衛生研究院召開了一次專家共識會議,并發表了一份關于手術治療嚴重肥胖癥的聲明,聲明中提出了嚴重肥胖癥手術治療的適應證、方法及風險[10]。自此共識發布后,隨著減重代謝手術在全球范圍的開展,長期研究證明,減重手術是治療嚴重肥胖及其合并癥有效且持久的方法[11]。多項研究報道,術后代謝性疾病顯著改善,總死亡率降低,進一步證明了其重要性與有效性[12-13]。同時,減重手術的安全性已得到廣泛研究與報道[14]。減重與代謝外科歷經幾十年發展出現了多種手術方式,目前普遍被接受的術式有四種:腹腔鏡可調節胃綁帶術、膽胰分流并十二指腸轉位術、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術與腹腔鏡袖狀胃切除術[15-16]。

1.1 腹腔鏡可調節胃綁帶術 上世紀90年代初,對于體重指數為30～40 kg/m2、無其他重要臟器功能障礙、傾向于可逆性手術并能配合長期隨訪的患者,外科醫生首選腹腔鏡可調節胃綁帶手術[17]。術中將一條硅膠綁帶環繞于胃體上部,將胃分隔成兩部分,中間留有一個小口可使食物通過。術后患者進食時,食物團會快速填滿較小的胃體上半部分,當這部分胃體填滿并擴張后,會刺激胃的迷走神經向大腦傳遞信號,大腦調節中樞會讓人出現短暫的飽腹感,從而達到限制食物攝入的目的[18]。腹腔鏡可調節胃綁帶術與其他手術方法相比,較為突出的優勢主要在于兩部分胃體之間的開口直徑可調節,是一種可逆的手術方式[19]。2009～2010年在英國,腹腔鏡可調節胃綁帶術約占所有減重代謝手術的30.3%[19]。雖然腹腔鏡可調節胃綁帶術是有效的減重方法之一,而且該方法具有手術難度小、住院時間短、并發癥發生率較低及完全可逆等優點,但近年相關研究表明,腹腔鏡可調節胃綁帶術的遠期減重效果不如其他手術,并且由于術后復胖、再次手術率較高等缺點,導致目前此術式逐漸被其他手術替代[20]。

1.2 膽胰分流并十二指腸轉位術 標準的膽胰分流并十二指腸轉位術由兩個主要步驟構成,首先將胃袖狀切除,然后于胃幽門遠端橫斷十二指腸,再將回腸遠端與殘胃吻合,從而導致食物與胰液、膽汁等接觸時間變短,是通過減少各類營養物質在腸道中的吸收從而達到限制食物攝入的手術方法[21]。膽胰分流并十二指腸轉位術起源于結合膽胰轉流術與獨立的十二指腸轉換術,最初是為治療膽汁反流性胃炎而開展的[22]。Buchwald等[23]的Meta分析顯示,膽胰分流并十二指腸轉位術后,患者遠期額外體重減輕百分比平均為70%,2型糖尿病、高脂血癥與高血壓的臨床緩解率分別為99%、99%與83%。因此從治療肥胖與相關代謝紊亂性疾病方面看,膽胰分流并十二指腸轉位術是目前各種代謝與減重手術中臨床結局較確切的術式。但由于手術過程與其他術式相比較為復雜,而且對術者的技術要求較高,在以前的調查中,膽胰分流并十二指腸轉位術在全世界施行的減重手術中不足2%[24]。近年膽胰分流并十二指腸轉位術開始受到越來越多肥胖癥患者的關注,其原因一方面是因為針對嚴重肥胖癥和/或病史較長且血糖控制不佳的2型糖尿病患者,膽胰分流并十二指腸轉位術具有較其他手術方式更好的治療效果;另一方面,隨著越來越多接受腹腔鏡袖狀胃切除術或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術的患者由于術后復胖、2型糖尿病復發而面臨需要進行再次修正手術的問題,對于此類患者而言,膽胰分流并十二指腸轉位術實際上是最佳選擇[25]。

