小兒“變蒸”診治*

姜德友,李宛芝

黑龍江中醫藥大學基礎醫學院,黑龍江 哈爾濱 150040

小兒“變蒸”是指2歲以內的嬰幼兒,每隔一段時間,其臟腑功能與精神智慧就會發生顯著的生長發育變化,并伴有發熱、微驚、煩躁、脈亂等病癥的現象。

變蒸一詞首見于東晉王叔和《脈經》,其云:“小兒是其日數,應變蒸之時,身熱而脈亂,汗不出,不欲食,食輒吐哯(xiàn小兒吐乳)者,脈亂無苦也[1]。”隋代巢元方在《諸病源候論》中對變蒸的癥狀與治療作了詳細的介紹。宋代兒科大家錢乙又以天一生水的易經思想,結合五行臟腑理論闡釋了“變蒸”時臟腑的變生次序,獲得后世眾多醫家的認可。至明代,兒科圣手萬全,與龔信、龔廷賢父子針對無明顯表現的小兒變蒸提出“暗變”一說,自此變蒸理論日趨完善,診療手段日趨成熟,治療方藥日益多樣。筆者現就古代醫籍中變蒸的源起、臨床表現、病因病機、治療方藥等,予以梳理歸納與分析,以期對臨床有所裨益。

1 病名考證

“變”繁體作“變”,義“更也”。“蒸”古漢語中通“烝”[2],表示氣體上升、烘烤之意,引申為用氣蒸食物使之熟或熱,又有上升、興盛、眾多的意思。歷代醫家對“蒸”字解釋大同,對“變”字解釋有三,一云“變者易也”[3],一云“變者異也”[4],一云“變者上氣”[5]。

“變者易也”。“易”本指蜥易(蜴),《嶺南異物志》言其首隨十二時變色,故凡物變易稱“易”;又有謂“易”字從日下月,故象征著陰陽變易[2]。此說由錢乙首先提出,認為小兒五臟六腑成而未全、全而未壯,“變”即是“變生”臟腑功能、健全精神智慧的過程。

“變者異也”。其“異”者,一曰“不同”、一曰“異常”。言“不同”者,有明代王大綸,其在《嬰童類萃》中強調“變蒸后”小兒精神狀態較“變蒸前”之不同[6]。言“異常”者有彭用光、龔廷賢,強調“變蒸時”小兒證候情態有別于平常。

“變者上氣”,此解釋最早,擁躉者最廣,首先由巢元方提出,曰“變者上氣,蒸者體熱”。后孫思邈、王濤及宋徽宗時期成書的《圣濟經》均持此說。《圣濟經》云:“變者上氣,蒸者體熱,五臟改易,氣皆上朝,藏真高于肺,而肺主氣,故上氣為變之候;血脈敷榮,陽方外固,陽在外為陰之使,故體熱為蒸之候[7]。”深入解釋了“變”與“蒸”的含義,“變”使五臟功能完善,“蒸”使血脈敷榮、陽方外固,故“蒸”不僅指“體熱”“蒸熱”,而且又有小兒生機日漸蓬勃的含義。

總之,變蒸不僅表現為小兒生長發育時出現的發熱等病理現象,而且還是一個“變長百骸生臟腑,蒸增智慧發聰明”[8]的生理過程。通過變蒸,小兒的“皮肉筋骨以漸而堅,聲色臭味以漸而加,志意智慧以漸而發,知覺運動而始成童”[9]。

2 變蒸周期與時長

嬰幼兒生長發育迅速,形、神同步,每經一定時間便出現顯著變化,這段時間間隔稱為“變蒸周期”。巢元方在《諸病源候論》中首次系統地介紹了“變蒸周期”[5]。其曰:其變日數,從初生至32日一變;64日再變,變且蒸;96日三變;128日四變,變且蒸;160日五變;192日六變,變且蒸;224日七變;256日八變,變且蒸;288日九變;320日十變,變且蒸。共積320日小蒸畢。此后64日一大蒸,再至128日復蒸,再至192日三大蒸,再至256日四大蒸。至此大小蒸畢,共“十變九蒸”,總計576日。由此可見,巢元方是以“32日、64日”為周期論變蒸,這也是“32日為一變,64日為一蒸”之說源起。其后也有醫家提出45日、49日、60日等為“一變”的觀點,但多數醫家仍沿用巢氏“32日、64日為周期”的說法。

