從“寒痰內阻”探討食管癌的發病機制*

劉道新,臧云彩,謝秋利,劉江濤,喻苗苗,鄭玉玲

1.鄭州市第九人民醫院,河南 鄭州 450000; 2.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046; 3.河南中醫藥大學第三附屬醫院,河南 鄭州 450008

食道癌是臨床中常見的消化道惡性腫瘤,主要原發于食管上皮[1],臨床表現為進行性吞咽困難、嘔吐、胸痛等,屬中醫學“噎膈”范疇。“飲食不下,膈咽不通,食則吐”是《黃帝內經》對食管癌臨床表現的最早記載。《諸病源候論》記載:“噎膈者,饑欲得食,但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間,在胃口之上,未曾入胃即帶痰涎而出。”對噎膈的癥狀體征描述更加具體,并有嘔吐痰涎的記載。古代醫家認為,噎膈是由于患者先天稟賦不足,脾腎兩虧,外加七情、酒食所傷,痰瘀互結,津枯血竭,致食道狹窄不通,日久噎膈乃成[2]。對于食管癌的發病,歷代醫家多強調情志、飲食的作用,對于病因病機,多從痰、熱、瘀、陰虛角度論述。筆者基于對經典理論的長期總結和臨證觀察,認為寒痰內阻是食管癌發病的重要病機。

1 寒痰的形成

1.1 外感邪氣治療疾病時,在把握病機整體性的基礎上,應強調疾病表里治法的先后性[3]。《泰定養生主論》曰:“寒痰者,因沖冒風涼、不節之氣而然也。”說明寒痰的形成與感受外邪關系密切。體表感受風寒邪氣,不及時治療或者失治誤治,邪氣由表入里,逐步深入。若人體有表邪郁閉,則內里氣機運行不暢,導致人體氣機升降出入失常,此時氣阻痰凝,邪無所出。若體內素有痰濕,則風寒邪氣入里之后極易與痰濕相合,導致寒痰內生。另外,風寒邪氣日久不愈,易傷及陽氣,陽氣不利,氣血津液運行失常,津聚痰阻,可導致寒痰凝聚。六淫邪氣中,獨寒邪為殺戾之氣,風邪善動易變,在食管癌復雜病機形成的過程中,兩者均構成了重要病因。

1.2 寒痰內生寒痰的產生主要在于臟腑功能失調,尤其與肺、脾、腎三臟功能失常關系密切。有文獻顯示,食管癌高頻病性證素分別為氣滯、痰、陽虛、陰虛、濕、氣虛、血虛、血瘀、寒,證素組合規律呈現肝胃氣滯陰虛、肺蘊痰濁、氣血腎陽虧虛、脾胃血瘀寒濕四種證型[4]。肺主一身之氣化,通調水道,通過宣發肅降,將氣血津液敷布周身,以濡養周身組織官竅;若肺之氣化功能失常,宣肅不利,則水液輸布失常,聚濕生痰。脾胃運化水谷,化生精微,若飲食不節、勞逸過度、情志不暢,傷及脾胃,則水谷不歸正化,反生痰飲水濕,故有“脾為生痰之源”之說。《素問·逆調論》曰:“腎者水臟,主津液”,腎主水,能調節體內水液代謝,腎陽虧虛,陽虛則寒,氣化失司,陽不化陰,水濕停滯,濕聚成痰,故稱“腎為生痰之根”。《素問·陰陽應象大論》曰:“陽化氣,陰成形”,寒痰阻隔會形成有形邪氣,寒則凝,痰則阻,寒、痰相互搏結,阻塞氣機,氣血津液郁滯,聚于食管,可導致食管癌的生成。

2 寒痰邪氣與食管癌發病的關系

2.1 寒邪與食道腫瘤形成的關系《丹溪心法·六郁》云:“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉。”言諸病之生多由氣血運行不利所致,而導致氣血郁滯的原因有很多,最常見的當屬寒邪。寒邪最傷人體陽氣,而人體氣血的運行乃至整個生命活動依靠陽氣的溫煦與氣化功能來維持[5]。《素問·調經論》言:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之。”言氣血具有得寒則凝的特點,氣血凝滯,運行不暢,則氣血津液停聚,日久成積,所謂“積之始生,得寒乃生,厥乃成積”,即是這個道理。

《傷寒論·辨脈法》中有如下記載:“寸口脈浮大,而醫反下之,此為大逆。浮則無血,大則為寒,寒氣相搏,則為腸鳴,醫乃不知,而反飲冷水,令汗大出,水得寒氣,冷必相搏,其人即噎。”脈浮大代指表邪,表邪治當辛溫發散,誤用下法反而引邪入里,寒邪入里,與飲入之冷飲相搏,阻塞咽部氣機,因而致噎。這里的“噎”,以咽部憋悶、堵塞不暢為主要表現,若病情遷延,局部氣血津液淤積,日久成癌成瘤,從而形成食管癌。

