環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)與全喉切除術(shù)對(duì)中晚期喉癌患者血清let-7a CK18水平及無(wú)瘤生存期的影響對(duì)比

李志勇, 楊荃荃, 馬 鵬, 馮 俊

(四川省南充市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科, 四川 南充 637000)

喉癌為常見(jiàn)的頭頸惡性腫瘤,其發(fā)病因素較為復(fù)雜,涉及飲酒、吸煙、有害化學(xué)氣體接觸等多種因素,喉癌侵襲能力較強(qiáng)、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,且發(fā)病率逐年升高。目前,臨床治療中晚期喉癌的方法中,仍以外科手術(shù)切除為主,傳統(tǒng)全喉切除術(shù)雖然能完全清除病灶,但手術(shù)切除了整個(gè)喉部,創(chuàng)傷嚴(yán)重,使患者喉功能喪失,嚴(yán)重影響患者的吞咽、呼吸功能,保留良好的吞咽及發(fā)聲功能對(duì)中晚期喉癌患者的預(yù)后極為重要[1]。隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步,保護(hù)喉部功能的切除術(shù)逐漸成為治療喉癌的首選方法。環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)(supracricoid partial laryngectomies,SCPL)在徹底清除腫瘤的情況下,亦能夠保留部分環(huán)狀軟骨,可有效改善患者生活質(zhì)量,近年來(lái)逐漸成為中晚期喉癌患者外科治療的主要方式之一[2]。本研究比較了經(jīng)SCPL和全喉切除術(shù)治療中晚期喉癌患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥、血清指標(biāo)、吞咽功能及無(wú)瘤生存期,現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年2月至2019年6月期間收治的105例中晚期喉癌患者,回顧性分析其臨床資料,根據(jù)手術(shù)方案的不同分為對(duì)照組(全喉切除術(shù))和觀察組(SCPL)。兩組基線(xiàn)資料經(jīng)檢驗(yàn)差異不顯著(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中晚期喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],臨床表現(xiàn)為聲嘶等喉部不適,喉鏡、CT/MRI或B超提示喉部病變,病理活檢可見(jiàn)核仁紅染,細(xì)胞核分裂象,癌巢中央角化等鱗癌表現(xiàn),喉癌分期為Ⅲ、Ⅳ期;②符合手術(shù)適應(yīng)癥:SCPL,T3期單側(cè)杓狀軟骨病變,同側(cè)聲帶固定或T4期僅累及雙側(cè)聲室?guī)岸恕⒓谞钴浌乔鞍?至少有一側(cè)杓狀軟骨活動(dòng)正常;全喉切除術(shù),局部晚期喉癌、復(fù)發(fā)性喉癌患者;③患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重器官疾病者;②神經(jīng)肌肉功能異常者;③精神病患者,治療依從性差者;④?chē)?yán)重血液系統(tǒng)疾病者。

1.3方法:對(duì)照組行全喉切除術(shù),患者全身麻醉后平臥,自舌骨大角外上方向環(huán)狀軟骨下緣做U型切口,頸闊肌下分離皮瓣,游離胸舌骨肌、肩胛舌骨肌,自舌骨附著端切斷,向下翻轉(zhuǎn)肌肉,切除周?chē)馨徒Y(jié),游離胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌,自甲狀軟骨附著處切斷,翻開(kāi)肌肉暴露手術(shù)視野,結(jié)扎喉上動(dòng)、靜脈、環(huán)甲動(dòng)脈后切斷,切斷甲狀腺峽部,分離雙側(cè)甲狀腺葉,切斷甲狀軟骨上角,沿翼板后緣切斷咽縮肌,分離梨狀窩外壁黏膜,切開(kāi)舌甲膜進(jìn)入咽腔,切開(kāi)會(huì)厭根至梨狀窩前內(nèi)壁,明確腫瘤浸潤(rùn)情況,沿環(huán)狀軟骨下緣切開(kāi)氣管,在氣管后壁分離并切除咽喉體,插入鼻飼管后縫合咽腔,放置引流管,逐層縫合切口。觀察組行SCPL,麻醉方法及體位與對(duì)照組一致,切口、分離頸前肌層、切斷甲狀腺峽部、低位氣管切開(kāi)與全喉切除術(shù)相同,在環(huán)狀軟骨上緣切開(kāi)并切斷環(huán)甲肌,對(duì)行環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)患者,分離甲狀軟骨和舌骨,并切斷甲狀舌骨肌、咽縮肌以及舌骨下肌群,分離甲狀軟骨膜,拉出會(huì)厭,進(jìn)入咽腔,在距腫瘤邊緣5mm以上的邊界,將喉部腫瘤完整切除,并切除喉室、聲帶、會(huì)厭等組織,保留單側(cè)杓狀軟骨,將環(huán)狀軟骨與舌骨對(duì)位吻合;對(duì)行環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)患者,同樣分離甲狀軟骨,切斷甲狀舌骨肌、咽縮肌,于甲狀軟骨上緣切開(kāi),切斷會(huì)厭根部進(jìn)入咽腔,切除腫瘤以及喉室、聲帶等,保留單側(cè)杓狀軟骨和部分會(huì)厭,將環(huán)狀軟骨與舌骨、會(huì)厭軟骨縫合,放置引流管,逐層縫合肌肉、皮膚。術(shù)后對(duì)兩組患者行鼻飼、抗感染、維持電解質(zhì)平衡等營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥支持治療,根據(jù)臨床癥狀3～5d后拔除引流管。手術(shù)及病理檢查圖片見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)及病理檢查圖片

