從中醫原創思維模式談中醫健康狀態標準化思路與方法*

陳龍嬌,李芳莉,趙曉山,王濟

1.北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗),廣東 深圳 518172; 2.南方醫科大學,廣東 廣州 510515;3.北京中醫藥大學國家中醫體質與治未病研究院,北京 100029

隨著對健康認識的深化,當今醫學的研究重點已從疾病轉向健康,研究對象已從“病”轉移到“人”,中醫健康狀態成為“治未病”的重要途徑和認識健康的重要渠道。健康狀態是個體體質對外界影響因素在生理、心理、適應能力三方面的應答反應,“狀”是人體相對靜止的結構性概括,“態”是相對變化的態勢規律,按照健康水平的不同分為未病、欲病、已病三類,人體的整個生命過程就處于三種健康狀態的相互轉化之中[1]。基于中醫“治未病”健康服務能力不斷提升,中醫健康狀態多種應用型技術方法的涌現,國家頒布了《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016—2030年)》(國發〔2016〕15號)[2],將形成中醫治未病標準納入工作重點。因此,堅守中醫原創思維模式對探索健康狀態標準化具有重要的理論意義和應用價值。

王琦院士主持的國家“973”項目“中醫原創思維與健康狀態辨識方法體系研究”所構建的“取象運數,形神一體,氣為一元”中醫原創思維模式是在長期的中醫臨床實踐中形成的相對穩定的抽象化解釋性系統,包含了“象-數-形-神-氣”五個基本范疇,概括了引領中醫發展的核心范式[3]。近年來,福建中醫藥大學李燦東教授將基于中醫原創思維的狀態辨識作為中醫健康管理的核心[4],逐步建立健康狀態辨識、干預、效果評價、服務模式、技術規范和標準體系[5];天津中醫藥大學王泓午教授從中醫原創思維模式出發[6],初步形成了中醫健康狀態“精氣神”辨識理論框架和治未病健康評估模型[7],充分彰顯了中醫原創思維模式的生命力。本文就中醫原創思維模式,試闡釋中醫健康狀態標準化的思路和方法。

1 五個基本要素在中醫健康狀態標準化中的應用范式

1.1 象:模型象模型分為“直接象模型”和“間接象模型”兩類。“直接象模型”依靠對人體健康狀態的觀察所獲得的概念所建構,具有真實、直接的特點;“間接象模型”則依靠普遍意義的象概念所建構,具有玄思、間接的特點[3]。主觀玄思不能代替客觀真理,中醫健康狀態的標準化需要借助的是具有認知或理論性功能的“直接象模型”來客觀、真實、動態地折射生命機能,實現與當前主流知識體系的對話。

“直接象模型”包括了物象(如形容心臟如“倒垂之蓮蕊”)、現象(如七竅、五體的表征)、意象(如機體自我體悟、感知之象)。中醫思維過程是從“取象”到“象征系統”再到“研究對象的層次性”,以保證中醫診療的有效性[3]。實現健康狀態標準化需根據生命規律重新解構陰陽、五行的哲學概念,與氣血、津液、臟腑、經絡等直接象模型綜合起來,提取出結構序、功能序的符號,形成條理清晰的信息鏈,發揮認知性功能。

象模型是大量診療實踐的產物,東漢時期“三陰三陽模型”建構的傷寒體系,金元時期溫病學派“衛氣營血”模型,均在當時特定的社會場域下加以完成。健康狀態標準化是在現代場域中用現代化語言將對于中醫健康狀態的認知規范化的過程,這就意味著新的“直接象模型”被建構的可能。中醫體質學即著眼于并不玄虛的形態結構、生理功能和心理狀態,既具有“直接象模型”的思維特征,又符合現代場域,為形成中醫健康狀態標準化的象模型提供了有益借鑒。

1.2 數:量化運數思維是中醫學重要思維方式之一,中醫的“數”建立在中醫獨特的指標之上。科學研究分為定性研究與定量研究,“定性之數”因相較而起,“定量之數”則是具體描述,由宏觀到微觀,符合“一生二,二生三,三生萬物”的規律。同身寸法、三部九候、脈息法等是具有中醫特色的量化方式,中醫數思維與象思維幾乎相匹配,數是象的顯現,是實現中醫健康狀態量化標準的必要手段。

中醫健康狀態標準化應遵循“倚數-極數-逆數”的思維過程。“倚數”是量化健康狀態的依據,“極數”是推演窮盡數的變化規律以測定健康狀態現象和本質,“逆數”是反推其數以實現健康狀態的預測[3]。

