竹皮大丸經義釋疑與校詮*

王桂彬,龐博

中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053

竹皮大丸始見于《金匱要略·婦人產后病脈證治》,原文為:“婦人乳中虛,煩亂嘔逆,安中益氣,竹皮大丸主之”。藥用五味:“生竹茹二分,石膏二分,桂枝一分,甘草七分,白薇一分”。近現代醫籍根據原文“煩亂嘔逆”之證,多將其歸為“產后虛煩”“產后嘔逆”條目中,從產后“陰虛內熱,中氣不足”立論,認為本方具有“清熱降逆,安中益氣”之功[1-4]。縱觀歷代醫籍,名家注解各有千秋,然隨文釋義、拘文牽義者亦不在少數,《醫宗金鑒》更是評“此條文義證藥未詳”。然法之方有盡,而方之法無窮,研習經方,當諳個中心法要旨,或考舊說,或參新解,或證經驗。竹皮大丸一方,誠如《濟陰綱目》所云:“(此方)可想其立方之微,用藥之難,審虛實之不易也……用是方者亦當深省”。今筆者就本方所存之疑,略以芻蕘之見,對其名、因、證、治以及方、藥、法校詮釋疑,論述如下。

1 竹皮大丸證釋疑

1.1 竹皮大丸證傳統認知近代醫家多認為,竹皮大丸證應為產后虛弱煩嘔,故均圍繞“陰血虛、中氣虛”對條文主癥進行注解。然細究各家之注解,有重于陰血虛者[5],有偏于中氣虛者[6-7],有混為一談者[8],各執一詞。如趙以德《金匱方論衍義》云:“婦人以陰血上為乳汁,必藉谷氣精微以成之,然乳房居胃上,陽明經脈之所過,乳汁去多,則陰血乏,而陽明胃中亦虛。陰乏則火擾而神昏亂,胃虛則嘔逆。”尤怡《金匱要略心典》云:“婦人乳中虛,煩亂嘔逆者,乳子之時,氣虛火勝,內亂而上逆也。”陳修園在《金匱要略淺注》中直言此證“病本全由中虛”。徐忠可認為:“乳汁去多,則陰血不足,而胃中亦虛。”《金匱要略譯釋》曰:“其虛主要在氣血的不足。”諸癥當由虛熱內生所致。上述諸解雖角度不同,但均指出婦人在產后哺乳期間,由于產時失血,且有乳汁分泌,陰血易虛,加之中氣虛乏,氣血生化乏源。由于陰血耗傷,而致陰虛,虛熱內生,上擾于神明,故現心煩意亂之癥;虛熱內擾于胃,中氣虛逆,則現嘔惡之癥[9-10]。

此番見解雖可自圓其說,但亦存諸多不通之處。既云安中益氣,但是方藥中卻無專攻安中益氣之品,倘以甘草七分、棗肉和丸視為補中氣之義,實難諳其深意,此為其一;婦人生產之后,經血未行,化為乳汁喂養胎兒,乳即血也。乳汁分泌過多,當為血虛,而本條所述證、治、藥按條文所云當為安中益氣而設,若是血虛之證,為何從氣分而治,此為其二;煩亂為何用桂枝,嘔逆若為脾胃虛弱所致,為何還要用石膏,此為其三;煩亂嘔逆為何能作為竹皮大丸之主癥,是產后陰虛生內熱、陽明熱熾、中氣大虛、陰火攻沖或是肝氣沖逆所致,此為其三;若依傳統認識,此證所示產后婦人之虛、逆、熱之證,制方卻著眼于脾胃,當為甘寒養津降逆之方。其虛、逆、熱之間的關系是因虛致熱,還是因熱致逆,此為其四;方中竹茹清膽胃之熱、白薇清血熱的傳統觀點是否可靠,倘若如此,為何不用一味黃芩代之,此為其五;竹皮大丸用藥之量如此慎微,為何方名中有“大”字,是因為棗泥和丸如彈珠之大,還是另有深意,此為其六;婦人雜病開篇即言新產婦人有三病,痙、郁冒、大便難,再看其方有“上焦得通,津液得下,胃氣因和”之小柴胡湯、胃實腹滿之大承氣湯等,也均沒有脫離“保胃氣,存津液”的大法,具體治療上包括使郁者申、熱者清、逆者降、虛者補,竹皮大丸制方之理、遣方之藥如何體現,此為其七。上述質疑,實為理解竹皮大丸的關鍵,亦是體會經方義妙無窮,推而廣之的瓶頸所在。

