從“肝風-心火”論治陣發性心房顫動合并焦慮狀態*

陳琛,王玉玲,,尚唱,崔向寧,

1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053; 2.北京中醫藥大學,北京 100029

陣發性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)是指在發病7 d自動終止或干預終止的房顫[1]。PAF輕者可無明顯癥狀,重者可出現心悸、頭暈、自汗等癥狀,病程常遷延反復,發生血栓栓塞、腦卒中、心力衰竭以及血管性癡呆等并發癥的風險增加。一部分PAF患者由于病情的反復發作、軀體強烈不適以及擔心藥物不良反應和疾病預后等因素,常合并出現焦慮、抑郁、失眠等精神心理問題,進一步加重病情,影響預后。因此,在阻止PAF復發的同時,關注患者心理問題,雙心同治,對于改善患者的生活質量及長期生存具有重要意義。

1 PAF合并焦慮狀態的病因病機認識

1.1 西醫對PAF合并焦慮狀態的認識及治療房顫與焦慮之間存在雙向關系。據調查,超過1/3的房顫患者伴有不同程度的焦慮[2]。焦慮反映了患者較差的心理功能及基礎心理狀態,常導致更嚴重的房顫癥狀,進而又加重患者的焦慮,形成惡性循環。房顫患者由于心功能受損,日常活動受限,對生活質量產生直接影響[3]。此外,本病具有起病急、癥狀重且反復、復發率高等特點,需要堅持服用相關治療藥物。許多患者由于對心理疾病認識不足,長期被負面情緒籠罩,由此產生持續性的焦慮情緒。焦慮通過自主神經功能紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活、炎癥及氧化應激反應為房顫的發生和維持提供了條件[4]。因此,對于合并焦慮的房顫患者,應在進行房顫治療的基礎上,聯合抗焦慮藥物進行干預。射頻消融術是治療有癥狀的PAF的一線治療方法,對于房顫合并心理障礙具有較好的臨床療效,但是術后存在較高的復發率[5-6]。

1.2 中醫對PAF合并焦慮的認識與治療中醫對郁證與心的關系早有研究。《類經》載:“情志之所舍,雖五臟各有所屬,然求見其由,則無不從心而發。” PAF合并焦慮狀態屬中醫“心悸”“怔忡”“郁病”等范疇[7]。本病的發生與稟賦不足、勞倦過度、情志所傷有關,其中情志是關鍵致病因素。有學者認為,情志變化過激、氣機紊亂,會促使氣滯、痰飲、血瘀形成,進一步影響各臟腑[8]。有研究發現,房顫合并焦慮抑郁狀態的證候要素主要以氣虛、陰虛、氣滯、水飲、血瘀、火(熱)等為主[9-10]。臨床在治療時當以疏肝解郁為主要治療原則。在此基礎上,根據病情變化、正虛邪實的輕重和兼夾病邪的不同屬性,施以不同方藥。此外,有研究指導患者進行“呵”字訣呼吸操訓練或給予王不留行籽耳穴埋丸治療房顫合并焦慮狀態[11-12]。張曉羽等[13]采用八段錦結合合理情緒療法治療房顫射頻消融術后焦慮狀態取得顯著療效。

中醫采用整體思維、辨證論治的特色思想針對房顫上游因素干預,減少或預防發作,取得了較好的臨床療效[14-15]。“心者,君主之官,神明出焉”,心對于調節人體正常的生理活動及情志有重要作用。“肝者,將軍之官,謀慮出焉”,肝主疏泄與人體情志的調節有密切關系,心藏神作用的發揮也受肝主疏泄的影響,而房顫的主要病位即在心、肝。因此,PAF以及射頻消融術后復發合并焦慮狀態的患者是由于情志失調,引動肝風,內生心火,風火相煽,擾動心神所致,故從肝風-心火論治往往可獲佳效。

