王耀獻從“伏風”論治遷延期過敏性紫癜性腎炎*

尹詩卉,郭小樂,王珍,艾思南,陶嘉茵,王耀獻

1.北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科,北京 100700; 2.鄭州大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

過敏性紫癜性腎炎(henoch-schnlein purpura nephritis,HSPN),是一種常見的由過敏性紫癜(henoch-schnlein purpura,HSP)導致的腎臟損害,是兒童最常見的繼發性腎臟病[1]。過敏性紫癜病程6個月以內出現蛋白尿和(或)血尿,即可診斷為HSPN,30%～50%的過敏性紫癜患兒會繼發腎臟受累,這也是影響HSP患兒預后最重要的因素[2-5]。本病發病機制尚未明確,目前認為主要與體液免疫和細胞免疫紊亂、凝血與纖溶機制紊亂以及遺傳易感性等方面相關[6]。其臨床表現多樣,除血尿、蛋白尿外,還可伴有皮疹、關節痛、腹痛以及不同程度的水腫、高血壓、腎功能不全等,病情復雜,治療比較棘手,目前臨床主要應用激素聯合其他免疫抑制劑治療。本病雖有一定自限性,但臨床部分患者病情反復,遷延難愈,有隨訪研究顯示,在腎病水平性蛋白尿的HSPN患兒中,約有1/5最終都發展成為慢性腎功能不全[2]。如何有效控制病情進展、改善預后并防止復發是本病亟待解決的難題。

傳統中醫藥因其長期的臨床實踐與豐富的理論內涵,對于臨床眾多疾病均有獨特的療效,隨著近現代醫家對本病的認識逐漸加深,以及科學研究的不斷深入,中醫藥在本病的治療中發揮著不可忽視的作用。

王耀獻教授,主任醫師,教授,博士研究生導師,國家腎病重點?？茖W科帶頭人,兼任中華中醫藥學會腎病分會主任委員、中國民族醫藥學會腎病分會會長等職。王教授師從國醫大師呂仁和,多年以來投身于腎臟疾病的臨床實踐,對紫癜性腎炎有其獨特的見解。筆者師從王教授,跟師隨診過程中受教良多,現將王教授臨床經驗總結如下。

1 源流淺析

1.1 病名溯源傳統中醫典籍中并無“過敏性紫癜性腎炎”的病名,《外科正宗》有云:“葡萄疫,其患多生于小兒,感受四時不正之氣,郁于皮膚不散,結成大小青紫斑點,色若葡萄,發在遍身頭面……邪毒傳胃,牙根出血,久則虛人,斑漸方退?！备鶕静〉呐R床表現,可將其歸屬于“葡萄疫”“紫癜風”“血癥”“尿血”“肌衄”等病的范疇。近現代醫家對其病名也一直未形成統一的意見,直至2010年國家中醫藥管理局正式將本病命名為 “紫癜腎”。

1.2 病機概述關于其病因病機,眾多醫家有其不同見解,如丁櫻教授認為本病病機可概括為熱、瘀、虛3個方面,其中血瘀貫穿疾病的整個過程,治療時以清熱涼血、活血化瘀為基本治法[7]。柳紅芳教授認為HSPN的基本病機主要為腎氣不足,熱伏少陰,提出了補腎祛邪的治療原則,并以“清、透、活、補托”為具體治法[8]。聶莉芳教授將本病以急性期與遷延期分期論治,強調了扶正時注意益氣藥與滋腎藥的恰當比例,祛邪時注重清肺通便、解毒利咽及涼血化斑3個環節[9]。唐寬裕教授支持“伏毒”學說,認為“伏毒”貫穿于本病發生發展的整個過程,具有“隱伏、纏綿、暴戾、雜合”的特點,往往屢治屢發,正虛毒戀[10]。王耀獻教授則認為伏風是HSPN遷延期的病機關鍵,發病之初患者因內外之風擾動而起病,并且在遷延期伏潛于腎絡,漸致氣滯絡瘀癥瘕形成,又經外邪或內風引動而復萌。