1.4觀察指標(biāo):①?lài)中g(shù)期指標(biāo):包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、鼻飼時(shí)間、試吃開(kāi)始時(shí)間、住院時(shí)間;②并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察記錄并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括感染、氣管黏膜出血、咽漏等;③吞咽功能:從患者術(shù)后訓(xùn)練進(jìn)食起,觀察患者進(jìn)食不同黏度食物的咳嗆反應(yīng),評(píng)估患者的吞咽功能,該標(biāo)準(zhǔn)分為0～3級(jí)4個(gè)等級(jí),等級(jí)越高表示吞咽功能越差;④血清指標(biāo)變化:術(shù)前及術(shù)后7d,早晨采集患者空腹靜脈血,采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR(quantitative real-time fluorescence,qRT-PCR)兩步法檢測(cè)患者血清let-7a表達(dá)水平,分析熒光值,采用2-△△Ct法計(jì)算let-7a表達(dá)量;采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)細(xì)胞角蛋白18(cytokeratin ,CK18)水平;⑤觀察記錄兩者患者總生存期、無(wú)瘤生存期、3年總生存率、無(wú)瘤生存率,無(wú)瘤生存期為行手術(shù)起到發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)比較:觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及鼻飼、試吃開(kāi)始、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.64%,顯著低于對(duì)照組的16.00%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

2.3吞咽功能比較:觀察組術(shù)后觀察組吞咽功能等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者吞咽功能等級(jí)比較n(%)

2.4血清指標(biāo):術(shù)后7d,兩組患者血清let-7a顯著高于治療前(P<0.05),CK18顯著低于治療前(P<0.05),觀察組let-7a顯著高于對(duì)照組(P<0.05),CK18顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組血清let-7a CK18水平比較

2.5生存期比較:Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析顯示,兩組3年總生存率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank χ2=0.005,P>0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)

3 討 論

喉癌早期癥狀不明顯,發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已發(fā)展至中晚期,預(yù)后較差[4]。因此,積極的干預(yù)治療有助于緩解患者病情。目前仍以外科手術(shù)切除為主要方法治療中晚期喉癌,全喉切除術(shù)需行頸部氣管造瘺,對(duì)喉部功能造成較大損傷,易出現(xiàn)咽漏、感染等并發(fā)癥,影響患者術(shù)后康復(fù)[5]。SCPL術(shù)在對(duì)腫瘤有較好的控制效果的同時(shí)保留了患者發(fā)聲功能,術(shù)后并發(fā)癥較少,因此經(jīng)常用于治療喉癌患者[6]。