《傷寒論·太陽病脈證并治》中小青龍湯方后的加減法中記述:“若噎者,去麻黃加附子一枚。”附子溫陽散寒之力著,不難推測此證之噎由寒邪所致,故加附子以溫陽散寒。寒邪得散,氣機得暢,則噎塞自消。巢元方認為:“此由陰陽不和,藏氣不理,寒氣填于胸膈,故氣噎塞不通,而謂之氣噎。”(《諸病源候論》)。孫思邈認為:“此皆憂恚嗔怒,寒氣上入胸脅所至。”可見因寒致噎,古人多有共識,并有一定的治療經驗。

2.2 痰邪與腫瘤形成的關系痰邪作為具有致病特征的病理產物,具“有形”與“無形”之分。“有形”之痰常見如外感引起的咳嗽吐出之痰,而痰濁停聚局部所致結核、痞塊、癭瘤亦屬“有形”之列,此類有形之痰有固定的形體,按之不移,與腫瘤表現類似,因腫瘤古稱為“積”,屬有形之結塊,二者在形態特點上有相似之處。《靈樞·百病始生》言:“津液澀滲,著而不去,而積成矣。”言明津液運行澀滯可致積聚,而津液代謝失常,運行不利可導致津液停聚為痰。由此不難發現,痰邪作為津液代謝異常產生的病理產物,可以導致積的產生。《丹溪心法》明言:“凡人身上中下有塊者,多屬痰。”提到腫塊之疾多由痰邪所致,可見痰邪是腫瘤產生的關鍵病因。

痰屬陰邪主靜,具有隨氣流行,致病廣泛的特點,人之陽氣可挾痰邪上至巔頂,下達涌泉,內而五臟六腑,外而四肢百骸,上下內外無處不到。而現代醫學認識到腫瘤具有轉移的特點,即使切除,仍有很大復發的概率,與痰邪流竄不居的特點極為相似。痰邪產生之后,若不能及時消除,則潛伏體內,日積月累,越積越深,膠固難化,一般化痰之品難以撼動,導致疾病纏綿難愈,如哮喘、癲癇之疾,因頑痰內伏,攻之過急則傷正,普通化痰之劑又難以愈邪,導致病情反復遷延不愈,治療頗為棘手。腫瘤之患,屬有形之邪日積月累而成,一旦聚而成積,普通化痰軟堅之品難于短期內消之,攻之過急,又易導致正氣不支,形成正虛邪實的局面。

臨床實踐證明,痰邪的存在有助于癌毒增殖、惡變甚至產生轉移的環境,使癌病纏綿難愈[6]。晚期食管癌患者因痰濁壅盛,導致食道窄礙,食入即吐,嘔吐痰涎。著名痰病專家朱曾柏在《中醫痰病學》中提到,惡性腫瘤的形成與痰關系非常密切[7]。

3 食管癌的發病機制

3.1 “寒痰搏結”是食管癌發病的重要病機食管上連口咽,下接胃脘,以傳導水谷為主要功能,生理上以降為順,以通為用。寒主收引,寒性凝滯,寒邪客于食道,可導致食管噎塞,吞咽苦難;痰濁停聚,則食管氣機不利,順降之性受阻,可見進食困難,嘔吐痰涎。《明醫指掌》曰:“隔病多起于憂郁,憂郁則氣結于胸隔而生痰,久則痰結成塊,膠于上焦,道路狹窄,不能寬暢,飲則可入,食則難入,而病已成矣。”沈金鰲在《雜病源流犀燭》中強調:“積聚癥瘕痃癖,因寒而痰與血食凝結病也”,指出了寒痰凝聚,相互搏結,阻于食道,導致食管狹窄,進食困難,嘔逆胸痛,形成食管癌。

食管癌早期癥狀多不顯著,不易察覺,只有當腫塊增大到一定程度,影響吞咽進食時,方才檢查確診。而痰濁形成初期,多潛伏隱匿,留而不去,日益滋盛,若與寒邪相兼夾,在寒邪收引、凝滯作用下,更易聚而成積。寒痰留積,阻滯氣機,氣機升降出入受阻,氣血失和,氣滯血瘀,痰氣交搏,痰瘀互結,絡脈不暢,使病機更為復雜,加劇食管癌的惡化。因此,寒痰搏結是食管癌發生發展的重要病機。

3.2 食管癌的形成與風寒表邪有較大相關性食管癌寒痰的形成與風寒表邪相關,且食管癌病程遷延,正氣逐漸消耗,往往又容易感受風寒邪氣侵襲,如若失于疏解,則易內陷入里,引動伏飲,從而使得病情更加纏綿難愈。《黃帝內經》云:“善治者治皮毛”“從外而之內者治其外……從外之內而盛于內者,先治其外而后調其內。”因此,應采用解表散寒、溫化寒痰的治法開宣腠理、祛邪外出,使凝滯之寒痰有外出之路,從表而解。臨證中多采用辛溫發散、助陽化氣的方劑,如五苓散、小青龍湯、真武湯、苓桂術甘湯等。由外邪導致的,用解表劑先驅除外敵;由內因導致的,需從內解,不致表邪長趨入里,陷入腹背受敵的危險局面。故應重視風寒表證在食管癌發病過程中的較大相關性。