另外,對變蒸的“總次數”與“總時長”,也有多種意見。有醫家認為應為“十變八蒸”,即“十變五蒸”計320日后,最后以“64日、64日、128日”為周期,作“三大蒸”,總日數亦為576日。另一種“十變八蒸”的觀點認為“十變五蒸”計320日后,最后均以64日為周期作“三大蒸”,總日數為512日。

還有醫家認為應為“十小變”,即每32日一變,按天一生水、地六成之的順序,依次變生腎、膀胱、心、小腸、肝、膽、肺、大腸、脾、胃,共計320日。明朝醫家萬全還在“十小變”的基礎上又提出了“十二小變”,即再加兩小變,生心包與三焦,共計384日。《備急千金要方》還提出了“九變四蒸”[10]的觀點,即32日一變,64日一蒸,至第九變結束,共計288日。

雖然歷代醫家對變蒸周期和次數、日數的認識不一,但大多都認同小變約一月一次,“小變蒸”后再以較長的時間間隔“大蒸”。這是諸多醫家在長期臨床觀察中總結歸納出的規律,基本符合小兒一歲以前發育迅速、一歲以后發育漸緩的特點。

但正如巢元方所說“變蒸或早或晚,依時如法者少也”。由于個體差異,臨床上的變蒸時長定有不同,當靈活對待。

3 臨床診斷

3.1 變蒸的診斷王叔和在《脈經》中只簡單提及變蒸之證,著墨甚少,不足以作變蒸之診斷依據。后《諸病源候論》單辟“變蒸候”一目,系統論述了變蒸之癥狀、周期、鑒別及治療,始開變蒸診療之先河。巢元方認為,變蒸當分輕重,輕者“體熱而微驚,耳冷、髖(臀部)亦冷,上唇頭白泡起,如死魚目珠子,微汗出,近者五日而歇,遠者八九日乃歇”;重者“體壯熱而脈亂,或汗或不汗,不欲食,食輒吐哯,無所苦也”。且“變蒸之時,目白睛微赤,黑睛微白,亦無所苦,蒸畢自明了矣”。

自《諸病源候論》之后,醫家言變蒸大多以巢氏為綱,間或有一二補充,如鄭端友《全嬰方論》云:“重者,寒熱脈亂,腹痛啼叫……[11]”認為除了熱還會有寒,并伴有腹痛和啼叫的癥狀。《仁齋直指小兒方論》言“重則壯熱……或煩啼躁渴”,補充了“煩啼躁渴”一證。《活幼心書》曰:“變蒸熱,溫溫微熱,氣粗驚少,哯乳瀉黃”[12],提出“氣粗、瀉黃”之證。朝鮮金禮蒙《醫方類聚》所引《和劑指南》則認為發熱是變蒸的主癥,其他均為或然證。

“上唇頭白泡起,如死魚目珠子”,即后世所謂的變蒸珠子。其出自《顱囟經》,言:“上唇有珠子如粟粒大,此呼為變蒸珠子[13]。”《全幼對癥錄》中明確了變蒸珠子的位置,即“初變之時,口唇之上、人中之下,起白泡如珠”[14]。明代寇平在《全幼心鑒》中言明了變蒸珠子的不同形態:“當變蒸之時,先看兒唇口,如上唇微腫,有如臥蠶或有珠泡子者,是變蒸證也[15]。”其觀察之細微豐富了后世對變蒸珠子的診斷。

對于脈亂,《小兒衛生總微論》解釋為“寸口脈大小不勻,亂者變蒸”[16]。馮其盛也在其《幼科輯萃大成》中描述變蒸之脈為“大小不勻”,二者均可作臨床參照。

至于變蒸時的發熱與汗出,宋徽宗時期成書的《圣濟經·形氣變成章》對其給予闡述,言:“然變蒸有輕重,其時有遠近,體熱微汗似有驚候,耳與后陰所會皆冷,所謂輕也;壯熱脈亂,不特體熱而已,或汗或否,不特微汗而已,所謂重也。五日而衰者平,十日而衰者遠。候有輕重,時有遠近,皆以其體之盛衰虛實而然也[4]。”不僅明確了變蒸輕者體熱微汗、耳與尻冷,重者壯熱脈亂、或汗或不汗之證候,還指出變蒸時長與小兒體質盛衰有關。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 傷寒變蒸與傷寒均會出現寒熱、或汗或不汗、驚風等癥狀,但是傷寒周身俱熱、變蒸身熱但耳尻冷。《活幼心書》曰:“傷寒……右腮有紫紋……變蒸熱……上唇尖有小泡,如水珠子[12]。”《幼科釋謎》曰:“傷寒……口中氣熱,呵欠煩悶。”《幼科鐵鏡》與《幼科匯訣直解》曰:“蒸變之候……精神卻不喪失,口氣必不暴戾。”《鼎鍥幼科集成》對“口氣”解釋為“口中出氣溫和”,故“不暴戾”應是“出氣溫和,不灼熱”之意。臨床當查患兒耳尻涼熱,審口氣、精神,觀上唇是否有變蒸珠子,來判斷小兒是傷寒還是變蒸。

