關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合富血小板血漿治療距骨軟骨損傷研究進(jìn)展

楊蕊菲, 高銘鴻, 秦雪萌, 蘇 勃, 韓昊男, 劉欣偉

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科;2.骨科,遼寧 沈陽 110001;3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽 110016

距骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus,OLT)常見于踝關(guān)節(jié)扭傷與骨折患者。有研究報道,約有70%踝關(guān)節(jié)扭傷或骨折患者會出現(xiàn)OLT[1]。大多數(shù)OLT是由創(chuàng)傷性事件后距骨軟骨脫離導(dǎo)致,有時會伴有軟骨下骨碎片[2]。OLT患者通常會出現(xiàn)負(fù)重時腳踝疼痛、功能損傷、運動范圍縮小、僵硬、足踝功能不穩(wěn)定等癥狀,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。目前,OLT的常見治療方法可分為保守治療與手術(shù)治療[4]。保守治療包括休息、限制負(fù)重活動、非甾體抗炎藥和固定等方式;手術(shù)治療可分為病灶清除、骨髓刺激(微骨折術(shù)、鉆孔)與骨軟骨移植[5]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)為治療OLT的常見方法之一,這種方法是基于骨髓刺激間充質(zhì)干細(xì)胞結(jié)合進(jìn)一步形成纖維軟骨組織,在損傷早期取得顯著效果[6]。有研究報道,再生纖維軟骨在力學(xué)結(jié)構(gòu)上不如透明軟骨,隨著時間的推移,纖維軟骨容易退化[7]。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)的生物活性因子序列和生長因子儲存在α顆粒中,其釋放的細(xì)胞在軟骨再生中具有愈合作用[8]。近年來,許多學(xué)者開始將關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)與PRP治療聯(lián)合,并取得一定的治療效果[6,9-12]。本文通過對關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、PRP治療,以及關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合PRP治療OLT的研究進(jìn)展予以綜述,以期為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療OLT

目前,治療OLT的常見手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、病灶清除術(shù)、自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)、自體和異體軟骨移植術(shù)等[13]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)從OLT區(qū)域起始向軟骨下骨鉆孔打通髓腔,隨后骨髓內(nèi)充滿營養(yǎng)物質(zhì)和生長因子的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的血凝塊得以覆蓋軟骨損傷處,進(jìn)而分化為軟骨細(xì)胞,最終形成纖維軟骨組織[14]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)已被證明在小面積軟骨損傷的治療中具有良好的臨床療效[15-17]。有研究報道,對于病灶直徑<15 mm的OLT患者,手術(shù)成功率為100%[16]。目前針對于關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療的最佳尺寸尚無統(tǒng)一共識,普遍被臨床接受的最佳臨界尺寸為1.5 cm2[17]。與其他術(shù)式比較,關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)可以采用微創(chuàng)的方式進(jìn)行,可避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生,費用低于自體軟骨細(xì)胞植入,因此被選為OLT的首選手術(shù)方式[16]。有研究報道,關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)對于面積>1.5 cm2的OLT患者療效欠佳,隨著時間的推移,部分患者會出現(xiàn)損傷復(fù)發(fā)的情況[18-19]。因此,進(jìn)一步尋找臨床效果佳且療效穩(wěn)定的治療方法至關(guān)重要。