2 從肝風-心火認識PAF合并焦慮狀態

2.1 肝風-心火內盛是PAF合并焦慮發病關鍵PAF起病急驟多變,發作時心跳加速,脈率增快,心肌快速舒縮,甚至顫動。此與風象動搖、火象竄動之性類似。焦慮發作時患者時感心煩易怒,坐立不安,肌肉戰栗緊張,甚至肢體抽動[16]。也與風象震顫、火擾心神之性類似。風與火皆為陽,其性炎上。風邪循經上擾心脈,脈氣不相順接,則脈搏促動不止;火邪侵于血脈,心血熱性,宗氣過揚,迫血妄行,搏動亢進,則心動過速[14]。二陽相合,翻灼上涌,承襲陽位,風火相煽,擾動心神,心神失養,則致驚悸、焦慮不安。正如《圣濟總錄》所言:“風行陽化,其應在心,令人神思不寧,心多驚悸也。”《活幼心書》亦云:“風火陽物也,風主乎動,火得風則煙焰起,此五行之造化。二陽相鼓,風火相搏,肝藏魄,心藏神,因熱則神魂易動,故發驚也。”火熱之邪煎灼陰液,成痰致瘀,風火痰瘀,閉阻心脈,擾動心神,病程日久,陰液漸虧,心失濡養,心悸不寧,心神不安,病變由實轉虛,病情遷延難愈。

肝與心分屬木與火,肝風心火分為肝、心主邪,二者相合為PAF合并焦慮發病關鍵。心主血脈,總統神明,肝主疏泄,調暢情志。如情志不暢,煩勞過度,火起于心,肝木失和,內生肝風,二陽相合,承襲陽位,風火相煽,擾動心神,心神失養,則致顫動、驚悸、焦慮不安。《醫學正傳》載:“或因怒氣傷肝,或因驚氣入膽,母能令子虛,因而,心血為之不足;又或遇事煩冗,思想無窮,則心君亦為之不寧,故神明不安而怔忡驚悸作矣。”又肝膽相依,膽系為病,最易表現焦慮、驚恐等情緒。此外,火熱之邪煎灼陰液日久,則易造成陰虛、血虛、痰瘀等病理狀態,損及心脈,又壅郁日久,生風化火,進一步加重病情。

2.2 肝風之成因

2.2.1 與肝相關當前,人們由于情志不節、起居無常的慢性應激,易致肝失疏泄、氣機失調。《素問·陰陽應象大論》言:“風氣通于肝。”肝為剛臟,主藏血,屬春木而主風,喜升發而惡抑郁,體陰而用陽,若肝氣郁結過剩,則生木郁之變,化而為邪,為患諸證。正如《類證治裁》言:“風依于木,氣郁易于化火,肝陽還易化風,為眩、為暈、為麻、為痙、為顫、為類中,皆肝風震動也。”因此,臨床上情志失常常誘發房顫反復發作或加重。若遷延日久,郁而化火,則肝風內生。因此,肝風根據其病機可以分為虛、實兩大類。正如《柳寶詒醫論醫案》云:“肝風之證,亦有虛實兩種,而虛者為多,木郁則化火,火郁則生風,此實證也。血虛則木爍,木爍則生風,此虛證也。”肝之陰血虧虛,肝氣郁滯、肝火熾盛、痰熱瘀血等實邪作祟,均可致肝木失和,風陽亢逆,而致動風[15]。

2.2.2 與脾腎相關長期情志不暢,肝郁氣滯,肝失疏泄,氣逆不暢,亂動妄行,筋脈失和,則郁勃生風;況肝郁日久易化火,火郁生風,風乘火勢,火借風威,火熾風煽,內風由起。此外,《證治匯補》謂:“痰迷于心,為心痛驚悸怔忡恍惚。”若飲食不節、勞倦傷脾、或情志不遂,肝郁克脾,脾失健運,痰濕內生,郁久化熱,痰熱壅盛,亢而向上,引動肝風,此即《丹溪心法》所云:“濕土生痰,痰生熱,熱生風。”年老體虛、久病虛弱或思慮耗損,易使氣虛。氣為血之帥,氣虛帥血無力,必致血瘀,血液既瘀,氣亦隨之不得暢行,氣機逆亂亦常生風。“年四十而陰氣自半也”,若攝養不慎,肝腎陰虛,致水不涵木,木氣亢而生風,而肝為剛臟,其病最易傳脾。《臨證指南醫案》載:“風木過動,中土受戕,不能御其所勝。”若脾胃虛弱,既不能生血化氣以榮肝,又不能耐受肝木之克制,肝失土培,而致厥陰風動[15]。

