腎透明細胞癌的常規超聲及超聲造影聲像圖表現特征及鑒別診斷分析

王 磊, 何年安, 葉顯俊, 胡 蕾, 崔亞云

(中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院超聲科, 安徽 合肥 230000)

腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma,CCRCC)在臨床具有較高的發病率,占所有腎臟惡性腫瘤的70%以上,具有較高的病死率[1]。由于CCRCC患者早期沒有顯著的癥狀,當出現諸如血尿、腰痛、腹部腫塊等明顯癥狀時,往往已處于中晚期,錯失最佳治療時機,預后較差,因此早期確診具有重要意義[2]。腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)屬于良性腫瘤,CCRCC在早期與RAML較難鑒別。臨床研究發現,RCCRCC血管豐富,往往呈現低回聲團塊[3]。而RAML多呈乏血供、高回聲團塊等特征。但也有研究發現[4],CCRCC高回聲,RAML低回聲等不典型病例的存在是導致臨床誤診的一個重要原因。單純超聲檢查應用于CCRCC及RAML患者鑒別的效果不佳。超聲造影技術具有無創、實時、便捷的優點,在臨床被廣泛使用。超聲特征中的諸如腫瘤最大徑、增強特點及假薄膜存在與否均能用于判斷CCRCC病理分級,為臨床治療提供依據[5]。目前,臨床上關于CCRCC的常規超聲及超聲造影聲像圖表現特征及鑒別診斷價值的報道尚屬少見,缺乏可靠的臨床參考依據。本研究基于此進行探討,旨在為臨床正確診斷CCRCC提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年9月至2022年8月在我院治療的CCRCC患者76例(CCRCC組),其中男性患者53例(69.74%),女性患者23例(30.26%);年齡40～72歲,平均年齡(53.50±10.10)歲;Fuhrman分級:Ⅰ～Ⅱ級48例(63.16%),Ⅲ～Ⅳ級28例(36.84%)。同時選取同期治療的腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)患者50例作為對照(RAML組),其中男性33例(66.00%),女性17例(34.00%);年齡40～70歲,平均年齡(51.98±11.40)歲。CCRCC組和RAML組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:①均經病理學確診,CCRCC病理學表現為透明細胞在顯微鏡下可以表現為體積大、邊緣清楚、呈多角形、核小且均勻、染色深;RAML病理學表現為鏡下脂肪組織不均勻、梭形上皮樣平滑肌細胞以及異常的厚壁血管,大體觀察,腫瘤呈膨脹性生長,與周圍腎組織邊界清楚,無真包膜;②單病灶;③接受常規超聲、超聲造影檢查;④患者及家屬知情同意。排除標準:①有抗腫瘤治療史;②年齡<18歲;③腫瘤最大長徑<1cm;④合并有其他惡性腫瘤者。

1.2檢查方法:常規超聲檢查:采用Mindray Resona70B超聲診斷儀,使用SC5-1U探頭,探頭頻率為1～5MHz。患者平臥,常規對腎臟進行掃描,觀察病灶大小、部位、形態、邊緣及內部回聲,再以CDFI觀察病灶血流信號:0級,未見血流,Ⅰ級,僅見周邊血流,Ⅱ級,可見周邊血流及≤2條內部血流,Ⅲ級,可見周邊血流及3～5條內部血流。Ⅳ級,可見周邊血流及>5條內部血流[6]。常規超聲圖像收集完畢后,選擇低機械指數造影模式,經肘部淺靜脈團注入造影劑聲諾維1.5mL(意大利Bracco公司),觀察灌注方式(快進,慢進)、消退方式、灌注強度(高灌注,低灌注)、灌注均勻性(均勻,不均勻)及是否存在周邊環狀增強。圖像的分析由2名高資質超聲科主治醫師分別獨立判斷,記錄結果數據。分析常規超聲、超聲造影及聯合診斷腎腫瘤的價值。見圖1、2。

圖2 超聲造影顯示增強期低回聲占位呈不均勻環形高增強,內見片狀未增強區

2 結 果

2.1CCRCC組和RAML組影像特征比較:CCRCC組病灶直徑明顯高于RAML組(P<0.05);CCRCC組低回聲、血流豐富、“快進”灌注、高灌注強度、不均勻灌注、有周邊環狀增強比例明顯高于RAML組(P<0.05)。見表1。

表1 CCRCC組和RAML組影像特征比較

2.2CCRCC組不同Fuhrman分級影像特征比較:CCRCC組Ⅲ～Ⅳ級病灶直徑明顯高于Ⅰ～Ⅱ級病灶(P<0.05);CCRCC組Ⅲ～Ⅳ級病灶有周邊環狀增強比例明顯高于Ⅰ～Ⅱ級病灶(P<0.05)。見表2。

