經鼻高流量吸氧對老年經內鏡逆行胰膽管造影手術監測麻醉中低氧血癥發生率影響

裘治慧, 宋丹丹, 刁玉剛, 陳 寧, 許兆柱, 趙婉彤

北部戰區總醫院 麻醉科,遼寧 沈陽 110016

在肝膽胰類疾病的診療中,以經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)為代表的內鏡技術正逐漸成為膽管結石治療的首選方式。ERCP為現階段胰膽管相關疾病診治的黃金標準,具有安全、微創、并發癥少等優勢[1-2]。有研究報道,ERCP在鎮靜狀態下缺氧發生率為16.2%～39.1%,為減少內鏡手術期間的缺氧情況發生,呼吸的密切監測和吸氧方式至關重要[3-4]。經鼻高流量吸氧(high flow nasal cannulae,HFNC)是一種可加溫加濕的高流量供氧系統,可輸出恒定濃度氧(21%～100%)、恒溫(32℃～37℃)、高濕度、高流量(30～60 L/min)的氣體,兼顧普通鼻導管及面罩的優點。HFNC可提供更高濃度的氧氣,對氣體進行充分的濕潤和預熱,制造氣道正壓,縮小解剖死腔的形成,升高呼氣末肺容積,減少氣道阻力[5-7]。有研究報道,HFNC能夠降低內鏡手術中低氧血癥的發生[8]。本研究旨在探討HFNC對老年ERCP手術監測麻醉中低氧血癥發生率的影響,為臨床提供更安全、舒適的供氧策略。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院2021年3—10月收治的104例行ERCP手術的老年患者為研究對象。納入標準:年齡≥65歲;美國麻醉醫師協會(American society of aneshesiologists,ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準:嚴重鼻塞、近期鼻外傷、出血、顱內壓明顯升高和顱底骨折者;氣胸、慢性肺梗阻、上呼吸道異常者;嚴重心腦系統、呼吸系統疾病者;凝血障礙、嚴重肝功能障礙、上消化道出血伴休克者;意識障礙、重大誤吸風險、胃腸道梗阻誤吸風險者。采用隨機數字表法將患者分為A組與B組,每組各52例。A組:男性23例,女性29例;平均年齡(76.75±4.59)歲;平均體質量指數(body mass index,BMI)(24.16±1.76)kg/m2;ASA分級Ⅱ級37例,Ⅲ級15例。B組:男性25例,女性27例;平均年齡(76.27±3.95)歲;BMI(24.39±1.87)kg/m2;ASA分級Ⅱ級40例,Ⅲ級12例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 A組患者采用經鼻高流量方式供氧,麻醉誘導前采用HFNC鼻塞設置氧流量30 L/min,氧濃度100%,濕度50%,溫度37℃,時間3 min預吸氧[9]。在術后在恢復室中換用鼻導管進行供氧(5 L/min)。B組采用鼻導管方式供氧,麻醉誘導前后均運用鼻導管進行吸氧(氧流量5 L/min,預吸氧3 min)。術前禁食、禁水。入室后,監測心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心電圖等指標,建立靜脈通路,橈動脈穿刺并監測有創動脈血壓及血氣分析。患者左側俯臥位,靜臥2～3 min,記錄基礎生命體征。A組患者應用HFNC,氧流量30 L/min。B組患者應用普通鼻導管供氧,氧流量5 L/min。采用丙泊酚2 mg/kg與舒芬太尼0.10 μg/kg進行麻醉誘導[10]。誘導后,A組患者流量調為60 L/min,氧濃度為100%。靜脈泵注丙泊酚6～10 mg/(kg·h)與右美托咪定0.2～0.8 μg/(kg·h)進行麻醉維持,術中腦電雙頻指數(bifrequency index,BIS)保持在40～70,退鏡時停藥。術后恢復室觀察,均改普通鼻導管吸氧,氧流量5 L/min。如果心率<50次/min,注射0.3 mg阿托品;如果血壓下降>20%,給予6 mg麻黃堿;如果出現體動、嗆咳等,追加0.5 mg/kg丙泊酚;如果出現低氧血癥,B組增加氧流量,由5 L/min升至8 L/min;如果發生重度低氧血癥(SpO2<75%),即刻退鏡行面罩加壓給氧或氣管插管[11]。