2.3 心火之成因《醫家四要》云:“煩勞過度,則火起于心。”心為陽臟,五行屬火,心火為君火,主動,須賴陰液承之方能為生之氣,心陰心陽二者共濟協調保持平衡,以維持心搏正常、精神內守。《素問玄機原病式》云:“驚,心卒動而不寧也。火主于動,故心火熱甚也。”若心陰不足,陰不涵陽,或心腎陰虛,水不制火,導致陰不制陽,心火過旺,抑或心陽(氣)亢盛有余,氣有余便是火,心火獨亢,其動亢進,擾動心神則房顫、焦慮[17]。

心火亦應分為虛實兩端,且實火與虛火間可相互轉化,實火可耗傷陰血,虛火亦可灼液煉血為痰為瘀。實火多因五志過極,心陽暴張,或心氣郁結,化熱生火,心火亢盛。《馤塘醫話》謂:“蓋肝氣上炎則心火生。”肝與心為母子關系,情志不遂日久,氣郁化熱生火,肝經火熱,母病及子,火熱循經傳及于心,引動心火,心火亢盛;木火合邪,則使火更添焰而炎上。亦有因嗜食肥甘厚膩,煙酒辛辣之品,致脾胃內傷,痰飲內停,蘊熱化火,痰火上擾,心君不寧。正如《丹溪心法》所云:“怔忡者……時作時止者,痰因火動。”房顫發病率隨著年齡增加逐漸升高,正如《素問·上古天真論》云:“八八天癸竭,精少,腎臟衰。”年老體虛,腎陰不足,不能上濟心火,水不濟火,心火獨亢;亦有因病日久,心悸頻發,致心血暗耗、心陰虧虛,虛火上炎。此即《景岳全書》所載:“怔忡之病……此癥唯陰虛勞損之人乃有之,蓋陰虛于下,則宗氣無根,而氣不歸原,所以在上則浮振于胸臆,在下則振動于臍旁,虛微動亦微,虛甚動亦甚。”

3 臨證治則

3.1 理氣解郁,平肝熄風木郁生風往往是PAF合并焦慮狀態的病機之始。每因情志不遂,肝氣郁滯,郁勃生風。《醫旨緒余》言:“木性上升,怫逆不遂則郁。故凡脅痛耳鳴,眩暈暴仆,目不認人,皆木郁癥也。當條而達之,以暢其挺然不屈之常。”此類患者常伴情志不暢、兩脅脹痛及耳鳴、眩暈等肝郁、風動的表現。《素問·六元正紀大論》有“木郁達之”的記載,導師常用四逆散、柴胡疏肝散、越鞠丸、五磨飲子等,以理氣解郁、平熄肝風。常用藥物有柴胡、郁金、香附、青皮、紫蘇梗、厚樸、枳實、玫瑰花、合歡花等,其中郁金、合歡花歸屬心經,還有行心氣、安心神之功,配伍生龍骨、生牡蠣、珍珠母、磁石、石決明、天麻、鉤藤等藥平肝潛陽、熄風鎮悸。

3.2 清心瀉火,安神定悸心肝火旺往往是PAF合并焦慮狀態的病機之常。肝郁日久,化火生熱,傳及于心,或五志過極,心火暴漲,木火合邪,心肝火旺,擾動心神。心藏神,因熱則神魂易動,此類患者癥見心悸、失眠、煩躁易怒、頭暈頭痛、脅肋脹痛、口干口苦、苔黃舌紅、脈弦數等。《西溪書屋夜話錄》曰:“治法先以降心火為主,心火既降,肝風自平矣。”臨床治療應心肝同治,常用丹梔逍遙散、升降散等。肝經郁熱明顯者常配伍鉤藤、地龍等涼肝熄風之品,心火亢盛者配合黃連、生地黃、白茅根、丹參、炒酸棗仁等清心火,安心神。心火得降,則血涼脈安,神安悸定,諸癥得解。