3.2.2 溫病溫病的主癥是發熱,與變蒸極為相似,尤須仔細辨別。《外臺秘要》曰:“若于變蒸中加以天行溫病,或非變蒸而得天行者,其證皆相似,唯耳及尻通熱,口上無白泡耳[17]。”可見,耳尻冷與變蒸珠子是區別“變蒸”與“溫病”的主要癥狀。

3.2.3 瘡疹《小兒衛生總微論方》曰:“小兒身熱,昏睡驚悸,喜嚏噴,耳尻冷,此為瘡疹候。此與食傷、變蒸相似,傷寒耳尻皆熱,變蒸唇上有白泡珠子為異[16]。”可知,變蒸與瘡疹的鑒別要點在于有無變蒸珠子。

3.2.4 痘疹小兒痘疹也有發熱、耳尻冷的癥狀,與變蒸相似。《幼科釋謎》引錢乙之說曰:“凡痘疹發熱……腮赤多躁,噴嚏眼澀,呵欠煩悶,時發驚悸,身重發熱,耳尖、鼻尖、手足梢冷,乍涼乍熱,睡中驚惕,起臥不安,乃其候也。”《誠求集》曰:“變蒸熱,上唇尖有小泡如水珠……痘疹熱,耳后有赤紋,眼如含水,懶于言笑,身體時作振動,常恐跌仆。”兩家之言,可作為“痘疹”與“變蒸”的鑒別借鑒。

正如明代張昶所言:小兒變蒸“兩手搐搦,有似驚風;鼻氣喘急,有似胸喉;遍身發熱,有似感冒;腸鳴溏泄,有似傷食”[18],證多類似,極愈詳辨。故臨證要排除干擾,把握變蒸時“耳尻冷”“變蒸珠子”“口生牙黃”等特征,從癥狀、體征、精神、食欲等方面認真觀察,慎重治療,切不可妄投重劑,亂行針灸,致生他證,禍延不測。

4 治療

變蒸是2歲以內的嬰幼以發熱為主的生長發育癥狀。現代研究表明,確有很多嬰幼兒在發育的關鍵時期會有發熱、汗出等表現,常見為手感溫熱,而體溫不高或只是低熱、稍煩,但精神健旺、食欲尚可、血常規等無明顯變化,這與小兒體內旺盛的代謝活動有關。此時當“不欲驚動,勿令旁多人”“少與乳食,亦不可妄投藥餌”,大多可聽其自愈。但若出現巢氏所說的“壯熱、脈亂、不欲食、食即吐乳”等癥,則是轉為病態,不可聽之任之,貽誤治療,而應“有熱則退熱”“是食則消食,是風則行痰,是驚則安神,隨癥調治”。歷代醫家于“變蒸”立方亦大抵如此,現簡述如下。

4.1 治療方法

4.1.1 解表退熱變蒸最常見的表現便是發熱。《保嬰易知錄》云:“變蒸每挾外邪而易起,外邪或因變蒸而易乘。”解表退熱當為第一大法,代表方劑為黑散。該方出自《備急千金要方》,言:“治小兒變蒸中挾時行溫病,或非變蒸時而得時行者方[10]。”藥用麻黃、杏仁、大黃,其中麻黃、杏仁宣肺解表,少加大黃微下清熱以防熱化,以乳汁或清水和服,服后于避風處微汗,身涼即愈。還有“柴胡飲子”,藥用柴胡、紫蘇散寒解表,薄荷、桔梗疏散風熱、清利咽喉,黃芩瀉肺火,陳皮理氣化痰,芍藥、甘草酸甘化陰;諸藥配伍,散風寒又疏風熱,瀉火而防熱變,化痰而免驚癇。故《幼科證治大全》謂其治“變蒸之期,有似傷寒,兩疑之間,用之極穩”[19]。此外,《普濟方》載“前胡飲子”,治“變蒸潮熱,煩渴頭痛,瘡子沉伏,或痘疹未勻,并宜服之”;“清神散”解表祛風,治“變蒸潮熱,傷寒兼傷風,咳嗽氣急,夜啼煩躁,頭目昏沉”;“洗心散”解表清熱解毒,治“變蒸潮熱,焦啼煩躁,口舌生瘡,眼赤熱痛”;“連翹散”發散風熱,治“變蒸焦啼驚熱”[20]。《幼幼新書》載孔氏“羌活散”,治“寒邪時氣掩疫,變蒸潮熱,涎嗽頭疼”[21]等。以上皆為各醫家針對變蒸時發熱而設的解表退熱之劑,臨證可酌情選用。

