碘對比劑急性不良反應原因及危險因素分析

丁 敏,楊小瑤

隨著影像診斷技術的不斷發展,各部位、各器官的增強CT檢查在臨床上應用越來越廣泛,但不可避免地會發生對比劑不良反應。國外研究顯示,對比劑不良反應的發生率為0.6%～2%,嚴重不良反應的發生率為0.01%～0.02%[1-2]。國內外雖然已有很多對比劑不良反應的相關研究,國外相對側重不良反應的預防[3-5],而國內則更多側重對比劑不良反應發生后的預防、治療、搶救及綜合性護理干預措施[6-10]。在相關危險因素[11-17]的研究中,雖有涉及風險把控和預防,但論述相對籠統,缺少針對性的護理措施。對比劑急性不良反應常發生在檢查結束1 h之內[18],就本組病人情況而言,檢查結束1～10 min發生率最高,嚴重者可危及病人生命。本研究旨在詳細研究和總結對比劑急性不良反應發生的危險因素,并且對相關危險因素提出有針對性的預防和護理措施,提高病人增強CT檢查安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月—2021年8月我院進行增強CT檢查的26 871例病人作為主要研究對象,所有病人檢查時均使用碘對比劑。所有研究對象在行增強CT檢查前均簽署CT檢查知情同意書,且為病人與家屬雙簽字。納入標準：1)無任何增強CT檢查禁忌證者;2)既往有碘過敏史,但過敏程度為輕度;3)既往有食物、藥物過敏史病人;4)既往有甲狀腺功能亢進病史病人,現已治愈,甲狀腺功能正常者;5)既往有哮喘病史,現已治愈病人。排除標準：1)既往有中、重度碘過敏史病人;2)甲狀腺功能亢進在發病期病人;3)哮喘處于發病期病人;4)腎功能不全,且48 h之內服用過二甲雙胍的病人;5)腎小球濾過率<60 mL/min的病人。其中男15 930例,女10 941例。入組年齡6 d至94歲,平均(52.97±16.89)歲。本組病人89例發生了對比劑急性不良反應,根據病人的癥狀、體征進行分度[18-19],其主要臨床表現、程度及占比見表1。

表1 對比劑急性不良反應臨床表現、程度(n=89) 單位：例(%)

1.2 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析,先將所有相關危險因素進行Logistic單因素回歸分析,將P<0.1的相關因素納入Logistic多因素回歸分析,相關危險因素的組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

將性別、年齡、體重、碘過敏史、其他過敏史(食物及藥物)、甲狀腺功能亢進、哮喘、溫度、濕度、對比劑種類納入單因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡、體重、其他過敏史(食物及藥物)、甲狀腺功能亢進、漸度、濕度對比劑種類是發生碘對比劑急性不良反應的危險因素(取P<0.1),詳見表2。

表2 對比劑急性不良反應單因素Logistic回歸分析

將年齡、體重、其他過敏史(食物及藥物)、甲狀腺功能亢進、對比劑種類納入多因素Logistic回歸分析,相關危險因素的組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法,結果顯示：年輕、大體重,曾經發生過食物、藥物過敏史,甲狀腺功能亢進及使用優維顯的病人發生對比劑急性不良反應的風險高。詳見表3和表4。

表3 對比劑急性不良反應多因素Logistic回歸分析

表4 對比劑不良反應影響因素(n=26 871) 單位：例

3 護理

3.1 禁忌證的嚴格評估

適應證與禁忌證的評估是進行CT增強檢查前的第一個環節,評估者應詳細評估病人是否有增強CT檢查的禁忌證[20]及相關危險因素,有嚴重碘過敏史、甲亢未治愈、哮喘未治愈、嚴重腎功能不全者嚴禁檢查,其他相對禁忌證及高危病人應告知醫生,必要時請醫生進一步進行評估,并明確告知相關對比劑不良反應的風險,并取得病人及家屬的雙簽字。同時,將病人的相關風險因素標注在申請單醒目的位置,以提醒機房工作人員著重關注此病人,并提前備好相關的搶救用藥、儀器、設備,若發生不良反應,根據病人情況第一時間進行對癥處理。