3.3 清熱化痰,活血通絡痰瘀互結往往是PAF合并焦慮狀態的病機之變。痰瘀均為體內常見的病理產物,壅滯日久,動風化火,擾動心神。若痰證較重者,臨床可見胸悶煩躁,頭目昏蒙,形體肥胖,易受驚,口黏、身重、大便黏膩,多夢,苔厚膩等癥狀。痰證多屬熱痰,故導師常以黃連溫膽湯加減治療,并配伍僵蠶、蟬蛻、膽南星、竹茹、浙貝母等清熱化痰、熄風止悸。若瘀證較重者,臨床常見口唇紫暗、胸背刺痛、舌質暗,有瘀斑,舌下絡脈迂曲、脈澀等癥狀。臨床根據瘀血的程度不同選擇相應強度的活血藥:輕癥可選用當歸、赤芍、川芎、丹參、生地黃等養血活血;較重者選用桃仁、紅花、三七粉、莪術等活血化瘀;重癥選用如土鱉蟲、水蛭、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物破血通絡,搜風止悸。

3.4 健脾益腎,養心安神正氣虛損往往是PAF合并焦慮狀態的病機之本。據統計,60歲以下人群中房顫發病率為1%,75～84歲人群中房顫發病率上升至12%[18]。隨著年齡的增長,肝腎陰氣逐漸衰減,或因反復發作耗傷氣陰,心腎氣陰兩虛。若長期思慮,傷及脾胃,氣血生化乏源,心神失養,則加重本病。肝腎陰虛甚者,常表現為心悸、心煩、口干、失眠多夢、五心煩熱、腰酸耳鳴等癥狀。常配地黃、玄參、麥冬、天冬、山萸肉、五味子等滋腎養心,龜甲、鱉甲、生牡蠣可潛納虛陽、安神定悸。心脾兩虛甚者,常表現為形體消瘦,納呆,眩暈目暗,倦怠氣短,夜寐不安,大便不實,四肢無力等。葉天士認為,“陽明脈虛,加以愁煩,則厥陰風動,木橫土衰,培中可效”,藥用黃芪、人參、桑寄生、當歸等培土熄風、養血安神。

4 驗案舉隅

韓某,女,37歲,已婚。因陣發性心慌1年,加重伴胸悶2個月。于2022年1月3日就診。患者自述2年前因情緒激動出現心慌,休息后可緩解,未重視。2021年8月再次出現心慌,自覺心跳劇烈,休息后不能緩解,查動態心電圖提示“陣發性心房顫動”,并行射頻消融術治療,癥狀緩解。兩個月前患者再次出現間斷心慌,胸悶,遂來就診。刻下見:間斷心慌,胸悶憋氣,平素情緒易緊張,急躁易怒,口干,多汗,面頰兩側及口唇周圍可見多處痤瘡,納可,眠淺易醒,大便質黏,每日1～2行。舌紅,苔白膩,脈弦數。輔助檢查:動態心電圖示:心房顫動,房性早搏。西醫診斷:心律失常(陣發性房顫,射頻消融術后)焦慮狀態。中醫診斷:心悸(心肝火旺,風火擾神)。治宜清肝瀉火,安神定悸。處方:丹梔逍遙散加減。藥物:柴胡10 g,醋香附10 g,郁金15 g,炒梔子6 g,黃芩10 g,牡丹皮10 g,炒酸棗仁10 g,夜交藤30 g,磁石30 g,遠志10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,百合30 g,枳殼30 g,桔梗10 g,桂枝10 g,法半夏9 g,茯苓30 g,陳皮10 g,柏子仁20 g,太子參 10 g,麥冬15 g,五味子10 g,合歡皮30 g。14劑,顆粒劑,溫開水沖服,每日1劑,早晚分服。