1.3 觀察指標 分別于預吸氧前(T0)、誘導后(T1)、進鏡過咽喉(T2)、十二指腸乳頭插管(T3)、退鏡(T4)、蘇醒(T5),記錄并比較兩組患者SpO2、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、RR、HR、BIS。分別于T0、T2、T5,記錄并比較兩組患者二氧化碳分壓(carbon dioxide,PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、pH值。記錄兩組患者總丙泊酚用量、手術時間及蘇醒時間、不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學指標比較 兩組患者不同時間點MAP、HR、RR比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時點血流動力學指標比較

2.2 兩組患者不同時點SpO2比較 A組患者T2、T3、T4、T5時的SpO2均高于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點SpO2比較

2.3 兩組患者不同時點血氣指標比較 A組患者T2、T5時的PaO2高于B組,T5時的PaCO2低于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者不同時間點pH值比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點血氣指標比較

2.4 兩組患者丙泊酚用量、手術時間及蘇醒時間比較 兩組患者丙泊酚總用量、手術時間及蘇醒時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者總丙泊酚用量、手術時間及蘇醒時間比較

2.5 兩組患者各時點BIS比較 兩組患者各時間點BIS比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者各時點BIS比較

2.6 兩組患者不良反應發生情況比較 A組:低氧血癥3例,心動過緩1例,嗆咳2例,術中體動4例,惡心嘔吐3例。B組:低氧血癥11例,心動過緩3例,嗆咳5例,術中體動9例,惡心嘔吐4例。A組患者不良反應發生率為25.00%(13/52),低于B組的61.54%(32/52),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

我國已步入人口老齡化社會,老年患者為膽管結石、膽道腫瘤等疾病的高發人群,ERCP在膽道疾病治療領域發揮重要作用,圍術期安全受到廣泛關注。ERCP手術采用左側俯臥位,內鏡與麻醉共用呼吸道,術中易出現呼吸抑制、反流誤吸和循環不穩定等風險,以低氧血癥較為常見[12-13]。老年患者由于心肺功能儲備差,對手術及麻醉的耐受性降低[15]。有研究報道,在ERCP鎮靜患者低氧血癥發生率約為16.2%～39.1%,老年患者低氧血癥發生率更高[16]。低氧血癥可能引發氣道梗阻,甚至呼吸、心臟驟停等風險[14]。為保障ERCP術中安全,術前嚴密評估和選擇適合的供氧方式尤其重要。目前,ERCP手術較常見的吸氧方式為面罩和鼻導管吸氧[17]。面罩吸氧能夠某種程度上減少呼吸道阻塞,改善呼吸抑制,但嚴重影響術者操作,患者舒適性差,現已應用較少。經鼻高流量吸氧是一種可加溫加濕、高流量的供氧系統,可輸出恒定氧濃度(21%～100%)、恒定溫度(32℃～37℃)、相對高濕度、高輸出流量(30～60 L/min)氣體,兼具普通鼻導管和面罩的優點[18]。近年來,HFNC在急診、呼吸內科、重癥監護等領域應用廣泛,對于低氧血癥、急性呼吸衰竭等治療具有顯著效果[19-20]。

本研究結果顯示,兩組患者不同時間點MAP、HR、RR比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。這提示,經鼻高流量吸氧雖然流量達60 L/min,患者舒適度佳,不影響血流動力學變化與自主呼吸頻率。本研究結果顯示,A組患者T2、T3、T4、T5時SpO2均高于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,應用HFNC吸氧的患者在行ERCP手術期間,SpO2可維持相對高水平。本研究結果顯示,A組患者T2、T5時PaO2高于B組,T5時PaCO2低于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,高流量吸氧可以明顯提高患者PaO2,提高了氧儲備能力,HFNC可以提供高流量高濃度氧氣,增加肺泡呼氣末壓力,氧貯備能力顯著提高,提高對缺氧的耐受性。老年患者肺泡萎縮,氣道梗阻,HFNC能提供加溫加濕氣體使得呼吸道減緩黏膜干燥程度,且能加快清除氣道的分泌物,減少支氣管痙攣的發生。此外,A組患者不良反應發生率為25.00%(13/52),低于B組的61.54%(32/52),差異有統計學意義(P<0.05)。這提示,應用HFNC患者有舒適、便捷的高流量純氧預吸氧,患者氧儲備更佳,低氧血癥發生率更低。

綜上所述,HFNC可降低老年患者ERCP手術監測麻醉中低氧血癥的發生率,不增加術中二氧化碳潴留風險,且安全舒適。