本文對(duì)比SCPL術(shù)與全喉切除術(shù)治療中晚期喉癌,研究發(fā)現(xiàn),觀察組圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)低對(duì)照組,這說(shuō)明SCPL手術(shù)后患者恢復(fù)情況優(yōu)于全喉切除術(shù)。分析原因,SCPL術(shù)易于操作,術(shù)中保留的喉部組織相對(duì)較多,部分發(fā)聲功能、吞咽功能得以保留,術(shù)后鼻飼管拔管率較高,不需要永久氣管造瘺,對(duì)患者造成的負(fù)擔(dān)較小,有利于患者恢復(fù)喉部的代償能力[7],因此相比傳統(tǒng)全喉切除術(shù),SCPL術(shù)治療后,患者恢復(fù)更快,術(shù)后引流量、住院時(shí)間等進(jìn)而減少。對(duì)比兩組并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明SCPL術(shù)治療中晚期喉癌患者并發(fā)癥少,安全性更高。具體分析可知,全喉切除術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中頸部氣管造瘺,術(shù)后患者永久喪失喉部,易引發(fā)患者咽漏、氣管黏膜出血等并發(fā)癥;而SCPL減輕了對(duì)喉部的創(chuàng)傷,術(shù)中環(huán)狀軟骨得以保留,可作為新喉支架,促進(jìn)喉部功能恢復(fù),避免了永久性氣管造瘺引發(fā)的并發(fā)癥,有利于患者恢復(fù),因此SCPL治療中晚期喉癌患者并發(fā)癥少。

吞咽過(guò)程是一種復(fù)雜的反射過(guò)程,涉及咽部感受器、咽縮肌運(yùn)動(dòng)、會(huì)厭、聲帶、聲門(mén)等結(jié)構(gòu)的一系列協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)過(guò)程,術(shù)后患者喉部組織器官功能受損,吞咽功能下降,容易出現(xiàn)誤嗆誤咽,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[8]。本文研究發(fā)現(xiàn),觀察組吞咽功能等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,與李新龍等[9]的研究結(jié)果相近,說(shuō)明SCPL術(shù)后患者吞咽功能恢復(fù)優(yōu)于全喉切除術(shù)。分析原因,全喉切除術(shù)明顯改變喉部肌肉結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)方向,對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)過(guò)程影響較大,術(shù)后吞咽功能恢復(fù)較差;而SCPL保留了相對(duì)多喉部組織,殘留的喉腔代償能力較好,此外,SCPL術(shù)中將會(huì)厭與軟骨固定在一起,拉近了會(huì)厭與新喉的距離來(lái)減少誤吸,環(huán)杓軟骨對(duì)梨狀窩起到支撐作用,梨狀窩的保留可擴(kuò)大咽腔面積防止誤吸[10],因此SCPL組喉部吞咽功能恢復(fù)較好。

let-7a是一種腫瘤抑制基因,屬于microRNAs家族的一員,可下調(diào)c-MYC、HMGA2基因和蛋白的表達(dá),抑制喉癌細(xì)胞的增殖,在腫瘤癌癥患者中的表達(dá)量下降,可作為一種新型喉癌診斷的標(biāo)志物[11]。CK18在多種腫瘤中呈高水平表達(dá),是喉癌發(fā)生的高危因素,CK18水平升高表示上皮細(xì)胞惡變,可作為中晚期喉癌診斷的標(biāo)志物[12]。本文研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后7d,觀察組let-7a顯著提高,CK18顯著降低,說(shuō)明SCPL術(shù)可顯著改善腫瘤血清因子水平。分析原因,SCPL術(shù)不僅較完整切除了病灶,癌細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖受到抑制,且手術(shù)創(chuàng)傷小,隨著治療的推進(jìn),惡性腫瘤的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移均受到抑制,相比全喉切除術(shù),患者恢復(fù)更快,病情有效緩解,因此let-7a水平明顯較術(shù)前升高,CK18水平明顯降低。CK18表達(dá)下降,影響癌細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo),下調(diào)上皮性腫瘤細(xì)胞的表達(dá),從而減少癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。

術(shù)后3年,兩組生存期比較無(wú)顯著差異,說(shuō)明SCPL與全喉切除術(shù)治療中晚期喉癌患者,對(duì)預(yù)后結(jié)局的影響效果相當(dāng)。本文也存在一定不足,如獲得樣本量相對(duì)偏少,觀察時(shí)間不足等,后續(xù)還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述,環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)治療中晚期喉癌患者,可顯著改善患者圍手術(shù)期指標(biāo)、血清指標(biāo)及吞咽功能,并發(fā)癥少,可延長(zhǎng)患者生存期,值得推廣。