1.2 釋“婦人乳中虛”之因關于“婦人乳中虛”之斷句理解,頗有爭議。尤在涇之“婦人乳,中虛”,其意在于闡明哺乳之時氣虛。丹波元簡之“婦人乳中,虛”,旨在突出“婦人乳中”之際,即《金匱玉函要略輯義》“乳中,蓋在草蓐之謂”。陸淵雷則主張斷為“婦人,乳,中虛”,意在突出“乳”字,即婦人生產后,中氣虛,亦可參照。張璐稱“哺乳而乳汁去多”。而關于乳中之認識,頗有諸多疑問。“獸曰產,人曰乳”,脈經作產中;謂其為“兩乳中間”者,則為膻中氣聚之海,卻無生產之意;而在產后病篇,仲師亦多用“產”字,于此相悖。筆者認為,上述見解并無原則性區別,據《脈經》《金匱要略札記》中乳為產,若將原文斷句為“婦人乳,中虛煩亂嘔逆,安中益氣,竹皮大丸主之”,竹皮大丸之因(婦人乳)、之機(中虛)、之癥(煩亂嘔逆)、之治(安中益氣)全矣。

而關于“乳”字,究竟是指分娩后,還是特指哺乳中,依臨床實際來看,或產婦乳少,供兒不足者有之;或因小兒吮乳過多,乳少不能為繼者有之;或婦人平素體弱虛贏、納谷不馨,營血不足,乳兒之時多有心中煩亂之證者,亦有之。此非理解原文方義關鍵所在,不應一葉障目,不見泰山。竹皮大丸,近人大多以虛熱嘔逆方證立論,于病于證于治恐皆生亂。縱觀本節十條方證,主病在段首者十之八,因此本條主癥當為乳中虛,與缺乳、乳少類似,未云產后而曰婦人,大抵與篇首新產婦相襯,暗指病因非津血之虧,而另有他因。辨脈,乳之常變于陽明、沖脈關聯最緊。

1.3 究“煩亂嘔逆”之癥仲景特將“乳中虛”列于婦人之后,實則暗含病證因機,故“煩亂嘔逆”之主癥探究,必與乳行關系密切。世人均知乳汁乃婦人氣血所化生,陰血流行,滲灌諸身,故女子之血,上為乳汁下為經,一朝有孕,乳汁經血俱不行者,乃經血匯聚胞宮以養胎[11]。“蓋婦人之乳,資以沖脈,沖與胃經通故也”,其生理應當是五谷入于胃,脾氣散精,上輸于肺,因得肺氣之化,而乳汁色白也。一方面營氣泌其津液化血通過宗氣貫心脈,故婦人乳子之際,全供兒食,入心化血不能,則血無余,經血乏源而斷[12];乳斷之后,營氣泌別之精微上奉于心,則化為血,轉而下行,得以行經。一方面,沖任皆起于胞中,而沖為血海,任主胞胎,故于任脈通、太沖脈盛之際,氣血榮灌,外循經絡,內養臟腑,匝月之間,以成月事。再者宗氣行呼吸,清氣與精微之氣共同積于胸中而成氣海,無論在上焦循太陰之分、下足陽明,還是在中焦并胃中、上注于肺,再或下焦別回腸、注于膀胱,都應營氣順脈、衛氣相和,按《靈樞·刺節真邪》所云:“宗氣留于海,其下者注于氣街,其上者走于息道。”宗氣從上焦下足陽明氣街,氣街既是水谷之海、又是氣血生化之源、更是沖脈起始。沖脈為十二經之海,并少陰之經,挾臍上行,至胸中而散,同時完成滲諸陽、灌諸精。陽明胃經和乳腺關系密切,沖脈將少陰腎之精氣灌注到陽明、乳腺,在營氣泌津、衛氣蒸津共同作用下化為乳。

倘若此生理過程變為病理過程,誠如《靈樞·五亂》所云:“清氣在陰,濁氣在陽,營氣順脈,衛氣逆行,清濁相干,亂于胸中,是謂大悅。”《素問·骨空論》亦言:“沖脈為病,逆氣里急”,此時胃中水谷之濁氣不能次第下輸手太陽、手陽明,濁中之清不能上注于肺,肺中清氣也不能上走空竅,清中之濁不能下陽明氣街,結局必然衛氣逆行、清濁相干、亂于胸中,故見煩亂。經云氣亂于衛、血逆于經,則陽明氣逆、通降失常而成嘔逆,沖脈氣逆、灌精失常,故成乳虛之證。

