預(yù)防心臟植入電子裝置相關(guān)感染的最佳證據(jù)總結(jié)

錢 雷,譚鈞旸,曾超男,白陽(yáng)娟

心臟植入式電子裝置(cardiac implantable electronic device,CIED),包括心臟起搏器(PM)、植入式心臟除顫器(ICD)和心臟再同步化治療(CRT)等設(shè)備。局部或全身感染是心臟植入式電子設(shè)備(CIED)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,與顯著的死亡率和經(jīng)濟(jì)醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)密切相關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn),PM的設(shè)備相關(guān)感染的發(fā)生率為1.19%,而ICD的感染發(fā)生率為1.91%,CRT起搏器為2.18%,CRT除顫器為3.35%[2]。部分病人因感染加重或感染無(wú)法控制而被迫取出CIED。然而,對(duì)于CIED術(shù)后感染的預(yù)防,雖然有指南或研究提到相關(guān)措施,但沒有系統(tǒng)、規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于預(yù)防植入電子設(shè)備感染的相關(guān)證據(jù),并對(duì)其進(jìn)行全面總結(jié),從而為心臟植入式電子裝置植入術(shù)圍術(shù)期感染預(yù)防提供可靠的循證證據(jù)。

1 方法

1.1 循證問(wèn)題的構(gòu)建

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的PIPOST模式構(gòu)建證據(jù)總結(jié)的循證問(wèn)題：研究對(duì)象(population,P)為心臟植入電子裝置感染的病人;干預(yù)方法(intervention,I)包括各種預(yù)防心臟植入電子裝置術(shù)后感染的措施;應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員(professional,P)為心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員;結(jié)局(outcome,O)為植入電子裝置后感染,如囊袋感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎、傷口感染等;證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S)為某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科;證據(jù)類型(type of evidence,T)為指南、專家共識(shí)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型,自上而下進(jìn)行檢索,共檢索了BMJ(Best Practice)、UpToDate、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(NHS)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)、EBSCO、the Cochrane Library、PubMed、荷格蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(Embase)、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)(CINAHL)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年4月30日。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

檢索到的文獻(xiàn)由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為心臟植入電子裝置的病人;干預(yù)方法包括圍術(shù)期各種措施的采取以達(dá)到預(yù)防心臟植入電子裝置感染;應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員;證據(jù)類型為指南、專家共識(shí)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重方法學(xué)錯(cuò)誤;重復(fù)發(fā)表;無(wú)法獲取全文;文獻(xiàn)語(yǔ)言非漢語(yǔ)或英語(yǔ)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(2017年更新)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[3],包括6個(gè)領(lǐng)域共23個(gè)條目及2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目,領(lǐng)域及全面條目評(píng)分為7分制,計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域得分總和的標(biāo)準(zhǔn)化百分比。由4名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)。

專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括6個(gè)條目,每個(gè)條目按“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。由3名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的“JBI關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具”(AMSTAR)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià),該評(píng)價(jià)工具共包括11個(gè)條目,各條目的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、不適合”。由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)提取及等級(jí)劃分

由2名參加過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的人員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行逐篇閱讀并獨(dú)立提取證據(jù),包括證據(jù)內(nèi)容英文原文及翻譯版本。再由心內(nèi)科專家1位進(jìn)行中英文及專業(yè)性審校,以形成科學(xué)規(guī)范版的中文證據(jù)內(nèi)容。原有文獻(xiàn)有分級(jí)的則沿用原始文獻(xiàn),沒有的則采用JBI014 版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[6]。對(duì)其進(jìn)行等級(jí)劃分。

1.6 證據(jù)匯總及選擇

證據(jù)匯總采用的原則：同一主題,表達(dá)內(nèi)容相同者以符合專業(yè)表達(dá)、通俗易懂、方便應(yīng)用的證據(jù)為主;同一主題,表達(dá)內(nèi)容互補(bǔ)者,根據(jù)邏輯關(guān)系合并一個(gè)證據(jù)體;同一主題,推薦結(jié)論沖突時(shí),遵循高等級(jí)、高質(zhì)量、最新證據(jù)優(yōu)先,同時(shí)參考專家意見來(lái)決定最終條目。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)2 436篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)187篇后按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題和摘要后剔除不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余91篇,下載并閱讀全文后最終納入14篇文獻(xiàn),包括指南3篇[7-9]、專家共識(shí)2篇[10-11]、臨床決策3篇[12-14]系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇[15-20]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=14)

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇指南Sandoe[7-9]采用AGREE Ⅱ?qū)χ改线M(jìn)行評(píng)價(jià),總體質(zhì)量較高,均予納入。

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇專家共識(shí),Blomstr?m-Lundqvist等[10]和Kusumoto等[11]質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),總體質(zhì)量較高,均予納入。

2.2.3 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入了3篇臨床決策,來(lái)源于UptoDate,均納入。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià),采用AMSTAR進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),均納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

研究者對(duì)納入的14篇文獻(xiàn)提取相關(guān)證據(jù),由3名循證護(hù)理人員進(jìn)行討論,最終從手術(shù)室環(huán)境及人員、術(shù)前預(yù)防、術(shù)中規(guī)范、術(shù)后管理方面匯總了19條最佳證據(jù)。見表2。