2 病機演變——風邪貫穿病機始終

明代王肯堂在其所著《證治準繩·瘍醫》中有云:“夫紫癜風者……此皆風濕邪氣客于腠理,氣血相搏,致榮衛否澀,風冷在肌肉間,故令色紫也?！薄妒備洝で鍩衢T》認為紫癜風“此因風濕夾熱邪,客在膝理,營衛奎滯,不得宣流,蘊疲皮膚,故令色紫。”《諸病源候論》云:“風邪入于少陰則尿血?！本J為該病為風邪夾雜濕、熱等邪氣侵襲人體,擾亂營衛氣血正常運行。王耀獻教授也認為HSPN起于風邪,屬于中醫“腎風”的一種,并將其命名為“過敏性紫癜性腎炎風”[11]。風邪“善行而數變”,病位游移,行無定處,變化無常,也與本病復雜多變的臨床表現相一致。

2.1 “伏風”內潛——風從內外,合而為病“風”為百病之長,是HSPN發病的主因,對于風邪的來源,王教授認為不僅只有外風,而應有內外兩途。外風侵襲人體,或外犯肌表、或上客咽喉。前者,風從人體之藩籬——太陽經而入,太陽膀胱內絡少陰腎經,風邪循經內舍于腎,傷及腎絡,血溢絡外則為血尿;封藏失司,精微下泄則為蛋白尿。后者,風從口鼻而入,客于咽喉,少陰腎經“循喉嚨,挾舌本”,風邪可直接循少陰經脈直入于腎致病情發作。臨床接診相關病例時也可發現上呼吸道感染是HSPN的重要誘因之一,當患者出現感染性疾病時,血尿、蛋白尿等常出現反復或加重的趨勢[12]。內風生于體內,大多源于患者體質特異。其一,患者因平素飲食偏嗜,喜好海鮮葷腥等,濕熱蘊積腸胃,郁而生風;其二,患者常發病于年少時期,多為陽盛之體,外邪入內極易熱化,傷津耗液,血熱內盛,熱極生風[11]。內風與外風相合,互相引動,致使氣血亂于體內,病證叢生。此內外之風邪,既為HSPN的始動之因,亦成“伏風”所生之源頭。

本病發病之時若不能及時遏制,風邪不能盡除,則深入腎臟,化為伏風,纏綿難愈?！靶爸鶞?其氣必虛”,本病患者腎臟本由內外邪氣所侵而虛損,風邪不能盡除則更易盤桓于此?！鹅`樞·九宮八風》亦言:“風從北方來……其傷人也,內舍于腎。”說明風邪入內,久可內伏于腎[12]。伏風顧名思義,伏者,潛藏也,具有不即發,但可因感受邪氣誘發的特點,這與HSPN遷延期病情纏綿且多因外感而復發的臨床表現也十分相符。

2.2 “伏風”之亂——伏于腎絡,擾亂氣機葉天士《臨證指南醫案》云:“初為氣結在經,久則血傷入絡……百日久恙,血絡必傷?！敝赋隽思膊±p綿不愈時病邪由淺入深的過程[13]。陳修園《神農本草經讀》中亦有言:“肺主皮毛,風之傷人,先于皮毛,次入經絡而漸深?！敝赋鐾怙L傷人,從皮毛而入,久可入絡,深伏于內[11]。本病之伏風藏于腎臟,初在經脈,久則入絡,腎絡逐漸成為伏風的居所。絡脈中通經脈、內合臟腑,貫通表里、氣血,具有輸布、榮養的功能[14],伏風纏綿于此,久而腎絡受損,氣血不通,變生瘀毒,氣滯絡瘀,瘀血、毒邪等病理產物互相搏結,漸成微型癥瘕,癥瘕既成,則邪更難祛,正亦難復,如此惡性循環,病情逐漸深重。組織學方面表現為腎臟病理改變程度的加深,一項持續3年的隨訪研究顯示,約1/3的患兒在隨訪結束時蛋白尿仍不緩解,并伴隨腎臟彌漫性系膜增生、新月體形成以及腎小球硬化等病理改變的出現[15]。臨床表現方面則見患者病程纏綿,可見持續性血尿,腰痛,皮膚瘀斑,脈細澀,舌質紫暗或有瘀點瘀斑,舌下脈絡瘀滯等[16]。

