泌尿系結石患者結石及尿液成分與結石復發相關性分析

胡小劍, 鄭 亮, 張志剛, 賈 磊, 杜永輝, 惠鵬宇, 于 靳, 倪 鋒, 黨曉平

(西安醫學院第二附屬醫院, 陜西 西安 710038)

據流行病學調查顯示泌尿系結石全球發病率為1%-15%,其作為泌尿外科常見病,在我國總體發病率約為6.5%,而且南方地區發病率明顯高于北方地區,其中有25%的患者需住院治療[1]。上尿路結石以活動后疼痛伴血尿為主要癥狀,下尿路結石以排尿困難為主要臨床表現。尿路感染、尿路梗阻基礎疾病及機體代謝異常的患者為多發群體,且隨著結石長期存在,可能會導致細菌侵入泌尿系統,誘發尿路感染,部分患者甚至會反復發作,進而嚴重影響生活質量[2]。手術作為目前主要治療手段可發揮有效作用,如體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡下狄激光取石等多種微創技術的廣泛應用為患者帶來了巨大福音,臨床治療效果均較佳,但部分患者在確診泌尿系統結石時,就已經出現腎功能損傷,治療后結石復發風險相對較高,不僅增加再次手術風險,亦在一定程度上影響患者預后,因此積極分析影響患者泌尿系統結石復發的因素至關重要[3,4]?；诖?本研究嘗試從泌尿系結石患者結石成分及尿液成分出發,分析其與結石復發的相關性,旨在為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年3月至2021年5月在我院進行治療的120例泌尿系結石患者為研究對象,納入標準:①經相關影像學檢查診斷為泌尿系統結石(患者出現腰酸、血尿,伴隨腎絞痛,經B超檢查發現在上尿路及下尿路存在0.3mm以上結石);②均在我院進行治療;③無泌尿系統疾病或手術史者。排除標準:①甲亢;②臨床資料不全,且不配合臨床工作者;③精神異常者;④合并全身感染性疾病;⑤伴有糖尿病者;⑥由于個人原因導致中途退出研究者。其中男66例,女54例;年齡41～78歲,平均年齡(58.48±10.11)歲。

1.2方法及觀察指標:①采用電話、上門、微信、復查等方式對患者進行為期一年的隨訪,第一次隨訪與患者約定好時間,隨后諸次隨訪均根據第一次時間設置為同一天,1次/月,特殊情況隨訪時間可根據患者需求進行調整,并記錄患者結石復發率。②對比分析結石復發者與未復發者一般資料,包括性別、病變范圍、腎積水、手術時間、住院時間、感染類型、手術方式、結石位置、年齡、合并癥、手術清石率、24h結石成分、24h尿液成分。應用杭州晶飛科技提供的紅外光譜分析儀(型號為FLA8100)對結石成分(草酸鈣類、尿酸類、磷酸鈣類、磷酸鎂銨類)進行分析;尿液成分中鈣、尿酸、磷采用全自動生化分析儀(Olympus Au2700)檢測,pH值采用上海梅特勒-托利多儀器提供的pH儀器(型號為FE20)檢測;草酸、枸櫞酸采用瑞士萬通離子色譜儀(型號為883)檢測;尿量則采用常規量杯記錄。

2 結 果

2.1結石復發情況:隨訪1年,無失訪者,120例患者中有27例患者結石復發,1年復發率為22.50%。并將復發者納入復發組,余下93例未復發者納入未復發組。

2.2一般資料比較:對比兩組一般臨床資料發現,兩組性別、病變范圍、腎積水、手術時間、住院時間、感染類型、手術方式、結石位置比較,差異無統計學意義(P>0.05),但兩組年齡、合并癥中內分泌疾病、手術清石率比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 一般資料比較

2.3兩組尿液成分分析:復發組與未復發組尿量、鈣、枸櫞酸比較無差異(P>0.05),但復發組尿液成分中pH值低于未復發組,尿酸、草酸、磷均高于未復發組(P<0.05),見表2。

表2 兩組尿液成分分析

2.4兩組結石成分分析:復發組與未復發組結石成分中草酸鈣類、尿酸類、磷酸鈣類占比無差異(P>0.05),但復發組磷酸鎂銨類成分占比高于未復發組(P<0.05),見表3。

表3 兩組結石成分分析n(%)

2.5多因素分析:對以上有差異的因素進行Logistic回歸分析發現,年齡≥70歲、內分泌疾病史、磷酸鎂銨類結石成分、手術清石率<80%及尿液成分pH值、尿酸、草酸、磷均是影響泌尿系結石患者結石復發的相關因素;進一步分析顯示,結石成分中磷酸鎂銨類與結石復發呈正相關(r=0.536,P<0.05),尿液成分中pH值與結石復發呈負相關(r=-0.417,P<0.05),尿酸、草酸、磷與結石復發呈正相關(r分別為0.387、0.425、0.439,P<0.05),見表4、5。