“獨”是異常“定性之數”,“抓獨”是歸納“定性之數”的有力手段,如“獨小者病,獨大者病,獨疾者病,獨遲者病,獨熱者病,獨寒者病,獨陷下者病”,深入系統地挖掘“獨”的演變規律,經由大數據算法賦以權重即成為“定量之數”,進一步構建中醫健康狀態相關“數”指標庫,形成動態三維的中醫健康狀態量化標準,實現特定人群健康狀態評價預測功能。

目前各種現代化技術被引入中醫健康狀態量化中[8],中醫量表和問卷的研發應用可有助實現主觀量化,現代醫學的生理、物理、生物化學、環境等測量指征可從更豐富的維度來客觀量化中醫健康狀態[9]。

1.3 形:結構“形”包括了“有形之形”和“無形之形”,“有形之形”指人體的型質結構,是中醫健康狀態客觀化的具體實施對象;“無形之形”指對軀體部位的總結和概括,具有抽象的特質,二者均為功能活動的載體。“有形之形”構成具體形象,形象不僅有印象之意,如平人“紅黃隱隱,明潤含蓄”,還囊括了形體和形態的含義。形體側重于外形輪廓,如濕熱質中等或偏瘦,為靜態;形態側重于表現,如步態“疾心行搖”,為動態。

通過測量不同健康狀態下的形象,可推斷生理特點和病理變化,是“司外揣內”最直觀的體現。“形”描繪了個體整體到局部不同層次的結構特征,診察“形”為健康狀態提供了時空結構標準化的基礎。

王琦院士提出的“膚-體相關論”[10]對健康狀態“形”的標準化有所啟發,在此基礎上可吸收現代癥狀學方法,如冠心病特征性癥狀耳垂皺褶(Frank征)[11]。將腦力不可及的計算機圖片處理識別技術[12],目不可及的遠、近紅外成像[13]、高光譜技術[14]等引入“形”提取與描繪,有望引入3D技術對健康狀態特征性的“形”進行更全面的研究。

1.4 神:心理中醫認為“神”的內涵有廣義、狹義之分。廣義的神是泛指自然界所有事物的規律,在醫學中特指生命體的一切活動;狹義的神特指心理、精神、思維等,在中醫健康狀態語境下主要指狹義的神,與“形”相對。

中醫“神”重視生命主觀體驗,基本對應現代健康概念中的心理、社會適應能力兩大方面,“神”是具有中醫特色的診察軟指標,七情分類法是具有中醫特色的心理歸類,臟腑經絡與七情存在對應關系,此為中醫健康狀態的生理基礎,七情致病學說使心理疾病可藉由疾病學中的指標相關聯,為中醫健康狀態的身心分級量化提供可能性。將心理學、社會學的研究方法或理念移植到中醫七情理論的研究當中,在構建健康狀態標準化的同時,將不僅豐富當代情緒心理學的研究內容,而且將進一步深化七情理論的研究。

在心理健康評價的相關研究中,問卷、量表是最常用的評估工具。由于心理狀態的自主性,量表采用多以自評為主,主觀感受的軀體癥狀亦被認為與心理狀態相關。國外量表常以間接信息進行評價,比如自我照顧能力,身體活動能力等,國內量表更傾向于直接對軀體狀況提問進行評價[15],體現了中醫思維方式對健康狀態心理測量的影響。

受試者應激的情緒狀態、施測者的主觀判斷、社會文化差異均是心理測量的難以避免的系統誤差。量表編制、修訂或漢化時,除了常規考慮條目的重要性、鑒別度、代表性、敏感性,以及對信、效度的貢獻度,還要考慮到不同年齡層認知水平[16]、心理狀況[17]和文化背景差異[18],進而研制既符合當代不同民族多語言思維又能反映“神”理念的健康狀態量表。

1.5 氣:功能氣為生命的本原,是構成生命的基本物質,是生命活動的基本屬性,是事物聯系的媒介。中醫有原氣、衛氣、營氣、宗氣、精氣、水谷之氣等概念,分別代表了“氣”在所有健康狀態下發揮的功能,主要涵蓋了推動、防御、固攝、營養、中介五大方面。“氣”的推動作用指激發人體生長發育,維持正常生理功能;防御作用指免疫力,促進自我修復;固攝作用指對有形物質進行統攝,防止流失;營養作用指為機體提供營養;中介作用指作為載體傳遞信息。

氣是不同健康狀態下功能的體現。“氣始而生化,氣散而有形”是未病狀態下形神一體的內在動力,“成敗倚伏生乎動,動而不已,則變作矣”是過渡到已病狀態時功能失施,“治病之道,氣內為寶”,功能改善程度是健康狀態干預療效重要的評估指標。