1.4 辨“安中益氣”之治陸淵雷直言:“安中益氣,殊非仲景辭氣,竹皮大丸方,亦無安中益氣之效,但熱證煩亂嘔逆者,或能取效耳。”竹皮大丸雖無益氣之味,但能和中止嘔,嘔止則里氣自安,故曰“安中益氣”,故竹皮大丸本身并非補氣之方[13]。第二版高等中醫藥院校教材謂:“安中益氣有補中益氣,和胃安中之意”,單以甘草七分、棗肉和丸直言此為補中益氣之方,恐難服眾。方中重用甘草,系甘藥緩急之功。《金匱要略論注》云:“病本全由中虛然,而藥只用竹茹,桂、甘、石膏、白薇者……妙在加桂于涼劑中,尤妙在生甘草獨多,意謂散蘊蓄之邪,復清陽之氣,中即自安,氣即自益,故無一補而反注其立湯之本意安中益氣,竹皮大丸神哉。”指出中虛而致煩亂嘔逆之證,若欲安中益氣,當先治其煩嘔,可見“清熱養氣”之方亦是安中之法。而重用甘草者,誠如清代醫家朱光被所言“甘可緩中,甘能益氣,藉以為使也。”

《黃帝內經》中,煩亂作悅亂、煩悅,觀其病因有九,脾憂意傷、下氣不足、氣海有余、熱病、清濁相干、血出若多、陰脫、多食甘、蟲動,婦人尤其產后多從下氣不足、血出若多、陰脫立論,仲景又立嘔逆一證。而津血不足作為主因難以立論,唯當細參《靈樞·陰陽清濁》所云:“受谷者濁,受氣者清。清者注陰,濁者注陽。濁而清者,上出于咽清而濁者,則下行。清濁相干,命曰亂氣。清者上注于肺,濁者下走于胃。胃之清氣,上出于口肺之濁氣,下注于經,內積于海。”可見,煩亂嘔逆者,陽明沖脈氣逆,清濁相干,所謂安中益氣者,順陽明,降沖逆,易清濁,是為安中;氣逆得平,亂氣得安,是為益氣。因此仲景未用柴胡類、桂枝湯和內外,未用承氣類下瘀攻熱結,未用人參、當歸、羊肉養津血,未用枳實、芍藥退郁熱,未用竹葉、葛根治筋急。故竹皮大丸一證,為營衛逆亂,為清濁相干,為陽明沖脈氣逆。而立安中益氣法,安中是以降逆氣、著眼于胃,復濁者下走于胃、清者上出于口,益氣是以升清陽,著眼于脾,復精微上注于肺、宗氣下注氣街。

1.5 正“竹皮大丸”之位本條開篇曰三病,痙由血虛、多汗、中風引起,郁冒由亡血、復汗、寒多引起,大便難由亡津、胃燥引起。統觀之下津血虛則痙,風寒燥則大便難。風有在表桂枝,有解痙竹葉;寒有汗法;燥有上焦得通,津液得下之柴胡法;若由燥而實有承氣法,進而論虛寒、虛熱、瘀血、熱結腹痛惡露諸證,堪稱完備。沖為十二經海、血海,上可為乳;陽明為水谷之海、氣血之源,下可為利,沖脈氣街上行散胸中,陽明降順下乳入氣街。中工能知津血虛實寒熱,十全其七;上工通曉清濁升降順逆,術近于仙。

2 竹皮大丸法方藥釋義

本方命名為竹皮大丸,而竹皮卻為竹茹,竹茹即是竹莖中皮。關于本方竹茹之用藥部位,陳伯壇在《讀過金匱卷十九》中提及不可使用竹根之皮、竹竿之皮,并指出:“皮近枝葉處才柔軟,茹訓柔,取皮青最柔者用之”,而為何言其為大:“竹有虛心者也,惟大故虛,薄取其皮,則大含其乳,而不細入其中,此其所為大用其竹皮也”,此番見解,頗辟蹊徑。