表2 CCRCC組不同Fuhrman分級影像特征比較

2.3常規超聲及超聲造影診斷CCRCC的價值:常規超聲+超聲造影并聯診斷CCRCC的靈敏性明顯高于常規超聲、超聲造影(P<0.05);常規超聲+超聲造影并聯診斷CCRCC的準確性、陰性預測值明顯高于常規超聲(P<0.05);超聲造影診斷CCRCC的準確性明顯高于常規超聲(P<0.05)。見表3。

表3 常規超聲及超聲造影診斷CCRCC的價值

3 討 論

腎細胞癌中以CCRCC的發病率及惡性程度較高,CCRCC的診斷方式主要有組織穿刺活檢、CT、MRI等,但上述檢查方法的診斷敏感性易受影響[7]。一直以來,超聲可為腎臟腫瘤的診斷及治療提供指導,大多數腎臟腫瘤患者在手術前都采用超聲檢查進行病情評估。超聲造影可以將血流灌注情況實時地顯示出來,進而獲取腫瘤血管生成的生物學特征,該技術在CCRCC篩查中具有較好的應用價值。有學者認為采用超聲造影鑒別RAML和CCRCC時,在灌注強度上沒有顯著差異;也有學者發現RAML的灌注強度較CCRCC低[8]。既往研究多通過一種或幾種典型影像特點進行分析,本研究對可能有鑒別價值征象進行了詳細分析,以期為臨床提供更多依據。

本研究結果顯示:CCRCC組病灶直徑明顯高于RAML組;CCRCC組低回聲、血流豐富、“快進”灌注、高灌注強度、不均勻灌注、有周邊環狀增強比例明顯高于RAML組。本研究中CCRCC病灶血供豐富,常呈低回聲,RAML則與其相反。但是CCRCC呈高回聲及RAML呈低回聲的現象也存在,這也是腎臟良惡性腫瘤不典型超聲表現之一,是超聲鑒別診斷的難點。呈現“快進”造影征象的腫瘤一般惡性程度較大,這是由于腫瘤內血管管徑、密度大,新生小血管分布雜亂,造影劑在血管內循環加快所致。結合本研究結果,CCRCC病灶中存在大量新生血管,腫瘤內徑變大,血管被破壞后會生成動靜脈瘺,血供由此變得豐富,造影劑灌注速度明顯增大。RAML病灶內部血管較CCRCC少,管壁中的彈力層也較少,致使RAML灌注速率較慢、灌注強度低。

研究稱[9],CCRCC病灶內血供跟不上惡性腫瘤增殖的需求,腫瘤發生缺血,進而發生變性、壞死,這是造成CCRCC等惡性病變出現不均勻灌注的原因。不均勻灌注在RAML與CCRCC的鑒別診斷中具有較好的效果,與以往研究一致[10]。腎癌周圍出現環狀增強,被稱為“假包膜征”,其是腫瘤生長過程中壓迫周圍腎實質所形成的纖維膜狀結構。已有研究顯示[11],病灶周圍環狀增強這一影像學特征在診斷CCRCC與RAML中具有較高的特異度,但靈敏度較低,本研究將其與其他征象共同進行分析,以期提高診斷效果。

本研究結果顯示:CCRCC組Ⅲ～Ⅳ級病灶直徑明顯高于Ⅰ～Ⅱ級病灶;CCRCC組Ⅲ～Ⅳ級病灶有周邊環狀增強比例明顯高于Ⅰ～Ⅱ級病灶。CCRCC是血供豐富的實體腫瘤,隨著腫瘤的生長,其內部的微血管數量逐漸增多。腫瘤直徑越大,病理分級越高,惡性程度越高。有學者認為,在造影圖像上,CCRCC多出現壞死灶,周邊環狀增強,且與瘤體惡性程度高有關[12]。周邊環狀增強能預測出高級別的CCRCC,周邊環狀增強比例越高,惡性程度越高,病理級別越高。

本研究結果顯示:常規超聲+超聲造影并聯診斷CCRCC的靈敏性明顯高于單獨診斷;常規超聲+超聲造影并聯診斷CCRCC的準確性、陰性預測值也較常規超聲高;超聲造影診斷CCRCC的準確性明顯高于常規超聲。提示超聲造影的特征能更加有效地診斷CCRCC。超聲造影可以反映瘤周高增強環征象,顯示環繞瘤體周圍的血管。周邊環狀高強化可以作為鑒別CCRCC的征象,同時也是鑒別腎良惡性病變的重要作證。超聲造影可以很好地診斷CCRCC,但易受患者呼吸的影響,故將其聯合常規超聲診斷更加有效,有利于提高準確性。

綜上所述,與RAML相比,CCRCC的常規超聲及超聲造影圖像特征有一定差異,常規超聲+超聲造影并聯診斷CCRCC有較好的應用價值。