目前已從宏觀至微觀各層面研究“氣”的本質,從元素、基因、分子細胞層面對“氣”進行認識。機體在特定時間階段呈現出較為短暫的證型,在相對較長的生命階段呈現出較為穩定的體質,證型與體質都具有功能特性,決定了疾病的易感性,因此研究“氣”的變化規律對健康狀態整體把控和發病傾向的預測和預防具有重要意義。

在進行健康狀態功能客觀化的研究中,要重視表型與實際功能的區別與聯系,謹慎厘定參考值范圍,利用中醫優勢從整體層面認識檢測結果對健康狀態的評價意義,避免走入過于微觀詭辯的死胡同。

2 中醫原創思維模式為健康狀態標準化奠定理論基礎

中醫原創思維模式根植于中華獨特的文化土壤,具有深刻的認識論內涵,探討的是健康的發生、發展及其規律,屬于科學和哲學的范疇,包括了以整體關聯的視角認識生命體、主客觀關系辯證統一、虛實多態衡動的思維認知。回歸中醫原創思維主體,對實現中醫健康狀態標準化起到理論指導作用,是將現代實踐成果和現代科學技術成就有機融合、為我所用的必要路徑。

2.1 取象運數與整體觀取象運數是指象數思維,是運用帶有直觀、形象、感性的圖像、符號、數字等象數工具來揭示認識世界的規律,通過類比、象征等手段把握認識世界的聯系,是象思維和數思維的合稱[19]。

取象思維貫穿在健康狀態客觀化的整個過程當中,不僅要取人體外在的形象、征象,還要獲取天地之中的天象、地象、物象的運動規律,領悟人體健康狀態的內在生理病理之象,包含了活體取象-取象測藏-據象類推的三個思維階段。

活體取象建立在具體的感知活動之上,如《素問·六節藏象論》言:“心者,生之本,神之變也,其華在面,其充在血脈……”主要獲取健康狀態的直觀特征。取象測藏是在獲得“象”的信息后司外揣內,推測內在臟腑機能的變化,如《素問·評熱病論》言“視其外應,以知其內臟,則知所病矣”,在直觀特征上建立健康狀態的系統模型。據象類推則是通過援物類比、象征方式演繹推理,同時帶有對未知的預測性,如《素問·五臟生成論》言“五臟之象,可以類推”,在系統模型上推測健康狀態的演變方向。

運數思維是在象的基礎上進行精化和量化,代表了象的程度、節律、方位、增減,共同解說不同健康狀態下結構形態、運動變化規律,揭示著不同客觀特征數量的規定、相互關系,還包含了推衍的含義。

“數”既涉及數量關系,又包含空間關系、時間關系。象是數的形化,數是象的量化,故以“象數”并稱,共同構建了中醫健康狀態的整體觀的生命模型。

在結構方面,五臟六腑、七竅八節、十二經脈、三百六十五穴等是人體的組成部分;在生理方面,女七男八的生物節律、生長壯老、營衛運行、氣血生化等符合數的節律;在健康狀態方面,各狀態的發展變化符合“數”的規則。因而運用古代五運六氣模式、藏象模式、六經模式及當代的中醫九種體質分類模式等,為健康狀態客觀化提供整體架構,進而描述、推演健康狀態發生發展。

中醫象數思維是以整體關聯的視角,以虛實互見、多態模式的思維,以關系求衡的思維認知自然生命,包括了司外揣內、活體取象、實體求證及內求體悟的認知方法,體現了中醫學整體的自然觀、生命觀和健康觀[20]。

2.2 形神一體與身心觀“形神”是中醫學生命觀的基本范疇。形是神的物質基礎,“形具而神生”;形受神的主宰,“神主形從”,形神辯證統一,不可分離。

人體具有可視亦可及的形體、形象,還具有抽象性質的生命結構,均屬“形”的范疇。如《靈樞·經水》言:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而視之。其臟之堅脆,腑之大小,谷之多少,脈之長短,血之清濁,氣之多少……皆有大數。”其中,皮肉筋骨為有形可跡的物質,臟腑氣血為抽象概括的物質。中醫將自然山川之象引入了“形”的描繪,是在形而上的象數觀的具體實現。如《靈樞·經脈》云:“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻,皮膚堅而毛發長。”

“形”是功能活動的載體,健康狀態的客觀化需重視“形”的改變。如機體的體質決定外觀相對穩定的主色,四時、晝夜、氣候等環境使機體呈現客色,已病狀態呈現病色,根據轉歸區分為善色和惡色。

