ICU病人急性皮膚衰竭的研究進展

劉建梅,李 璐,周 菲,楊靜靜

皮膚是人體最大、最復雜、最重要的器官之一,由表皮、真皮及皮下組織組成,表面覆蓋約1.8 m2,占全身重量的10%～15%,需要25%～33%的心輸出量,具有抵御病原微生物侵入、保護屏障和溫度調節器的重要功能[1-2]。急性皮膚衰竭(acute skin failure,ASF)是指發生在皮膚和皮下組織因血流動力學不穩定和/或低灌注所導致的不可避免的損傷[3]。重癥監護病房(intensive care unit,ICU)是收治危重癥病人的主要場所,該類病人具有病情危重、并發癥多、灌注不足、組織氧合差、營養不良、活動受限等特點,是ASF的高危人群[4]。ASF的發生不僅延長ICU病人住院時間,還會增加死亡率。Cohen等[5]發現出現ASF病人死亡率高達42%。此外,由于ASF的研究正處于初始階段,臨床人員對其認識不足,在實際操作中缺乏科學的指導性依據,又因其臨床特征與壓瘡相似,還會引起相關的法律糾紛。皮膚管理對提高臨床護理質量、規范風險管理具有重要作用,如何有效護理ASF病人已成為危重癥護理亟待克服的難題。鑒于此,本文從ASF現狀、與壓瘡的區別、危險因素方面進行綜述,提出建議與展望,以期提高我國護理工作者準確識別危重癥病人皮膚問題,從而提高護理質量。

1 ASF現狀

1.1 發展歷程

1991年,LaPuma[6]提出皮膚作為器官可能衰竭的最早建議之一。2000年,Witkowski等[7]提出“如果心臟、肺和腎臟功能可以衰竭,那么皮膚作為身體最大器官之一,也會出現衰竭”的觀點。2006年Langemo等[8]明確了皮膚衰竭的定義,進一步將皮膚衰竭分類為慢性、終末期和急性皮膚衰竭,ASF的物理表現在短時間(幾天或者幾小時)內即可發生,常被誤認為可疑深部組織損傷。2009年,成立專家組制定關于皮膚衰竭的共識聲明[9]。2015年,Delmore等[9]通過回顧性案例,使用多元性回歸分析,區分成人重癥病人ASF與壓瘡的病理生理學,確定危險因素和診斷標準,將ASF定義為在危重病情況下導致組織死亡的皮膚灌注不足;2020年將定義修改為導致組織死亡的低灌注狀態,同時發生危重疾病的綜合征[3]。ASF作為一個新興概念開始被廣泛使用,向臨床實踐邁出了廣泛一步,開辟了研究方向[11]。但根據國際疾病分類編碼第9版(ICD-9)[12]定義包括呼吸衰竭、腎衰竭、心力衰竭、肝衰竭等編碼,皮膚衰竭暫無國際疾病分類編碼。

目前,國內外關于ASF定義和診斷沒有統一的標準,醫護人員對ASF的理論及實踐知識欠缺,保持皮膚的完整性又是衡量ICU病人護理質量及病人安全的關鍵指標之一,因此護理人員必須在護理中意識、評估、考慮到關于皮膚會出現衰竭的存在。

1.2 ASF與壓瘡區別

最新指南[13]指出,壓瘡(pressure ulcer,PU)是指由于壓力或剪切力導致的發生在骨隆突處的局部損傷并可能出現伴有疼痛的癥狀。區分ASF和PU方面存在混淆,ASF可能被錯誤地標記為PU,由于壓力和剪切力的易感性,PU和ASF可同時發生。詳見表1。

表1 PU和ASF的區別

2 危重病人發生ASF的危險因素

2.1 病人因素

2.1.1 年齡

年齡是ICU病人出現ASF不可控的獨立危險因素[22]。Lee等[23]通過對4 301例病例回顧性分析發現,年齡≥65歲的ASF病人高達72%。免疫系統是皮膚屏障的一個組成部分,用于預防感染和維持結構,當組織變得脆弱、受壓、受損或被病原微生物侵入時,免疫系統會介入以防止進一步的損傷并啟動愈合過程,隨著生理年齡的增長,免疫系統功能逐步下降,從而導致病人對皮膚屏障的完整性、自身免疫性疾病更加敏感[24]。老年病人皮膚的自我保護和抗壓能力下降,更容易導致機體ASF的發生,直接影響臨床結局,從而增加死亡率。