竹茹一味,主治嘔畹,畹同噦,即干嘔。由于本證病在營衛不在脾胃,故嘔逆而非吐逆,合本條之嘔逆病證,其善治肺痿唾血、吐血崩中,均合“血逆于經”之病機,故為主藥。石膏主治心下逆氣、煩逆,合本條之全部病證。桂枝和營、通陽、下氣、補中,合本條之機法,主治上氣、結氣之嘔逆、煩亂病證。甘草主下氣、煩滿、通經脈、利血氣,能運中焦、和營衛,培土生金助益宗氣,伍桂枝辛甘化陽,行胸中之干亂,伍竹茹甘寒生津,防產后之陰脫。白薇獨此方用,苦能泄、能堅,所主忽忽不知人、狂惑邪氣,即煩亂之證,所謂“陽氣盛于上則下氣重上而邪氣逆,逆則陽氣亂,陽氣亂則不知人也”,后文有熱者倍用之更為佐證,氣逆于上,郁而化熱,當苦寒泄熱。或有不明石膏、白薇二者同用之義者,石膏[13]主表里俱熱,熱無定勢,以其通達肌理皮毛之性,并走內外,且具“未病先防”之意,清泄產后血中瘀熱;白薇[14]清虛熱為其所長,且具有“熱邪清而陰血生之,似益陰血之效”。《金匱要略淺注補正》云:“然此四藥(桂枝、竹茹、石膏、白薇)相輔而行,不可分論,必合致其用,乃能調陰和陽,成其為大補中虛之妙劑也”。實諳仲景之心法矣。

再者,加減法中煩喘當細辨虛實,以煩之重,復由煩亂而致煩喘,推知病性由氣亂而傷陰,由氣逆而氣虛,此結局與前有熱邏輯相同。

3 竹皮大丸臨證發微

查閱近年來文獻,諸多學者臨證應用竹皮大丸困囿于“產后嘔逆”之證。醫者皆曉小腹部墜脹為沖脈里急,婦人正常月經為血順,不經為血逆,產婦有乳為血順,乳虛為血逆,近賢皆以虛熱嘔逆之旨論竹皮大丸,一葉障目、不求甚解耳。雖醫理難求,亦不乏有見地者,頗有心法經驗,效驗于臨床,將竹皮大丸臨床加減應用于婦人更年期綜合征[15]、失眠[16]、神經性嘔吐[17]、經前煩亂[18]、內分泌失調[19]、產后高熱[20]、男子諸疾[21-22](陽痿、精液不化證、不育)、癔病[23]等,辨證施治,效如桴鼓。

竹皮大丸的組方特點值得重視。首先,方中甘草用量重達七分,而余藥相合僅六分,復以棗肉和丸,意在使脾氣復,胃氣和,達到益氣安中之效。其次,竹茹、石膏、白薇三味相合共五分,意在清熱降逆。再者,桂枝辛溫,用量極少,僅占全方藥量的 1/13(不包括棗肉用量),既能助竹茹降逆,又佐寒涼之品從陰引陽。其核心辨病辨證要點為:沖脈病、乳腺病、清濁相干胸中、胃氣逆、衛氣逆、血脈逆。若更深一層,究其用藥之法來看,竹皮治衛氣逆、乳中虛,因安中藥多,益氣藥大棗、甘草形同虛設,實際上補則容易助雍逆,正常月經為血順,不經為血逆,此產婦有乳為血順,乳虛為血逆,血逆可以是傷、是虛,也可以是營衛不和。

縱觀傷寒諸方,桂枝、芍藥治療肌腠皮毛,若加杏仁、厚樸,則可治喘滿,若需內調脾胃氣血,則有建中之法。此處桂枝、竹茹、石膏治療脾胃氣逆,加白薇可治熱,柏實可治喘[24],亦可上應胸中煩亂。總歸著眼于“肺主皮毛,中焦受氣、上注于肺,上焦循太陰、下陽明,故曰水曰血、曰津曰乳,實為一氣所化也。”

4 總結

辨章學術,考鏡源流是中醫古籍經典理論學習的必經之路。“治學之要”亦應突出學術理論與臨床診療相融合,或注釋謬誤,或校正修訂,或遵舊識,或立新說,其目的在于使后學者不為前賢之說所囿,循是以求,為其信而有據,驗于臨床[25]。仲景用方,貴在精微,個中心法盡現其間,識其法方可參其機、悟其義,正如董建華院士在《對提高中醫學院教學質量的幾點看法》中所說:“我們教學《傷寒論》和溫病的原著,重點不是去研究每一個具體的病種,而是應該放在辨證論治方面。讓學生通過學習這些經典著作,真正掌握中醫治病的一般規律,先辨病,再辨證脈,然后立法、處方、遣藥。不理解和掌握傷寒和溫病學說,就不懂得中醫的辨證論治,也就不懂得中醫的基本理論。”該說一語中的。