2.3 “伏風”之變——氣血被傷,風邪再起HSPN患者病情遷延多年,纏綿不愈,腎體受損,病程愈久則正氣愈虛,伏風未發于外時可如“假瘥”,而臨床可見部分遷延期的患者稍感邪氣即病情急作。究其原因,人體五臟六腑、四肢百骸均由飲食所化之水谷精微充養,患者久病脾胃虛損,則精微無以輸布,周身氣血不充。一方面,衛氣不足,外風易客,外風引動伏風,則病情急性發作,臨床見此類患者平素體虛畏風,易受外感,常伴有咳嗽、咽痛、發熱等風熱證表現,皮膚紫斑色較鮮紅,或有癢感,舌尖紅,苔薄黃,脈浮數。另一方面,患者陰血虧虛,肝體失養,疏泄失宜,而氣機內亂,亦可引動伏風,引起病情復萌[17]。此類患者則表現為頭暈、頭痛、血壓偏高,性情急躁易怒,脈弦細或弦數,舌紅苔薄或膩等,嚴重者甚至可出現顱內出血,導致驚厥、癱瘓等情況[16]。

綜上所述,本病最初由來自體內外之風邪引動而致病,發病之初未能及時遏制病勢,致使未盡之風邪伏藏于體內,久居腎絡,使氣機郁滯,血絡不通,腎絡受損,毒邪、瘀血等病理產物互相搏結,終致微型癥瘕形成。先藏體內之伏風,遇外邪則發,遇內邪則動,從而導致患者病情纏綿難愈?？梢?HSPN病程自發病初期至遷延期,風邪貫穿始終,在每一階段都具有重要影響。

3 辨治特色

風邪是HSPN病機的關鍵,也是臨床治療所針對的要點。本病病程纏綿,病機復雜,臨床表現多樣,病性虛實夾雜,王師認為,如何做到有效地祛除風邪是臨床處方用藥需斟酌的重點。但同時亦需考慮到患者久病體弱,脾胃虛損的情況,在祛風的同時還要兼顧氣血的虛衰,保證驅邪而不傷正,扶正而不留邪?？傮w來講,王師在治療時注重“通”“透”與“補”“托”并行。

3.1 通絡除痹,透邪外出“通”之一字為王師祛風之要法,所通之處即伏風潛藏之腎絡,腎絡得通則風邪才可透出病所?！峨s病源流犀燭》云:“風病既愈,而根株未能悉拔,隔一二年或數年,必再發?！狈L潛藏于體內久不得除,是導致本病纏綿難愈的重要原因,若要遏止遷延之勢,首先要設法祛除伏風?！夺t門法律》有言:“邪陷入里,雖百日之久,仍當引邪由里出表,若但從里去,不死不休。”本病病程日久,伏風已深陷于內,毒邪、瘀血搏結難消,腎絡痹阻不通,癥瘕已成,祛風之藥難達病所,內伏之風亦難外行。若要引風外出,勢必先要疏通腎絡,化瘀除痹,開辟內外交通之道路。

王師臨床常用于通絡除痹的藥物有三類,分別為蟲類藥、藤類藥以及活血藥?！侗静荼阕x·蔓草類》有云:“凡藤蔓之屬,皆可通經入絡?！蹦I絡細小,絡道迂曲,極易瘀滯,而藤類藥多善于搜風剔邪、補虛榮絡,且現代藥理研究發現許多藤類藥物同時具有抗炎及免疫抑制作用,可針對本病以免疫復合物沉積為主的特點發揮重要的調節作用[18]。王師常用的藤類藥物有青風藤、海風藤、雷公藤等。青風藤一藥,《本草便讀》言其“善治風疾”,主要成分為青藤堿等,有研究發現其具有保護腎臟足細胞的功能,可延緩腎臟疾病進展。但需注意,若用藥劑量過大,有導致肝功能損害以及過敏反應的可能,臨床使用時應注意監測[19]。

