取標本切口行回腸造口在腹腔鏡直腸前切除術中的應用

張 壘,肖志強,單長嶺,張志國,楊迎新,苗同林

(濟寧醫學院附屬金鄉醫院胃腸外科,山東 濟寧,272200)

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一,以中低位多見[1]。外科手術切除是直腸癌首選的治療方法,為減少術后吻合口漏帶來的嚴重并發癥,行預防性回腸造口術已得到廣大醫務人員的共識,其原理為轉流糞便,減少腸液對吻合口的刺激,降低吻合口壓力,抑制腸道有害菌群,減少炎癥反應,還可減少吻合口漏造成的腹腔感染及中毒癥狀,促進術后快速康復,提高生活質量[2]。傳統的預防性回腸造口術需要另取切口,創傷較大,利用取標本的輔助切口行預防性回腸造口術可減少腹部切口,達到更加微創、美容的效果。我科團隊嘗試經標本取出輔助切口行預防性回腸造口術,取得了較好的臨床效果。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月至2022年4月我科收治的65例腹腔腔鏡直腸癌前切除+預防性回腸造口患者作為研究對象,根據預防性造口位置分為觀察組(經標本取出輔助切口行預防性回腸造口術,n=32)與對照組(另做切口行預防性回腸造口術,n=33)。兩組患者性別、年齡、體重指數、腫瘤下緣距肛緣距離、TNM分期等差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。患者均簽手術同意書,本研究已經我院倫理委員會討論通過。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)接受限期手術,術前病理確診為直腸癌;(2)術前經CT、MRI檢查未發現腫瘤遠處轉移;(3)術中行R0切除;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)接受急診手術;(2)既往有其他惡性腫瘤病史;(3)嚴重的心肺功能障礙。

1.3 手術方法 常規5孔法施術,手術操作遵循直腸全系膜切除術原則,距腫瘤1～2 cm處離斷閉合直腸,將左下腹切口(5 mm操作孔處)延長至5 cm斜行切口,于腫瘤近端10 cm處橫斷乙狀結腸,經此切口移出標本,放置吻合器抵訂座,腹腔鏡下完成吻合,右下腹放置盆腔引流管,并予以肛管減壓處理。觀察組:經左下腹取標本的輔助切口將距回盲部40 cm處的回腸拖出腹壁,近端在下,遠端在上,根據腸管大小,切口上下兩端間斷縫合腹膜、腹外斜肌腱膜及皮膚,改良一針法行預防性回腸造口術[3]:于中間系膜無血管區切一小洞,自切口一側皮膚中點或偏向回腸遠端距皮0.8～1.0 cm處以7號絲線自切口外側進針,內側出針,連針帶線穿過回腸系膜小洞,然后在切口另一側皮膚對應處內側進針外側出針,出針后行單側垂直褥式縫合,再將縫線由系膜小洞穿至對側行垂直褥式縫合后收緊縫線打結,Ⅰ期沿造口腸壁對系膜緣中點做2 cm縱行切口,完成造口術(圖1)。對照組:另取臍右側或偏下做縱切口或橫切口,切開至皮下,長約2指,縱行切開腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘,將距回盲部30 cm處回腸拖出腹壁,其余操作同觀察組。3個月后行造口還納術,還納前需排除腫瘤復發轉移,并明確吻合口無狹窄。

圖1 手術過程(A:經左下腹取標本切口將距回盲部40 cm處的回腸拖出腹壁,于中間系膜無血管區切一小洞,用皮管牽引;B:根據造口腸管大小,切口上下兩端間斷縫合腹膜、腹外斜肌腱膜及皮膚后,7號絲線在切口中間行垂直褥式縫合,縫合對側時縫線均穿過系膜小洞,收緊縫線打結;C:Ⅰ期沿造口腸壁對系膜緣中點做2 cm縱行切口,完成造口;D:3個月后造口狀態)

1.4 觀察指標 (1)手術時間,包括直腸癌前切除+預防性回腸造口術時間及造口還納術手術時間。(2)術中出血量、術后造口排氣時間、術后進食時間、術后住院時間及術后24 h、48 h、72 h疼痛評分。(3)并發癥發生情況,包括腸梗阻、吻合口漏、造口相關及造口還納并發癥。疼痛評分采用數字評價量表,0:無痛;1～3:輕度疼痛(睡眠不受影響);4～6:中度疼痛(睡眠受影響);7～10:重度疼痛(嚴重影響睡眠)。

1.5 術后處理及隨訪 造口開放后,對患者及其家屬進行造瘺袋使用及護理培訓,出院后以家庭護理為主,如出現并發癥則至我院造口門診接受治療與指導。采用門診隨訪與電話隨訪相結合的方式,直至造口還納后1個月,隨訪截至2022年4月。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術,腹腔鏡直腸癌前切除術及還納術后均未發生吻合口漏,兩組術中出血量、術后造口排氣時間、術后進食時間差異無統計學意義(P>0.05),觀察組直腸癌前切除+預防性回腸造口術時間、術后24 h與48 h疼痛評分、術后住院時間短于對照組(P<0.05),見表2。兩組患者造口還納手術時間、造口感染等造口相關并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05),見表2、表3。

表2 兩組患者術中、術后情況的比較

表3 兩組患者造口相關并發癥的比較(n)