表2 最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 手術(shù)環(huán)境及人員

有研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)時(shí)間與感染并發(fā)癥密切相關(guān)[19],與小于30 min的時(shí)間相比,60～90 min的感染率增加1.5倍,超過(guò)120 min的感染率增加2.4倍[3]。因此,根據(jù)證據(jù)提示心臟植入式電子裝置的手術(shù)應(yīng)確保訓(xùn)練有素的工作人員和有機(jī)會(huì)獲得監(jiān)督的操作人員來(lái)確保短的手術(shù)時(shí)間,以減少感染的概率。

在植入設(shè)備過(guò)程中細(xì)菌可穿越皮膚屏障經(jīng)導(dǎo)線、脈沖發(fā)生器引發(fā)感染。因此,在具有完全無(wú)菌環(huán)境的手術(shù)室(達(dá)到行外科手術(shù)的手術(shù)室要求)中進(jìn)行CIED手術(shù)[7,10,31-32]是預(yù)防感染的一項(xiàng)重要措施。

3.2 術(shù)前預(yù)防

有研究表明葡萄球菌比其他菌種更容易黏附在非生物物質(zhì)上,它會(huì)導(dǎo)致68.4%的設(shè)備感染[33],術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可覆蓋金黃色葡萄球菌[21,32],使器械相關(guān)感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了70%[21-22]。基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析,證據(jù)提示,術(shù)前預(yù)防性靜脈輸注抗生素治療是預(yù)防CIED感染的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。臨床常用的抗生素是第一代頭孢菌素,如頭孢唑林(1～2 g),基于隨機(jī)試驗(yàn)[21-22,34]必須在切口前1 h內(nèi)完成,以確保足夠的組織水平。如果對(duì)頭孢菌素過(guò)敏可使用萬(wàn)古霉素(15 mg/kg),并在切口前90～120 min緩慢給藥。

抗凝與抗血小板的治療與術(shù)后血腫的出現(xiàn)密切相關(guān),而血腫的出現(xiàn)與CIED的感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。不間斷口服華法林的治療策略可以降低出血風(fēng)險(xiǎn),而不會(huì)增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)[20,23];一項(xiàng)單中心觀察性研究表明,術(shù)后接受低分子肝素橋接的病人,在起搏器或ICD手術(shù)后傷口血腫的發(fā)生率增加了3倍[24]。因此,證據(jù)提示避免肝素橋接;圍術(shù)期持續(xù)口服抗凝劑,同時(shí)使用抗血小板藥物可使術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率增加一倍[25]。特別是P2Y12抑制劑(氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛),因此證據(jù)建議最好在手術(shù)前停用抗血小板藥物(5～10 d)[10,25]。

3.3 術(shù)中規(guī)范

定植于皮膚表面的細(xì)菌會(huì)導(dǎo)致囊袋感染,沿著導(dǎo)聯(lián)傳播,導(dǎo)致繼發(fā)性血流感染,并進(jìn)展為全身感染和心內(nèi)膜炎[35]。應(yīng)避免將病人正常的皮膚菌群引入傷口,有研究發(fā)現(xiàn),氯己定乙醇對(duì)淺表及深部切口感染的保護(hù)作用明顯優(yōu)于聚維酮碘[27-28]。所以,證據(jù)提示手術(shù)時(shí)使用乙醇進(jìn)行皮膚消毒。

一項(xiàng)對(duì)于5 467例接受CIEDs植入的病人的研究[18]數(shù)據(jù)顯示,抗生素沖洗囊袋對(duì)預(yù)防感染有作用。另一項(xiàng)Mate分析[15]也顯示起搏器植入術(shù)中抗菌藥沖洗囊袋能降低囊袋感染發(fā)生率。因此證據(jù)建議使用抗生素沖洗囊袋。

囊袋血腫(CSH)與心臟植入式電子裝置手術(shù)后1年內(nèi)需要住院治療的感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加有關(guān)[30]。做好分層閉合可以有效減少囊袋血腫的發(fā)生。考慮到“接種”囊袋并導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn),以診斷或治療為目的囊袋血腫穿刺是禁忌的[26,30]。只有在疼痛無(wú)法控制或傷口閉合的情況下才進(jìn)行血腫清除[10,26,30]。

3.4 術(shù)后管理

住院期間重復(fù)手術(shù),顯著增加了CIED感染的風(fēng)險(xiǎn),增加了15倍[26]。術(shù)后對(duì)并發(fā)癥的干預(yù)、系統(tǒng)升級(jí)和起搏器電池更換,特別是對(duì)脫落導(dǎo)線的重新干預(yù),這使感染的風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍[19,36]。因此,建議盡量避免術(shù)后早期再干預(yù)以減少感染風(fēng)險(xiǎn),然而臨床還應(yīng)該通過(guò)權(quán)衡利弊和風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行決策。

4 小結(jié)

心臟植入式電子裝置相關(guān)感染是其術(shù)后的重要并發(fā)癥之一,會(huì)增加病人生理痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究總結(jié)了預(yù)防心臟植入式電子裝備相關(guān)感染的最佳證據(jù),包括手術(shù)室環(huán)境及人員、術(shù)前預(yù)防、術(shù)中規(guī)范、術(shù)后管理4個(gè)方面19條證據(jù),為心血管專科臨床醫(yī)護(hù)人員做好心臟植入式電子裝置植入術(shù)病人的管理,預(yù)防其發(fā)生相關(guān)感染提供了循證依據(jù)。在下一步的研究中研究者將根據(jù)臨床情景及病人的意愿選取合適的證據(jù)進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化。