表4 多因素分析

表5 結石復發多因素分析

3 討 論

微創手術作為泌尿系結石患者的主要治療手段,雖然能在一定程度改善其癥狀,但術后結石復發依然是當前面臨的主要難題之一。且隨著病情進展,結石長期存在,久而久之就會增加術后感染風險,給患者康復帶來不利影響,而當前復發機制尚未明確,影響術后復發因素較多,因此對泌尿系統結石患者術后復發危險因素進行分析是當前研究重點。本研究發現,120例患者中有27例患者結石復發,1年復發率為22.50%,提示在臨床治療中,泌尿系結石患者術后仍具有較高的復發率,需引起重視。本研究經Logistic回歸結果顯示年齡≥70歲、內分泌疾病史、磷酸鎂銨類結石成分、手術清石率<80%及尿液成分pH值、尿酸、草酸、磷均是影響泌尿系結石患者結石復發的危險因素,分析可能與下列因素有關:

70歲以上的患者多存在免疫系統衰竭狀態,術后免疫功能及抵抗力均降低,大大增加了泌尿系統感染及復發的風險,不利于康復,因此在臨床治療中需加強對70歲以上患者的看顧,術后給予長期抗感染治療,降低結石復發風險。

內分泌異常的患者其內環境相對紊亂,而且胃腸道、腎臟等臟器均會出現功能異常,而腎臟功能異常亦會在一定程度上增加泌尿系統負擔,泌尿系統功能受損,其結石復發風險隨之升高,因此在臨床治療中,需加強對內分泌異常患者的監護,必要時在術后及時糾正內分泌紊亂,降低術后結石復發風險[5]。

部分結石發病部位較為隱匿不易被發現,進而降低手術清石率,殘留的結石則會持續傷害泌尿系統,隨著病情的進展,結石逐漸增大,因此在臨床治療中,需對結石進行有效清除,并在需要的情況下,配合使用影像學技術,實現徹底清除,降低術后復發風險[6]。

對尿液成分進行分析發現,pH值、尿酸、草酸、磷均是影響泌尿系結石患者結石復發的危險因素,分析可能是因為尿液中草酸、磷過多,則會導致草酸鈣過飽和,極易因大量沉積而形成結晶;而形成大結晶體則會短暫停留在腎小管內形成草酸鈣結石;尿酸增多會促進草酸鈣結石以尿酸為核心形成異質核,增加結石復發風險;pH呈酸性的尿液中含有的尿酸較多是因為其溶解度偏低,長期下去可進一步促進沉淀物的析出,增加尿酸結石形成風險[7]。因此在臨床治療中,需加強對腎功能不全患者的重視,給予相應措施以降低風險。

本研究在對患者結石成分進行分析發現,草酸鈣類、尿酸類、磷酸鈣類不會影響術后復發,而磷酸鎂銨類則會增加泌尿系結石患者術后復發的風險,分析可能是因為泌尿系統在出現感染后,相關病原菌會促進尿素酶的生成,將尿液中尿素迅速分解為氨、二氧化碳,在一定程度上會間接影響尿液pH值,而pH值的改變又會進一步促進銨離子與尿液中磷酸根、鈣、鎂結合生成磷酸鎂銨,二者互相影響[8,9]。亦提示臨床在治療中,需對結石成分進行分析,并采取針對性措施,或可在一定程度上預防術后復發。另外本研究中還發現,結石成分中磷酸鎂銨類與結石復發呈正相關,分析其原因可能是磷酸鎂銨類存在于感染的腎盂腎盞內,而結石患者尿液中本身就存在較多的鈣、草酸,當其尿量減少,尿中鹽類和有機物質的濃度就會增高,就會出現呈超飽和狀態的磷酸鎂銨結晶,其發生結石復發的概率也就越大,針對此類患者需要限制含鈣、草酸成分多的食物攝入;另外尿液成分中pH值與結石復發呈負相關,尿酸、草酸、磷與結石復發呈正相關,是因為在正常生理情況下尿液pH值波動范圍為中性或偏酸性,一般是借助人體腎小管系統分泌電離子來維持相對平衡,而在pH值顯著降低的狀態下,腎小管表面鈣黏蛋白分泌增加,草酸鈣對其粘附力最強,久而久之就會形成結晶,進而形成結石;而尿酸溶解度表現為pH依賴性,當pH值越低即呈弱酸性,腎小管細胞氨生成不足導致尿酸晶體析出,尿酸結石形成的概率也就越大;磷酸相較于上述兩種物質,呈若相關性,是因為其溶解度偏于中性,只有當尿液pH值逐漸趨于6時,其飽和度才會增加,溶解度降低,可見結石復發不僅與pH值息息相關,也與多數結石形成具有明顯關系,進一步驗證在對泌尿系統結石患者臨床治療中,需加強對磷酸鎂銨類結石成分較多者,pH值較低,尿酸、草酸、磷值較高者的監測,并給予針對性干預。

綜上所述,年齡≥70歲、內分泌疾病史、磷酸鎂銨類結石成分、手術清石率<80%及尿液成分pH值、尿酸、草酸、磷均是影響泌尿系結石患者結石復發的危險因素,且磷酸鎂銨類結石成分與尿液成分均與術后結石復發相關,提示臨床不僅需關注結石清除率,還需對結石成分及尿液成分進行分析,預防結石復發。