1.3 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術是一種通過改變食物經過消化道的途徑,減緩胃排空速度,縮短小腸,降低吸收,從而達到減重目的的手術方式。腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術于1966年由Mason與Ito提出,用于治療病態肥胖癥[26]。幾十年后,Wittgrove等[27]報道了首批5例腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術。2008～2013年,國際肥胖和代謝疾病外科聯合會的調查顯示,腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術一直占主導地位。然而自2014年以來腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術有所下降,逐漸被袖狀胃切除術超越,但仍占減重手術的20%左右[28]。Soong等[29]的一項納入了498例患者的研究顯示,接受腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術的患者術中失血量更多、手術時間更長、住院時間也較袖狀胃切除術組長,并且腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術組術后30 d并發癥發生率高于袖狀胃切除術組。此外,Kermansaravi等[30]的Meta分析結果顯示,接受腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術的患者術后復胖率及接受修正手術率也明顯高于其他減重手術。

1.4 腹腔鏡袖狀胃切除術 隨著科技的發展、腹腔鏡微創技術的普及,腹腔鏡袖狀胃切除術在世界范圍內越來越受廣大肥胖癥患者的歡迎,自2014年起,手術量呈持續增長趨勢,占全世界減重代謝手術的50%～60%,是目前治療肥胖癥的最優選術式[31-32]。袖狀胃切除術于1988年由道格拉斯-赫斯首次提出,作為膽胰轉流與十二指腸轉換手術的第一階段。腹腔鏡袖狀胃切除術中通過胃鏡協助或在支撐胃管的引導下,充分暴露、游離整個胃大彎,距幽門近端2～6 cm處開始沿胃鏡大彎側邊緣使用腹腔鏡專用切割吻合器切除大部分胃大彎側與胃底,保留胃小彎側及胃竇,使其形成管狀結構[33]。與其他手術方式相比,腹腔鏡袖狀胃切除術將胃的體積減少至原來的25%左右,幽門瓣保持完整,并保留了消化道的連續性,通過減少胃容量加快飽腹感并減少食物攝入量。因此,腹腔鏡袖狀胃切除術的手術相關并發癥發生率最低,因其優勢而廣受歡迎[10]。隨著達芬奇手術機器人的普及,越來越多的醫院開展了達芬奇機器人袖狀胃切除術,并獲得良好效果[34]。

2 GERD與抗反流手術

GERD是一種消化系統常見的慢性疾病,發病率呈逐年上升趨勢。由于GERD患者除有燒心、反酸等典型的食管內癥狀外,部分患者還會表現為胸痛、咳嗽及聲音嘶啞等非典型食管外癥狀,導致GERD的誤診率較高。雖然改變生活方式與質子泵抑制劑是目前治療GERD的一線療法,但近年隨著微創技術的普及,抗反流手術越來越受到重視。首例腹腔鏡Nissen胃底折疊術由Geagea[35]于1991年實施并報道,此后其在歐美國家逐漸得到普及并成為治療難治性GERD的“金標準”。術中通過腹腔鏡將胃底的前、后壁折疊包裹在食管周圍,形成360°包繞,從而達到重建有功能的LES解剖結構的目的[36]。雖然腹腔鏡胃底折疊術為GERD提供了極好的解決方案,但此術式對術者技術要求較高,相關操作不精細可能導致嚴重的術后并發癥[18]。其常見的術后并發癥包括感染、吞咽困難、復發等[37]。此外,少數患者可能因術后并發癥導致再次手術。在一項包括近600例患者、長達16年的研究中,約50例患者需再次進行胃底折疊術[38]。為減少術后嚴重并發癥的發生,在不影響手術療效的前提下,國內外學者在Nissen胃底折疊術的基礎上,不斷嘗試并開展了新型抗反流術式,包括保留胃短血管的Nissen-Rossetti術、后置Toupet(270°)與前置Dor(180°)部分胃底折疊術,以及磁環植入括約肌強化術等。各術式有其相應的適應證與優缺點。對于食管動力較差的患者可采用Toupet術式。雖然Toupet術抗反流效果不如Nissen術、Nissen-Rossetti折疊術,但術后吞咽困難等并發癥較少見[38]。

除外科干預,內鏡下治療也是簡便的微創介入治療方法,盡管有效率不如腹腔鏡胃底折疊術,但可替代部分患者的藥物或手術治療[39]。在過去的20年里,已研發出多種治療GERD的內鏡療法,包括經口腔無切口胃底折疊術、射頻消融術、超聲內鏡下胃底折疊術[40]。近年內窺鏡技術發展迅速,不僅創傷更小、治療時間更短,還可有效避免外科治療的相關并發癥,如胃底折疊術后的吞咽困難、腹脹等[41]。Richter等[36]進行了一項網絡Meta分析,他們比較了經口腔無切口胃底折疊術與腹腔鏡胃底折疊術或質子泵抑制劑治療GERD的有效性,結果顯示,在增加LES壓力、降低酸反流時間百分比方面,與藥物或內鏡治療相比,腹腔鏡胃底折疊術效果最佳。