3 討 論

隨著醫學模式的轉變,手術瘢痕成為患者關心的問題,腹腔鏡直腸癌前切除術中如何選擇輔助切口取標本是重要環節,目前尚無統一標準,在保證無瘤及無菌條件下,兼顧美容效果佳、創傷小、并發癥少、消化道重建需要等因素來設計切口,為減少近端結腸甚至結腸脾區的游離,左下腹部輔助切口是絕大多數外科醫生的首選,此外還有下腹部縱行切口、下腹部橫行切口、繞臍切口等[4-6],近年以胡三元教授等[7]為代表的經自然腔道內鏡手術、王錫山教授等[8]為代表的經自然腔道取標本手術越來越多地被外科醫生采用。為了切口保護及便于手術操作,傳統取標本的輔助切口與預防性回腸造口選擇在不同部位,創傷較大,造口還納術后腹部不但會增加一條瘢痕,而且增加了切口疝的風險,給患者帶來較大的心理創傷,經取標本輔助切口行預防性回腸造口術減少了腹部瘢痕,減輕了術后疼痛及患者的心理創傷,更能體現微創、安全的外科理念[9]。對于使用同一切口是否增加切口、造口并發癥的發生率,術者是有顧慮的,隨著手術技術與器械的進步,腹腔鏡直腸癌前切除術的術野可達到無污染,再配合切口保護裝置的使用,同一切口取出標本與行回腸造口術完全可達到無菌要求,將兩個切口合二為一并不復雜[10]。基于這些因素,我們嘗試經標本取出輔助切口行預防性回腸造口術,取得了滿意療效。

切口疼痛是術后疼痛最主要的原因[11],輔助切口同時行標本取出與預防性回腸造口術無需另取切口,從而減少了創傷,簡化了手術過程,減輕了疼痛。本研究中,觀察組術后24 h與48 h疼痛評分低于對照組,且直腸癌根治術共需時間更短,與Wang等[12]、Li等[13]的觀點相符,考慮主要因經取標本輔助切口行預防性回腸造口縮短了切口的總長度,從而縮短了切口閉合所需時間,減輕了術后疼痛,利于患者術后恢復,術后住院時間縮短,更符合快速康復理念。左下腹部行回腸造口需提起較長的回腸腸襻,有增加小腸梗阻、腹內疝的風險;但本研究中,觀察組僅3例發生腸梗阻,保守治療成功;兩組腸梗阻發生率差異無統計學意義,與文獻報道的10.1%～11.7%相近[6,13-14],且未發生腹內疝。此外,本研究還發現,兩組術中、術后并發癥發生率差異無統計學意義,表明經取標本輔助切口行預防性回腸造口術安全、可靠。至于造口本身的并發癥,本研究中,兩組總體并發癥發生率差異無統計學意義(P=0.238),與Li等[13]、Lee等[14]的結果相符。觀察組僅1例發生造口旁疝,遠低于Lee等報道的11.3%,本研究中回腸造口術后3～4個月施行造口還納術,Lee等為6個月;本研究造口旁疝發生率低,主要考慮與造口、還納間隔時間短及未常規行腹部CT等檢查遺漏了隱匿性疝有關。此外,觀察組并未增加造口還納并發癥,表明這一技術是安全、可行的,分析其原因可能為回腸造口污染程度較結腸輕;在無菌、無瘤條件下處理切口;改良一針法回腸造口術的應用,造口后呈“蕈狀”突出于皮膚,“頂大、底小”的造口狀態利于造口底盤的放置,造瘺口Ⅰ期開放安全,糞水不會外溢污染切口,還可降低患者術后應激反應,促進患者康復[3,15];無需使用腸襻支撐棒,避免了支撐棒引起的局部皮膚糜爛、炎癥反應、疼痛不適等,降低了皮膚黏膜分離、造口周圍感染的風險[16]。

結合臨床實踐,我們認為需要注意以下幾點:(1)輔助切口是將左下腹5 mm操作孔延長而成,腹壁可減少一個小切口;(2)深層的腱膜與肌肉按纖維方向鈍性分離,不傷及血管、神經,組織損傷小,愈合強度大,術后疼痛不明顯,切口疝的發生率降低;(3)術中常規應用切口保護裝置,不但可達到無菌、無瘤條件,并且封閉圈具有很好的彈性,可起到均勻支撐擴開切口的作用,利于暴露,能有效減小切口大小;(4)經輔助切口行回腸預防性造口一般較傳統回腸造口需要更大的局部切口,在縮小切口時應注意其大小,過大容易引起造口黏膜分離、造口脫垂、造口旁疝,過小容易引起造口狹窄、造口腸壞死等;(5)輔助切口縮小時僅縫合腹膜、腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚即可,無需縫合肌肉層,腹內斜肌與腹橫肌交叉走向,術后可自行閉合;(6)左下腹輔助切口不能太靠外側,外側有髂前上棘且局部皮膚不平,造瘺袋粘貼不牢靠,糞水溢出容易引起糞水性皮炎,術前造口治療師可先進行造口定位;(7)回腸造口位置距回盲部40 cm左右為宜,距離太近,造口腸襻張力增加,可引起造口回縮;距離太遠,則有引起脫水、電解質紊亂的可能;(8)一針縫線務必收緊,以免縫線切割小腸系膜及腸管,還能防止造口感染及切口旁疝的發生。

本研究亦存在一定不足:(1)本研究為回顧性研究,未常規行吻合口造影檢查,有遺漏A級吻合口漏的可能;無患者疤痕評分與美容效果的比較;(2)納入樣本量較少,在后續的研究中仍需擴大樣本量、減少樣本納入偏倚,以期為臨床提供更加詳細、可靠的參考依據。

綜上所述,對于腹腔鏡直腸癌前切除術行預防性回腸造口的患者,使用輔助切口作為標本取出口與預防性造口是安全、可行的,符合現代加速康復外科理念,具有較好的臨床推廣價值。