3.2 做好相關的健康宣教

檢查前有相關研究表明對比劑不良反應的發生與病人的心理因素有密切關系[21]。應做好健康宣教：①檢查前應關注病人的心理狀況,緩解病人心理壓力,過度緊張的病人分散其注意力,為其營造輕松的檢查環境;②根據檢查項目耐心教會病人配合方法,尤其是需要病人特殊配合的項目,例如冠狀動脈增強CTA、先心病增強CTA、胸主動脈增強CTA,需要病人在掃描的同時配合憋氣,故應反復指導病人練習,避免因病人配合不佳影響檢查效果和圖像質量,造成不必要的重復掃描和重復給藥,給病人帶來身體損傷和經濟負擔;③提前告知病人注射藥物時可能會出現身體輕微發熱等情況,具體感受因人而異,請病人無需緊張,這種情況一般是由于對比劑滲透壓與人體血漿滲透壓的差異造成的,一般是一過性的。檢查后詢問病人有無不適癥狀并詳細告知相關的注意事項：①留觀30 min且無任何身體不適方可離開CT室;②根據病人心功能、腎功能合理指導病人適量飲水以達到口服水化[20]的目的,促進對比劑通過尿液排出;③告知病人有任何身體不適及時通知醫護人員,門診病人有不適癥狀及時到就近醫院就診,警惕發生遲發型不良反應[22]給病人帶來不必要的傷害。

3.3 不良反應的觀察與處理

3.3.1 不良反應的觀察

有研究表明,46.11%的對比劑不良反應發生于用藥后30 min內[23],檢查后常規留觀30 min,無特殊不適者方可拔針離開,有不良反應者根據相關癥狀給予對癥治療,并延長留觀時間,確認不良反應癥狀消退后方可讓病人離開。

3.3.2 不良反應的對癥處理

根據相關的專家共識[18]和指南[19-20],結合病人實際情況進行對癥處理。本組89例對比劑不良反應的病人中,4例病人經對癥處理后送急診科進行進一步觀察和治療,15例病人通過休息、心理疏導、口服水化等措施后不適癥狀自行緩解,其他病人根據相關的癥狀、體征以及不良反應的程度給予地塞米松注射液、異丙嗪注射液、沙丁胺醇吸入氣霧劑對癥治療后病人癥狀逐漸緩解直至消退,所有不良反應病人均未出現嚴重并發癥。

3.3.3 嚴重不良反應的應急處理

某些發生嚴重不良反應的病人可危及生命,故當病人發生嚴重不良反應時應爭分奪秒,就地搶救,第一時間給予一線抗過敏藥腎上腺素大腿中部外側肌內注射[19],并根據病人情況給予心肺復蘇、電除顫、吸痰、給氧等相關急救措施,必要時聯系急診科、麻醉科,做好高級生命支持的準備,將病人對比劑不良反應帶來的傷害降到最低。為保證發生不良反應的病人能第一時間得到救治,本科在CT機房、準備室(留觀室)常規配備除顫器、搶救車、吸氧設備、吸痰設備,并配備急救盒,盒中常備腎上腺素注射液、異丙嗪注射液、地塞米松注射液及沙丁胺醇吸入氣霧劑。保證病人在本科任何區域,甚至在轉運過程中均能第一時間用上抗過敏藥物。

4 隨訪及信息管理

4.1 隨訪

對于發生重度不良反應的病人給予隨訪,了解病人的病情變化及轉歸,一方面體現對病人的人文關懷;另一方面為科室對比劑不良反應病例討論提供素材,通過對嚴重不良反應病人的病例討論,從評估、檢查過程中的觀察、急救等方面不斷總結和積累經驗,提高科室人員應急反應處理能力。

4.2 不良反應病人信息管理

本科對于發生對比劑不良反應的病人,均詳細記錄相關癥狀、體征的對癥治療、轉歸情況。因部分病人需定期復查,對于高風險病人及發生過對比劑不良反應的病人,均將相關風險因素和不良反應的程度等關鍵信息錄入到PACS系統中,不同程度的不良反應用不同顏色的字體顯示,輕度用黃色,中度用橙色,重度用紅色,病人再次做CT檢查時,錄入信息后便會有相應的顯示,此時相關工作人員應提高警惕,整個檢查過程中嚴密關注,必要時通知相關醫生及科室做好應急準備。減少不良反應的發生率,或將不良反應給病人帶來的傷害降到最低。

5 小結與展望

隨著碘對比劑在臨床上應用日漸廣泛,不可避免地會發生不良反應,尤其對比劑急性不良反應發生率相對高,給病人帶來的危害相對重,如何將不良反應的發生率降到最低,以及將不良反應給病人帶來的傷害降到最低,是每一位影像科工作人員應該思考的問題。除此之外,對比劑遲發性不良反應及晚發性不良反應、對比劑腎病、對比劑外滲等也是對比劑使用過程中不容忽視的問題,相關問題還需我們持續探索,尋找更多突破點和解決方案,在滿足臨床檢查需求的同時保證病人安全。