4.1.2 瀉下清熱瀉下清熱與解表退熱同為退熱之要法。《備急千金要方》將瀉下的紫丸與發汗的黑散并列,可見瀉下在治療變蒸發熱中的重要地位。紫丸“治小兒變蒸發熱不解,并挾傷寒溫壯,汗后熱不歇,及腹中有痰癖,哺乳不進,乳則吐哯,食癇,先寒后熱方”[10]。方中巴豆瀉積祛痰,杏仁潤腸止咳,代赭涼血降逆,赤石脂澀腸防瀉下太過,峻藥丸制以緩其用,并可配蜜以制其毒,且用量甚小。“三十日兒服如麻子一丸”“百日兒服如小豆一丸”,故瀉積而不傷正。《備急千金要方》云:“紫丸無所不療,雖下不虛人。”諸多兒科論著均載有紫丸一藥,所療甚廣,除變蒸發熱多日不解外,還可治療“乳哺失節,宿滯不化,胸腹痞滿,嘔吐惡心,便利不調,乳食減少”,以及“傷寒溫壯,內挾冷實,大便酸臭,乳食不消”等,臨證可作為兒科瀉積之藥靈活應用。

4.1.3 化痰止嗽小兒肺臟嬌嫩,變蒸發熱時常易挾痰咳嗽,此時可用“惺惺散”健脾化痰、祛風止嗽。此方首載于《永類鈐方》,以治療“變蒸發熱,或咳嗽痰涎,鼻塞聲重”[22]。方中四君子健脾、培土生金,桔梗、甘草祛痰止嗽,細辛祛風解表兼通鼻竅,花粉清熱生津,芍藥柔肝,用生姜薄荷煎湯以助發散之力。風邪重時可去花粉、白芍,加川芎,變為“惺芎散”[23]。此方見《陳氏小兒病源方論》。亦有其他方書所載的“惺惺散”中無白芍,如《管見大全良方》《推篷寤語》等。《嬰童類萃》中的“惺惺散”[6]與其他方書中的區別較大,增加了陳皮、荊芥、防風,其祛風化痰之力更強,可資臨證加減參照。此外,《嬰童類萃》中還記載了“加味惺惺散”[6],方用陳皮、半夏、茯苓、甘草、干葛、枳殼、防風、羌活、花粉、前胡、川芎、黃芩、柴胡、薄荷,諸藥等分,以3片生姜,煎水鐘半,母子同服。此方可視為二陳湯合柴葛解肌湯的化裁加減,所治癥狀與“惺惺散”相同,可量小兒體質與證之輕重采用。

4.1.4 止瀉降逆小兒脾常不足,運化功能在變蒸之時更易受到影響。脾虛運化不及,清氣不升而下陷則為泄瀉,濁氣不降而上逆則為嘔吐。代表方劑為“調氣散”,見于《新刊仁齋直指小兒方論》等多部兒科著作中。此方在各書中所載的組成略有不同,《直指方》《普濟方》中的藥物組成為:木香、香附、厚樸(制)、人參、橘皮、藿香、甘草(炙),姜棗煎服。《推篷寤語》中用橘紅易橘皮,增強燥濕化痰之功。《袖珍小兒方》中無厚樸,行氣之力稍差,但功用基本相同,均可理氣降逆,和中止瀉,治療“變蒸吐瀉不乳,多啼”[24]。《景岳全書》等又載“調元散”一方,乃“調氣散”去木香加白術而成,行氣止瀉力弱,健脾止嘔力強,治“小兒變蒸,脾弱不乳,吐乳多啼”[25]。偏于止瀉的方劑有《普濟方》中的“白術散”[16],乃“四君子湯”加藿香、山藥、扁豆組成,可視為“參苓白術散”之變方,功以益氣健脾、化濕止瀉,治療“變蒸風吐乳自泄”。此外《普濟方》中還載“天麻四君子湯”,可治“變蒸吐乳泄”并“健脾消食”[16]。以上諸方同中有異,治療各有側重,可據小兒吐瀉輕重隨證擇用。