2月7日二診,服藥后心慌、胸悶減輕,汗出減少,面部痤瘡數量減少,眠淺易醒,舌紅,苔薄白,脈弦數。上方去陳皮,加酸棗仁40 g,珍珠母30 g,苦參10 g,丹參20 g。繼續服用14劑,服用方法同前。

2月21日三診,心慌明顯減輕,胸悶消失,仍易急躁易怒,自述次數較前減少,偶脅脹。上方去郁金、百合、夜交藤,加陳皮10 g,降香10 g,玫瑰花 10 g。繼續服用14劑,服用方法同前。囑調暢情志。隨訪未再發作心慌、胸悶。

按:該患者為中青年女性,長期情緒不佳,導致肝氣不舒,肝氣郁滯,日久化火,母病及子,火熱循經易傳及心,心火亢盛,則見心慌、胸悶煩躁易怒等心肝火旺之象;木火生風,風火相煽,心不藏神眠差易醒;火熱之邪耗傷陰液,不能濡養官竅而見口干;迫津外出,則見多汗;肝郁克脾,痰熱困遏脾土,見大便質黏。結合舌脈,四診合參,證屬心肝火旺,風火擾神證。方用丹梔逍遙散加減。初診方中用柴胡、香附、合歡皮等藥解肝郁,牡丹皮、梔子清瀉郁熱,平肝風;黃芩、郁金清瀉心火;酸棗仁、百合、夜交藤等養心安神定悸;龍骨、牡蠣、磁石重鎮安神定悸。肝風、心火屬火熱之邪,每多傷陰,加入太子參、麥冬、五味子取生脈散益氣養陰之意;陳皮、半夏、茯苓祛濕化痰,除“痰入心中阻其心氣,可致心悸”之弊;加入風藥桂枝、桔梗,培脾土,疏肝氣,暢通氣機,補不留滯,驅邪外出。

二診時,痰濕之象已減,故減去陳皮,患者仍偶有心慌、眠淺易醒等心神不寧之象,故加用珍珠母平熄肝風,重鎮安神;增加酸棗仁用量以養心安神;丹參清心養血,活血祛瘀;苦參瀉心經之火。現代藥理學研究表明,苦參中的苦參堿具有抗心律失常、鎮靜、催眠、鎮痛等藥理作用[19]。

三診時,心神得寧,但肝郁之象明顯,故上方去郁金、百合、夜交藤,加陳皮、降香、玫瑰花行氣解郁。囑調暢情志。情志是本病的關鍵致病因素,針對肝風-心火內盛的核心病機,采用平肝風、降心火、寧心悸、安心神的治療法則,顯示了該方防治房顫復發、提高患者生活質量的良好療效,為臨床治療PAF合并焦慮狀態提供了新的思路。

5 結語

心理因素與軀體癥狀相互影響,可共同影響PAF合并焦慮狀態預后。西醫治療PAF伴焦慮狀態不良反應多,患者易出現抵觸情緒,依從性差。目前中醫藥防治房顫得到了肯定療效。由于PAF發作的特殊性,醫家還應認識到焦慮和抑郁癥狀可以早于房顫癥狀且貫穿疾病全過程。在針對PAF的治療基礎上,調暢情志亦是治療重點。筆者認為,情志是PAF合并焦慮狀態的關鍵致病因素。若情志不暢,心火內熾,加之肝木失和,肝風內生,風火相煽,擾動心神,心神失養,則致房顫、驚悸、焦慮不安。此外,火熱之邪煎灼陰液日久,則易造成陰虛、血虛、痰瘀等病理狀態,損及心脈,又壅郁日久,生風化火,進一步加重病情。治療PAF合并焦慮狀態應注意審清肝風、心火之虛實,兼顧痰、瘀等病理產物。針對不同化火生風的病因,臨床可施以相應治法,使肝風平、心火降、悸動寧、神靈安,發揮中醫藥治療的優勢,并為中醫藥治療雙心疾病提供新思路和新方法。