葉天士曾言:“風邪留于經絡,須以蟲蟻搜剔?！毕x類藥“飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通,搜剔經絡之風痰瘀”,對于疏通經絡十分適用。如地龍、全蝎、蜈蚣、穿山龍之屬,取蟲類善走竄之性,具有搜風通絡的良效[11]。此外如僵蠶、蟬蛻之類,還具有疏利氣機,透散達邪的作用,現代研究也表明,此類藥物普遍可以調節機體的免疫炎癥反應[13]。

《婦人大全良方》載:“治風先治血,血行風自滅?！蓖鯉熍R床亦常用雞血藤、牡丹皮、丹參、赤芍等藥以活血通絡,祛除風邪?！讹嬈聟ⅰ费噪u血藤可“祛瘀血,生新血,流利經脈,治暑痧,風血痹證”,具有通經入絡的功效,且其性溫潤而不燥,活血的同時也能不傷陰液[19]?，F代研究發現,牡丹皮的主要活性物質牡丹酚可通過促進炎癥細胞自噬、抑制炎癥因子水平等方式實現抗炎作用,還具有抗腫瘤、調節代謝以及對心血管及肝臟等組織器官的保護作用等[20]。丹參有較強的抗炎活性,能減輕炎癥損傷,還具有減少血小板激活、抗血栓形成的活血化瘀作用[21]。

3.2 補氣養血,托邪達外“補”則為補氣養血,充養周身,使衛氣得固,陰血得生,正氣得復,托邪外出。HSPN患者久病氣血不足,一則衛氣不充,衛外不固,一則血虛失養,虛風內動,內外風邪再生,可致病情再起波瀾,治療時需重視補養氣血。王師認為此時益氣養血的重點在于扶助中焦脾土。唐容川有言:“治血者必以脾為主,乃為有要,至于治氣,并宜以脾為主?！睆娬{脾胃在治氣、治血中的重要作用。并且臨床處方時常使用各類攻邪藥物,或可傷及脾胃正氣,也需扶正之藥加以牽制。

對于臨床表現為衛氣不固,易感外邪的患者,王師常用參芪地黃湯加減,以黨參、黃芪、地黃、茯苓、山藥、山萸肉等藥補養脾胃,同時還兼顧受損之腎臟?！侗窘浄暝份d:“黃芪,性雖溫補,而能通調血脈,流行經絡,可無礙于壅滯也,黃芪同人參則益氣。”參、芪二藥合用益氣生血;茯苓、山藥健脾滲濕;熟地黃滋腎陰、補精髓;山茱萸滋陰補腎,諸藥合用,脾腎并補[22]。有臨床研究表明,參芪地黃湯治療本病可控制患者的蛋白尿和血尿,提高臨床療效,并且能改善患者的凝血功能[23]。若伴有咽痛、發熱等風熱表現,則加用金銀花、連翹、牛蒡子等藥疏風散熱。

對于臨床表現為性情急躁,時感頭暈、頭痛的患者,王師常用四物湯合知柏地黃丸加減。以四物湯與六味地黃丸為底,取其養血、滋肝及健脾補腎之意,再加知母、黃柏二藥,增強其滋陰潤燥之功[23]。四物湯善“調理一切血證”,為“婦女之圣藥”,現代研究發現,四物湯具有補血活血、調節免疫力、抗氧化、抗凋亡等作用[24]。而知柏地黃丸加減方治療本病可促進患者蛋白尿和血尿消失,改善T淋巴細胞亞群,減輕炎癥反應[25]。

4 結語

綜上所述,HSPN是一種病情復雜、病程遷延的臨床常見病,王師總結多年的臨床經驗,形成了自己對病因病機的見解,整理出了獨特的治療思路,認為風邪為本病病機演變過程中的關鍵因素,貫穿疾病始末,既是致病的始動因素,亦是遷延期的病理產物。王師抓住這一時期“伏風”與“氣血不足”兩處病機關鍵,在治療時主張一“通”一“補”,雙管齊下,力求驅邪不傷正,扶正不留邪,處方精到,用藥斟酌,考慮到本病的各個方面,在臨床治療中取得了良好的療效。