2.1.2 外周動脈疾病(peripheral artery disease,PAD)

PAD是一種外周血管系統的慢性動脈粥樣硬化疾病,反映了肢體灌注的突然惡化[25]。Delmore等[10]發現同時診斷為PAD的病人發生ASF的風險較普通病人高出4倍。營養性毛細血管血流僅占足部正常總血流量的15%,其余具有非營養性體溫調節功能,PAD總血流量減少,皮膚微循環分布不均,從而增加病人出現ASF的風險。

2.1.3 多器官功能衰竭綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)

指機體受到嚴重損害后,機體序貫性或同時發生2個或2個以上器官功能損傷或衰竭的臨床綜合征[26]。Curry等[27]發現,100%的ASF病人都被診斷為至少1個器官衰竭。另一項研究發現,至少89%的ASF病人被診斷MODS[28]。當器官開始衰竭,皮膚灌注減少,出現血流分布不均、內皮破壞和高代謝狀態,向組織輸送的氧氣不足,對氧氣的需求不平衡以及身體組織和器官的廣泛缺氧,從而導致細胞酸中毒、細胞功能受損、增加病人出現ASF風險[29]。

2.1.4 營養受損

ICU病人由于病情復雜、進食困難、免疫力低、藥物、機械通氣等因素的影響,通常伴隨著厭食、炎癥、胰島素抵抗和肌肉蛋白分解增加,機體長期處于應激、高分解、負氮平衡狀態,常常伴有營養受損等情況[30]。Curry等[27]發現白蛋白水平<358 /L與ASF的發生有著密切的關系,通過低白蛋白血癥攻擊各級皮膚屏障,從而削弱皮膚對挑戰的適當反應能力,增加ASF的發生率。高春華等[31]通過處理胃腸功能衰竭,提高腸內營養耐受性,縮短了ASF病人的住院時間。

2.1.5 血流動力學不穩定

ICU病人通常伴有生理和血流動力學上不穩定,收縮壓低于90 mmHg,并接受至少1個血管加壓素[32]。因血流動力學不穩定常伴有皮膚毛細血管收縮的表現(皮膚濕冷,毛細血管充盈時間延長)[33]。血流動力學不穩定出現血壓不穩定、心律失常、低氧血癥、循環灌注不足,引起全身血管阻力降低、心輸出量減少是導致病人出現ASF的高危因素。

2.2 治療因素

2.2.1 機械通氣大于72 h

Delmore等[10]發現大于72 h的機械通氣與ASF存在顯著且獨立的關系。Curry等[27]發現90%ICU病人會出現呼吸衰竭,其中86%的病人需要機械通氣。對于機械通氣重癥病人體位的管理,為預防相關肺炎的發生,床頭應保持30°～45°,還是應該從腹腔器官灌注及預防壓瘡的發生,而選擇床頭<30°,存在爭議[34]。當病人床頭抬高30°以上,病人容易出現滑動,不僅增加病人受壓處的摩擦力和剪切力,還會增加出現ASF的風險。

2.2.2 藥理因素

鎮靜劑、利尿劑、血液透析等對血容量和血管收縮的影響會改變組織灌注,是ASF的獨立危險因素[35]。George等[36]發現使用2種以上的血管加壓藥或正性肌力藥物治療的病人發生ASF的發生率是100%。藥物通過多種機制增加ASF的易感性,包括改變皮膚解剖結構、減少血液灌注和免疫功能受損[37]。血管加壓劑常用于危重病人以提高血壓和改善中樞器官灌注,同時將血流從皮膚轉移,改變組織的機械特性并增加對更高機械負荷(壓力)的敏感性,從而導致增加病人出現ASF風險性[38]。

一方面,血管活性藥物的使用能有效增加血管阻力,減少組織血流灌注,維持病人的血壓;另一方面,血管活性藥物的大劑量使用,增加周圍血管收縮,從而導致機體水腫及組織缺氧,但相關研究較少,關于血管加壓藥對ASF的影響還需進一步研究。

2.3 醫務人員因素

一方面,由于ASF與PU相似,臨床護理人員缺乏ASF相關知識,1例關于ASF被誤認為PU而導致法律糾紛的案例[39],給臨床醫務人員帶來了啟示,缺乏ASF評估知識是重要原因。另一方面,由于ICU病人病情危重且管路較多,血流動力學不穩定等因素,ICU護士會減少對病人的翻身頻次,Krishnagopalan等[40]研究發現,超過50%的病人在8 h內沒有改變身體姿勢,也是導致ICU病人ASF風險增加。建議未來研究哪個角度臥位病人舒適度最高,翻身對于危重癥病人出現ASF的影響提供更科學的依據。