2 PRP治療OLT

PRP的作用機制是由于血小板在傷口愈合中起到核心作用。血小板中轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)、胰島素樣生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、表皮生長因子等細(xì)胞因子均具有促進(jìn)傷口愈合的作用[20]。TGF-β已被發(fā)現(xiàn)是最大的軟骨修復(fù)誘導(dǎo)劑,可通過將骨髓基質(zhì)細(xì)胞引導(dǎo)至損傷處、誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞增殖、分化并維持軟骨細(xì)胞表型以促進(jìn)軟骨的形成[21]。有研究報道,PRP能夠誘導(dǎo)細(xì)胞增殖以及間充質(zhì)干細(xì)胞和軟骨細(xì)胞產(chǎn)生軟骨基質(zhì)[22]。近年來,PRP注射在治療OLT中得到了廣泛應(yīng)用,并進(jìn)行了許多相關(guān)研究。有研究報道,與接受透明質(zhì)酸注射患者比較,接受關(guān)節(jié)內(nèi)PRP注射患者治療后1個月踝關(guān)節(jié)功能顯著改善;在3次隨訪中,接受關(guān)節(jié)內(nèi)PRP注射患者的疼痛評分始終低于接受透明質(zhì)酸注射患者[23]。有研究報道,在長達(dá)1年的隨訪期中,接受PRP注射與增生療法治療均使患者踝關(guān)節(jié)功能及疼痛得到較大改善,接受PRP注射患者的療效優(yōu)于增生療法治療患者[24]。另有研究報道,與關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)比較,PRP治療可有效緩解OLT患者疼痛,改善踝關(guān)節(jié)活動度與功能,同時降低并發(fā)癥發(fā)生率[25]。

3 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合PRP治療OLT

近年來,針對OLT的治療,將PRP作為軟骨形成刺激劑,應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)后,從而增強軟骨損傷治療的修復(fù)作用已成為臨床研究中的熱點。有研究報道,PRP可以刺激間充質(zhì)干細(xì)胞向病灶處遷移,可能有助于在關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)后募集間充質(zhì)干細(xì)胞[26]。PRP可以改善滑膜液的質(zhì)量,并通過增加滑膜液的流動以及促進(jìn)滑膜液合成從而產(chǎn)生抗炎作用,抑制內(nèi)源性透明軟骨降解,達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用[27]。有研究報道,術(shù)后15個月,關(guān)節(jié)內(nèi)PRP注射患者的足踝功能與疼痛緩解程度均優(yōu)于透明質(zhì)酸患者與生理鹽水對照患者[28]。有研究報道,采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合PRP注射治療OLT的療效優(yōu)于單純采取關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)治療,未出現(xiàn)并發(fā)癥及嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷[9-11,29]。針對于36例OLT患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn),微骨折術(shù)聯(lián)合PRP注射療法在緩解踝關(guān)節(jié)疼痛、軟骨下骨骨髓水腫和改善踝關(guān)節(jié)功能方面顯示出良好的療效[30]。

臨床實踐中主要采取兩種方法制備PRP。一種是高度依賴技術(shù)人員操作的離心分離法,另一種是密度梯度細(xì)胞分離法,可以使用多種不同的設(shè)備來完成,而每種設(shè)備都有自己的參數(shù)與特點[31]。除血小板外,血液中其他細(xì)胞類型的組成均會影響PRP的療效。有研究報道,白細(xì)胞可以釋放活性氧和基質(zhì)金屬蛋白酶,這些物質(zhì)具有催化分解代謝的活性,可能會損害關(guān)節(jié)組織[32]。有研究報道,去白細(xì)胞PRP可通過抑制成骨細(xì)胞中的磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/活化蛋白-1信號通路,減少基質(zhì)金屬蛋白酶9的分泌,改善OLT療效[33]。PRP冷凍后解凍會損害血小板的功能與壽命,因此,制備后立即新鮮給藥被認(rèn)為是更優(yōu)選擇[34]。

4 結(jié)語

關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合PRP注射療法對于OLT患者改善踝關(guān)節(jié)功能及緩解疼痛具有良好的療效。然而,在目前的臨床研究中,尚缺乏對于聯(lián)合治療方法長期療效的觀察,在未來需要進(jìn)行更大樣本以及更長隨訪期的研究來完善長期療效的結(jié)果。在對照研究中應(yīng)增加對于術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況的記錄,并進(jìn)行額外的亞組分析,避免術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對于聯(lián)合療法在緩解疼痛方面功效造成的偏倚影響。目前,PRP制劑缺乏統(tǒng)一的制備標(biāo)準(zhǔn),不同濃度的PRP制劑在治療效果上存在差異,PRP制劑細(xì)胞組成和濃度的標(biāo)準(zhǔn)化也將有利于未來關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合PRP注射療法在臨床中的應(yīng)用。