3.3 寒痰流注是食管癌轉移的重要因素《靈樞·百病始生》云:“厥氣生足悗,悗生脛寒,脛寒則血脈凝澀,血脈凝澀則寒氣上入于腸胃,入于腸胃則脹,脹則腸外之汁沫迫聚不得散,日以成積。”“留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間。留著于脈,稽留而不去,息而成積”是寒邪致積且邪氣能發生轉移的最早認識。痰邪致病具有流動性、多變性的特點,《雜病源流犀燭》謂:“痰之為物,流動不測,故其為害,上致巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內外皆到,五臟六腑俱有。”痰濁隨氣運行而流注彌散,在至虛之處留著滋生,與食管癌轉移、多發的特點相似,可使癌毒隨寒痰流傳周身,而且痰濁具有留著、黏滯特性,又使癌毒易于附著于某些臟器表面而發生轉移。

《素問·評熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛。”從經絡系統來看,十二正經均可感受風寒痰飲邪氣,經絡之間可相互流注,倘若本經經氣虛弱,無力抵抗來自他經傳入的邪氣,則很快陷入感邪受害的局面,此時若不充盛本經氣血,則寒痰流竄于十二經,影響經絡系統,甚者可由經絡系統傳至肌肉、臟腑、骨髓,造成全身邪氣布散即全身廣泛性多發轉移。

4 “溫陽化飲”是食管癌的治療大法

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“病痰飲者,當以溫藥和之”。寒痰是導致食管癌的重要病因,依據“寒者熱之”的原則,針對寒痰引起的食管癌,溫陽化飲乃正治之法。因寒痰致病,變化多端,蓋患者體質有差異,兼證有不同,程度有輕重,臨證又要因人制宜,靈活運用溫陽化飲法,知常達變,才能體現仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的精神。若患者平素怕冷,手腳冰涼,消瘦納呆,飲食難進,嘔吐痰涎,脈沉細微,治療當溫陽化飲以振奮陽氣,并兼顧肺、脾、腎陽氣。溫中健脾,脾胃運化功能得健,則寒痰無化生之源;補肺益氣,肺司宣降,氣機得暢,則津液隨氣之運行重新布散;補腎助陽,元陽得復則寒邪不生,水液氣化正常則痰邪不聚。

食管癌病程較長,治療過程中應時時注意顧護脾胃,所謂“治痰不理脾胃,非其治也”。李東垣指出:“內傷脾胃,百病由生”,強調了脾胃在食管癌發病過程中的重要性,遣方用藥時可酌加炒麥芽、山楂、神曲等健脾和胃之品。另外,許多學者對于使用溫陽方藥治療食管癌尚有爭議,認為其能促進腫瘤的生長及轉移,但現今已有文獻報道,部分溫陽方藥可以抑制腫瘤微血管的生成,從而抑制腫瘤的生長,同時,溫陽方藥也可以降低腫瘤細胞對胞外基質的黏附性和侵襲,從而達到抗腫瘤轉移的目的[8]。微觀層面上,陽虛患者常可見免疫功能以及代謝功能低下,機體清除癌細胞的功能受到抑制[9]。在應用溫陽散寒藥治療惡性腫瘤機理的不斷研究中發現,溫陽散寒藥可以逆轉腫瘤的生物學行為[10],從而不斷調控腫瘤生長機制,有效延長腫瘤患者生存期。

5 結語

針對食管癌患者由明顯的風寒邪氣引起各種表現,理應先開表閉,散寒邪,遵循中醫學“先表后里”治法,恢復人體氣機的升降出入,人體才能氣血自化,邪逐病安。若寒邪盤踞人體半表半里之間,正氣欲祛邪外出,治以“調和為主”,逐漸恢復人體自我修復功能;若病已經完全入里,加之手術、放化療等對人體正氣的戕伐致陽氣大損,這時應逐漸扶養人體陽氣,患者便多了一分生機。故食管癌或其他腫瘤的整個治療過程中,都要始終顧護人體正氣,恢復人本有的生命力,且所有的治療方式都應在人體能耐受的情況下進行,做到“先留人,再治病”。

“寒痰內阻”是食道腫瘤發病的重要病機,經過長期的臨證觀察和總結,“溫陽化飲”治則符合傳統中醫診治思維和中醫學陰陽整體觀的辨證論治理念,彰顯了中醫藥防治食管癌及其術后并發癥的優勢和特色,值得臨床工作者不斷深入學習、總結和借鑒。