3 建議與展望

3.1 多學科協作,組建專業化團隊進行評估

ASF病人的管理需要良好的團隊合作,由科主任和護士長進行質量把控,組建包括主治醫生、皮膚科醫生和/或整形外科醫生、護士、助理護士、營養師和物理治療師等優質小組。通過查閱文獻,對ICU護士薄弱環節通過培訓和考核提高對ASF評估和干預意識。Hill等[41]開發并評估了ASF臨床指標量表(SFCIS),使用現成的變量來幫助更明確地識別ASF的工具,該量表被認為有助于識別和診斷ASF,還需要進一步的測試。Delmore等[3]通過回顧性病例對照研究,構建了ASF風險預測模型,主要分析和驗證分析曲線下的區域分別為0.864和0.861,ASF風險預測模型有助于醫務人員早期識別高危病人并采取相應的干預措施,但是目前相關模型有待進一步優化提供更科學的依據。通過現有的量表及評估工具,再根據科室具體情況,調查分析ASF發生現狀后,制定相應的評估及管理方案,當ICU病人入院時,由責任護士對皮膚或組織完整性受損的風險進行評估并上報傷口造口小組,此后進行動態評估并做好護理記錄,再由各團隊針對高危因素制定相應的對策應用于臨床。

3.2 加強對ASF的管理策略,進行有效干預

3.2.1 精細化液體管理

有組織灌注改變的體征可通過身體的3個“窗口”可見[42]：外周窗口(皮膚寒冷、濕熱、蒼白或變色);腎窗[尿量減少：0.5 mL/(kg·h)];神經窗(以遲鈍、迷失方向和混亂為特征的精神改變)。1)醫護協作,制定容量管控目標：動態評估重癥病人血管活性藥物,在治療方案允許的情況下,盡量減少其使用。2)制定個性化容量目標,Chen等[43]對292例病人的一項研究指出,使用PICCO進行指導恢復病人組織灌注;另一項前瞻性研究[44]使用PICCO對重癥病人進行容量管理,不僅可以改善病人低灌注狀態,減少病人的容量負荷,還可降低病人死亡率,改善預后。3)進行動態化管理：通過微量泵精確地控制病人輸液的速度,并動態監測電解質水平[45]。醫護協作,通過系統化評估、制定個體化目標、進行動態化管理,從而達到細致的護理。

3.2.2 血流動力學監測

Kawase等[46]指出,血流動力學不穩定會引起組織灌注顯著不足,從而導致機體出現低氧血癥和乳酸升高。因此,在病人低灌注狀態時,我們可通過連續不間斷乳酸監測,保證血流動力學的穩定,以降低ASF的發生率。

3.2.3 皮膚溫度管理

皮膚溫度的變化受皮膚血流量的影響,較好地反映了組織代謝和灌注,進行皮膚評估同時包括皮膚溫度監測,局部發熱是壓瘡發展的警告信號[47]。江小瓊等[48]應用便攜式紅外熱成像儀獲取病人骶尾部皮膚溫度,通過反映局部血供及缺氧程度對預防皮膚損傷有著重要的作用。Jiang等[49]通過熱成像評估骶骨皮膚溫度,使用長波紅外熱像儀識別人體表面和下層組織的相對溫度變化以評估循環、微灌注和代謝活動。此外,Langemo等[50]發現皮膚溫度是壓瘡監測中的一個非視覺特征,并可作為早期指標及預后指標,保持病人皮膚溫度30～32 ℃,可確保病人舒適并有助于護理。在護理評價過程中,可通過熱成像、紅外線等聯合方式,動態關注皮膚溫度變化,一旦達到預警的臨界值立即采取干預措施。