“神”則是機體生命力的體現,是機體對外界的反應。“神”的概念非常廣泛,在健康狀態的客觀化中,包括了人的精神意識思維活動和人體生命活動的外在征象[21]。人的精神意識思維活動形式多樣,如《靈樞·本神》言:“所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志,志而存變謂之思,思而遠慕謂之慮,因慮而處物謂之智”。望神則是觀察人體生命活動的外在征象,未病得神、欲病少神、已病則失神,重度已病則神亂、假神。

“形者神之體,神者形之用”,形立而神生,神旺而形健,“形神一體”強調了身心、形體與精神的統一。形與神俱是未病狀態的寫照,形神分離是欲病狀態的開始。

現代身心醫學(或心身醫學)與形神一體的醫學實踐相應[22],中醫健康狀態“形-神”的客觀化涵蓋了“身-心-社會”的健康評估方式,為身心健康客觀化提供了重要依據。外形與人格存在相關性,如《靈樞·論勇》從面部目、眉的形態特征區分出勇、怯兩種人格,《素問·八正神明論》言:“養神者必知形之肥瘦,營衛血氣之盛衰”。形神客觀化是健康管理的基石,是心身測量觀的體現。

2.3 氣為一元與恒動觀氣是哲學、醫學乃至整個中國傳統文化最基本、最獨特、最高的范疇,在中醫原創思維理論中,生命活動的物質性和功能性達到了完滿的結合與統一,稱為“氣為一元”。氣是構成天地萬物的本原,是天地萬物最原始、最精微的物質基礎;氣是相對于結構而言的無形能量,始終處于恒動變化之中。

氣的恒動變化以生萬物,正如《莊子·知北游》謂“通天下一氣耳”。萬物也因此體現了氣的運動變化的屬性。

首先,不同實體的存在形式是氣恒動變化的外現[23],人作為認識的主體也不外如是。《靈樞·決氣》言:“精、氣、血、津、液、脈,余意以為一氣耳。”精充盈臟腑,經絡流通,均由氣而起,因氣周游不休。依氣的來源有別,有清氣、谷氣和元氣之分;因氣的位置不同,又有營衛之氣、宗氣、經絡之氣和臟腑之氣等之別。因此,通過診察實體的外現,可推斷出內在氣的健康狀態。

其次,氣的恒動貫穿于生命全個體、全過程。氣機是氣運動、變化的內在規律,氣化是氣機的過程與結果。在機體中存在無休止的氣機、氣化,無孔不入,“升降出入,無器不有”,氣的恒動推動了陰陽交媾、胚胎發育、生長壯老的全過程。故而,氣機、氣化具有生命周期的延續性、中醫體質的差異性、健康狀態的演變性。

因此,通過氣的盛衰流動體現了健康態勢,健康狀態無不是氣運動、變化的結果,未病狀態具有充盈順暢的氣機,欲病、已病狀態具有不足、滯塞、逆轉的氣機。

中醫通過疏通氣機,調補陰陽來發揮療效,“氣速至而速效,氣遲至而不治”,通過催動氣的運轉,改善健康狀態的預后和轉歸。

3 總結與展望

中醫原創思維模式秉承了中醫“以人為本”的特點,對實現健康狀態標準化有提綱掣領的作用,充分體現了中國原創的文化內涵。中醫原創思維模式呈現了模式要素的構建關系,存在認識漸次深化的遞進關系及實踐運用的整體關系[24],蘊含了知識結構、思維方式、價值觀念和情感結構等思維要素,反映了認知起始于現象,由現象再到本原的認知過程[25]。健康狀態的發展變化均符合“象”的概念、“數”的規則,“形”與“神”是健康狀態的具體描繪,“氣”的盛衰流動體現了健康的態勢。

中醫具有宏觀整體動態的評價特點,在對不同健康狀態標準化過程中更注重被判定者的生存質量,以其主觀感受為主,重視其功能的實現。中醫原創思維模式將無序的信息提取成為具有整體、連續、動態、有序的特征,體現了主客一體、定性定量相結合、天人合一的關系。

在中醫思維指導健康狀態標準化過程中貫徹中醫原創思維模式,對于明確健康狀態標準化方向,進行創造性轉化、實現學術創新、理論飛躍都具有重要的指導意義。期間需避免人文背景導致的主觀附和,避免產生強行比附的形式化理論或無限推演的醫學操作,應將中醫臨床活動產生的大量有價值的、具有“中醫特征”的信息在系統中完整、有效地記錄、呈現,完善療效評價參考標準,并與其他指標實時互聯,建立具有中醫特色和國際視野的健康狀態標準化體系。