4.1.5 鎮驚開竅小兒肝常有余,加以臟腑嬌嫩、神氣怯弱,變蒸之時每易邪熱梟張,心火內動,神不安舍,而發驚;熱極生風,肝風內動,則抽搐;痰熱壅盛,上蒙清竅,則驚癇。治療時當隨證選方用藥,如發熱驚恐、神志不安可用“梅花飲子”鎮心壓驚、退熱安神,藥用南硼砂、馬牙硝(另研)、芒硝(另研)、甘草(炙)各半兩,人參一兩,辰砂二錢半,梅花、腦子、麝香各一字,治“變蒸嗞呀,鼻流清涕,氣急,肝肺壅熱,目赤咳嗽;或被人物所驚,夜啼,睡臥不安,心中驚怖,情緒不快……[26]”;熱極生風、四肢驚搐者,可用“龍膽湯”解表清熱、平肝熄風,藥用龍膽、鉤藤皮、柴胡、黃芩、桔梗、芍藥、茯苓(一作茯神)、甘草各六銖、蜣螂二枚、大黃一兩,治療“寒熱溫壯,四肢驚掣,發熱大吐哯……壯熱及變蒸不解,中客人鬼氣,并諸驚癇”[10];痰濁上蒙、驚風抽搐者,可用“小歸命散”退驚熱、墜涎安神,藥用白茯苓、人參、白術各半兩,甘草三錢,辰砂二錢,腦子、麝香各少許,治療“小兒變蒸,傷寒潮熱,驚熱嗞呀,鼻流清涕,咳嗽,渾身溫壯,喉咽有涎”[26]。不過更多的方劑是為肝脾同調、內外風兼治而設,如“小紅棉散”[20],其中麻黃、荊芥祛外風,天麻、全蝎熄內風,人參、茯苓、甘草、白附子健脾化痰,紅花、辰砂、麝香活血鎮驚開竅。諸藥合用,可治“變蒸驚悸自泄”,同類方劑還有“紅棉散”“防風飲子”“防風散”“溫平驚藥”“溫臟鉤藤膏”“蟬花散”[20]等。諸方配伍,各有側重,但均有祛風平驚、抑肝扶脾之效,可隨證靈活擇用。

4.1.6 溫臟散寒變蒸不止有發熱,亦有患兒出現但寒不熱之證,此時當用“當歸散”理氣和血、溫中散寒。此方出自錢乙的《小兒藥證直訣》,治“變蒸有寒無熱”[27],方中當歸、人參、甘草調補氣血,木香行氣,官桂散寒;諸藥合用,使氣血得和、藏寒得散。此方充分體現了錢氏遣方之妙,不用剛燥之藥,又簡而有效,后學當用心體會,融為己用。

4.2 治療禁忌

4.2.1 謹慎用藥小兒體屬“稚陰稚陽”,臟腑嬌嫩、形氣未充,用藥稍有不當,極易損害臟腑功能,并可促使病情劇變。正如《新刊意林狀元壽世保元》中所言:“若誤之則為藥引入各經,證遂難識,而且纏綿不脫,反為藥之所害也[28]。”小兒變蒸時如草木方萌,對藥物的反應更為敏感,特別是大苦、大寒、大辛、大熱和有毒、攻伐之品,用時極愈審慎,要細察小兒個體特點與證候輕重,做到精準用藥,中病即止。

4.2.2 嚴禁灸刺變蒸禁灸刺說首見于《備急千金要方》,其曰:“當是蒸上,不可灸刺妄治之也。”后《陳氏小兒病源方論》加以強調曰:“切不得艾火著灸,即宜少與乳食,亦不可妄投藥餌,若不依此,必致殺兒[29]。”對此,《全幼心鑒》《活幼便覽》《小兒諸癥補遺》等書中亦多次提及,臨證施治,當須謹記。

5 結語

變蒸學說發展至今,雖然得到歷代醫家的不斷補充完善,但因缺乏對其內容深入系統地梳理研究,以致難以推廣應用。而現代社會,人們對嬰幼兒的生長發育尤為重視,但抗生素、激素的濫用又影響了他們的健康成長,這或有對變蒸一證缺乏全面認識、難以“古方今用”的原因。因此,本文通過對古籍中變蒸內容的歸納梳理,意在彌補教材中對變蒸言之過簡的缺陷,使后學者能夠對變蒸的基本概念、臨床表現以及治療方法有一個系統而全面的認識,并以此用之于臨床,從而為促進嬰幼兒的健康成長提供新的思路與方法。