3.2.4 體位管理

當病人局部皮膚受到70 mmHg的壓力且持續2 h或更長的時間,可引起不可逆轉的細胞變性[51]。翻身頻次應具體情況具體分析,即使對血流動力學不穩定病人,翻身也不是禁忌證;翻身可以緩解皮膚組織的局部壓力,避免皮膚溫度升高,保持皮膚微循環的通暢。1)成立翻身小組：由科主任,護士長、主管醫生、責任護士組成。2)制定翻身策略：針對血流動力學病人通過兩種方法進行翻身,在低血壓的情況下,可使用血管活性藥物輔助,主張緩慢、漸進地轉彎,將病人緩慢翻身至15°,停留15 s,然后翻身至30°,停留15 s,再轉向45°,停留15 s,直至完成翻身;復位時使用同樣的15 s遞增技術直至將病人復為平臥位,再監測10 min[52]。因血流動力學不穩定無法耐受翻身的病人,應實施的策略包括低角度轉彎、重心轉移、被動運動范圍、改變四肢位置、頭部旋轉和腳后跟伸展,每次10°～20°小幅度地轉變體位[53]。3)建立處理流程：建立翻身流程、應急預案,制定翻身卡填寫翻身前病人基本情況及體征評估,翻身間隔時間;翻身時的翻身方法及技巧、注意事項、應急事件的處理預案;翻身后觀察并記錄病人皮膚、生命指標、血管活性藥物的使用等。4)落實反饋：通過制定查檢表、納入質控等方式進行反饋,確保相關流程的有效執行,從而保證方案落實到位。

3.2.5 加強對護士專業化培訓,規范管理

管理此類病人的支柱是護理人員,持續教育培訓是保證皮膚護理成功的根本。根據PDCA循環管理,將ASF的風險評估和識別、監控、上報、決策、干預、效果追蹤等融為一體,實現了高效化、科學化、動態化和系統化的管理[54]。因此,護理管理者應加強標準化、系統化的ASF的培訓,制定ASF的規范化處理流程并加以實施,提升醫護人員對ASF認知水平,總結有效干預策略減少ASF病人的發生,并提高ICU病人生存質量。

3.2.6 高危病人實施強化管理

1)增加對高危病人的皮膚風險評估頻次：對存在高風險人群,包括病人營養狀態、血管活性藥物使用、循環灌注及基礎疾病、機械通氣時,每班增加評估一次病人皮膚情況。2)制作ASF高風險預警：制作高風險標識牌放置于病人床頭,并在床尾卡、SBAR交接班標注。3)重點交接班：將評估的高危病人列入交接班重點內容,值班醫生和當班責任護士必須知曉高危因素,并采取有效的預防措施防范ASF發生。4)質量控制和持續質量改進：護士長通過合理安排排班,由壓瘡小組成員或高年資護士為責任護士,護士長及責任組長做到每日查看2例或3例高危病人,做好皮膚護理的督導。5)基于護理信息系統的護理皮膚記錄是首選方式,注重皮膚管理數據庫的建設,增加危險因素評估表、病人基本信息、高危信息、預警系統、診斷和決策支持功能、上報和反饋機制、干預措施和評價指標等,以促進皮膚的高效管理,達到數據、知識、行為的良性循環,反饋性促進護理質量改進。胡娟娟等[55]研究基于護理信息系統設置風險評估,并將結果與其他科室病房進行資源共享,異常結果的交接及進行24 h、48 h、72 h追蹤,方便了護理人員對病人皮膚的交接與追蹤,還可加強皮膚的延續護理。

4 小結

ASF作為一個新興概念,關于其護理研究鮮有報道,臨床相關知識較少,有效護理ASF病人是危重癥護理亟待克服的難題。通過文獻整理及臨床觀察,還存在以下需要進一步探討和解決的問題：1)相關研究還處于初始階段,未來亟待解決統一其定義及診斷標準,并制定國際疾病分類編碼。2)很多醫療單位對ASF的認知不足,因其與壓瘡相似,歸類于壓瘡處理,臨床上缺乏大樣本、多中心的樣本統計;評估工具及量表缺乏樣本統計,有待進一步完善。3)提高護士對ASF評估意識,規范并制定管理策略及護理流程,從而降低ASF的發生率,但危重癥病人常受個體差異、不同醫院科室醫護水平等因素影響,現階段還需科研人員及臨床專家對皮膚衰竭的定義、高危因素、干預措施、護理進一步認識和實踐,提高重視度,通過嚴謹的臨床分析,進行統計學和病理分析,篩選更有效的、具體的護理方案。

綜上所述,ICU護理人員應知曉ASF的發展現狀、區分ASF與壓瘡的臨床表現、ASF的危險因素、對危重病人進行動態評估、識別危險因素、早期干預、制定危重癥ASF病人管理策略及護理流程,為ICU醫務人員預防及管理重癥病人皮膚問題提供借鑒,對于改善危重癥病人皮膚結局有著不可替代的作用。