3 減重手術與GERD的關系

隨著各類減重手術在全球范圍內的普及,有研究者提出術后患者可能出現或加重原有GERD癥狀[33,42]。但另有一項通過短期隨訪研究腹腔鏡袖狀胃切除術對GERD影響的報道顯示,腹腔鏡袖狀胃切除術后GERD癥狀會得到改善[43]。在最近的一項比較腹腔鏡袖狀胃切除術與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術后GERD發病率的非隨機臨床試驗中,腹腔鏡袖狀胃切除術的DeMeester評分由10.9分增加至40.2分,腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路組的DeMeester評分由9.5分增加至12.2分[7]。Althuwaini等[44]針對腹腔鏡袖狀胃切除術后患者,利用GERD健康相關生命質量評估量表進行隨訪,結果顯示,燒心、反酸癥狀的評分普遍增高,47%的患者出現了新的GERD癥狀。Gemici等[45]在一項回顧性研究中,62例患者分別在腹腔鏡袖狀胃切除術前、術后3個月進行了24 h pH阻抗監測與高分辨率食管測壓,結果顯示,患者術后LES壓力較前降低,酸反流次數也較術前增加。

關于腹腔鏡袖狀胃切除術后GERD的改善或新發數據仍在繼續演變,兩者的關系一直是比較有爭議的話題。很少有研究通過對減重術后≥12個月的患者進行24 h pH阻抗監測與高分辨率食管測壓來客觀評估病理性反流。腹腔鏡袖狀胃切除術后發生GERD的發病機制與多種因素有關。胃食管交界區是GERD發生的初始部位,也是導致反流的主要解剖部位[39]。胃食管交界區由多個結構構成其抗反流功能:LES與膈肌腳的順應性、腹腔內與腹腔外壓力、膈食管膜的完整性、腹段食管、腹段食管與胃底組成His角(為銳角)形成的抗反流“閥瓣”。其中任一結構形態、功能異常引起的抗反流能力下降均可導致反流增加。1903年His發現“賁門切跡”即His角及其抗反流作用,并將His角定義為從食管胃交界處至穹隆頂部連線之間的夾角。隨后的相關研究表明,His角的解剖位置是影響LES功能的主要因素[46]。因食管在胃食管交界處以銳角(即His角)進入胃,當飽食或平臥位時,胃內容物向上使胃底充盈,此時His角起到瓣膜的作用,以防止胃內容物向食管反流。Munzer[47]的研究中強調了His角在預防反流性食管炎中的重要性。Namikawa等[48]的另一項研究顯示,與Roux-en-Y胃旁路術相比,接受Billroth Ⅰ手術的患者及反流性食管炎患者的His角明顯更大。這表明由于Roux-en-Y重建術保留了His角,不僅可減少十二指腸胃反流,還可減少胃食管反流,這也充分證明了His角是遠端胃切除術后反流性食管炎的重要決定因素。由于袖狀胃切除術的基礎是沿胃大彎側切除75%的胃,而術中使用的切割器在His角附近進行切割時,食管下段的纖維可能受損甚至被切除,會進一步影響LES的固有成分,最終由于LES壓力降低、抗反流屏障受損,造成胃食管反流。因此,通過改變手術方式或在已有基礎上進行改良,以減少術后反流值得我們探討。

目前,治療肥胖合并GERD的新型抗反流減重手術方式日益多樣化。為防止減重手術后GERD的發生或加重,克力木教授團隊進行了創新性研究,設計了保留部分胃底的袖狀胃切除術與胃底折疊術結合的全新型減重代謝術式,即腹腔鏡胃底折疊術聯合袖狀胃切除術,并取得了顯著的減重及抗反流效果[49]。此前,也有相關研究報道,賁門癌患者同期行人工His角重建可起到明顯的抗反流作用[50-51]。

綜上所述,肥胖癥與GERD有密切的聯系,因此,我們假設能否在腹腔鏡袖狀胃切除術的基礎上進行改良,即袖狀胃切除的同時利用保留的小部分胃底進行His角重建,以防止術后發生或加重GERD癥狀,達到減重與抗反流的雙重效果,這值得進一步研究。如果其被證實可起到上述療效,會為肥胖合并GERD患者提供更為有效的手術治療,開啟外科治療肥胖合并GERD的新篇章。