由鳳鳴運用角藥辨治肺結節經驗*

李燕，李巧，周舒雯，任益鋒，付西，肖沖，2，祝捷，3，由鳳鳴，3

1 成都中醫藥大學附屬醫院 四川成都 610072

2 成都中醫藥大學腫瘤學教研室 四川成都 610075

3 成都中醫藥大學腫瘤研究所 四川成都 610075

目前隨低劑量螺旋CT的廣泛普及，肺結節檢出率呈上升趨勢，而西醫在肺結節治療方面處于如下困境：近半數良性率的術后病檢結果提示選擇手術存在過度治療的弊端[1]，長期隨訪又存在錯過最佳干預時機的風險。相比之下，以辨證施治為核心的中醫藥在肺結節治療方面具備獨到優勢。由鳳鳴教授為四川省名中醫，從事中醫藥防治腫瘤數十載，擅長治療包括肺結節在內的癌前疾病。由老師認為肺結節病機是郁-痰-瘀-結的遞衍。針對此特性，臨證組方常聯用角藥，借其合縱連橫之陣，犄角合圍之勢，達透郁、剔痰、逐瘀、拔結之功，效果甚佳。現將由老師運用角藥的經驗總結如下，以期拓展臨床治療肺結節的思路與方法。

肺結節的病機辨識

肺結節歸屬中醫“痰核”“肺積”“咳喘”等范疇，臨床表現為咳嗽、咯痰、胸悶氣緊、胸痛等。由教授認為肺結節形成以氣血津液代謝失調為因，以痰瘀互結為果，提倡分階段辨識肺結節病機：病之初，正虛邪侵，氣失調暢，郁滯由生，首及肝肺；病之變，肝肺氣郁，津液不行，聚飲停痰；病之漸，痰濁日久，阻氣礙血，瘀血自生；病之末，痰瘀膠結，壅塞肺絡，難去難解。氣郁、痰凝、瘀滯、結聚為肺結節病機演變全程，以上四階段病機常常并行。臨證厘清肺結節各階段病機，是立法遣方用藥的重要前提，亦是提升臨床療效的關鍵所在。

角藥特性

角藥介于中藥與方劑之間，獨立成方或作為方中主藥均扮演著效專力宏的角色。角藥與術數“三”關系密切，以“三”合藥，因“三”成勢，憑“三”去疾[2]，它是由3味中藥構成的特殊配伍，具相互輔助、相互制約特性，其彰顯效專力宏的核心在于直抵病機。由教授基于肺結節郁-痰-瘀-結病機，臨證組方常運用角藥達到疏肝宣肺，通利氣機以透郁；化濁理肺，利氣豁痰以剔痰；宣達氣血，活血化瘀以逐瘀；破瘀通絡，消痰散結以拔結的目的，現分述于下。

治療肺結節的常用角藥

1 透郁——疏肝理肺，通利氣機

氣郁是百病由生的根源所在，《心要·郁第十一》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。肺結節形成初期的關鍵病機亦是氣郁，且以肝肺氣郁為要。故法當疏肝理肺，通利氣機以透郁。

1.1 柴胡、枳殼、白芍 臨床上對肺結節認識不足及隨訪帶來的心理壓力，成為加重氣郁的重要因素，導致患者常伴有情志不暢、胸脅脹滿等癥，甚則出現焦慮、抑郁。此階段突出病機為肝氣郁滯，由老師臨證常運用柴胡、枳殼、白芍三藥以解肝郁。此組角藥出自《景岳全書》柴胡疏肝散，為疏肝理氣經典名方。柴胡苦辛而微寒，氣味俱輕，入肝經，調達肝主疏泄之氣，為疏肝解郁要藥。枳殼氣味苦辛，能助肝之用，《本草新編》言其“性緩而治高，高者主氣，治在胸膈”，亦能開胸中氣郁。白芍苦酸，養血柔肝，緩中止痛，能補肝之體。三藥合用，動靜相伍，辛酸相合，使肝氣得升，肝郁自除。

1.2 麻黃、桂枝、細辛 肺結節核心病位在肺，《醫方考》載“肺是清虛之臟，纖芥不容”，肺受邪侵，肺氣宣降之能受損，則布津無力，氣郁于胸中。針對此肺氣之郁，由教授取材于專療“肺失宣降，寒飲內停”之證的小青龍湯[3]，以麻黃、桂枝、細辛構成角藥，開宣肺氣。麻黃氣味辛溫，直達肺經，宣肺利氣，助肺散津；桂枝氣味辛甘溫，《本草經疏》載其“主利肝肺氣”；細辛氣味辛溫，歸肺、腎二經，性善走竄，助氣行暢通。此組角藥可開通肺氣郁滯，令津液暢行無阻。其中細辛用量雖有“不過錢”之說，但合理配伍及煎煮，可避免其毒性，由老師常用至12g。

2 剔痰——化濁理肺，利氣豁痰

《明醫雜著》載“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之末，在肺也，貯于肺”。肺脾腎三臟水液代謝異常，導致痰濁內生，聚集于肺，是肺結節形成的中間環節。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣”，故欲除肺結節之痰，法當化濁理肺，利氣豁痰。

2.1 半夏、薏苡仁、澤瀉 肺結節臨床表現以有形之痰與無形之痰夾雜為特點，常出現咳嗽、咯痰、呼吸不暢等癥。針對“痰”，由老師借半夏、薏苡仁、澤瀉三藥所成犄角合圍之勢，疏達肺脾腎三臟，予已生之痰以出路及防生新痰。半夏氣平味辛，《本草經解》言其“稟天秋燥之金氣，入手太陰肺”，能“消痰去濕”。薏苡仁味甘微寒，《長沙藥解》載其“燥土清金，利水瀉濕……通壬水之淋瀝”，可燥脾中之濕、化肺中之濁、利腎中之水；配伍澤瀉，助腎行水瀉濁，以絕痰濁所生之源。三者為伍，各司其職，恢復肺脾腎三臟調節津液代謝之能，痰濁自除。

2.2 栝樓、薤白、白芥子 在肺結節的發病過程中，深藏窠囊之痰是重要的致病因素[4]。喻嘉言基于“大氣一轉，其氣乃散”，提倡治氣以透窠囊、祛凝痰[5]。由教授沿用此論，臨證常選用栝樓、薤白、白芥子三藥為角藥，以利氣豁痰。《藥品化義》言：栝樓“借其滑潤之力，以滌膈間垢膩，則痰消氣降，胸寬嗽寧，渴止津生”。薤白，辛苦溫，散滯泄滿，為胸痹、滯下專藥，可通穢濁之氣。《得配本草》言“白芥子，辛，溫。入手太陰經氣分。通經絡，散水飲，除瘧癖，治喘嗽，痰在脅下皮里膜外，非此不達”。此組角藥重在從氣治痰，有大氣一轉，陰濁不留之功。

3 逐瘀——宣達氣血，活血化瘀

肺之絡脈密集、官腔細小、數量極多，故易瘀易滯，易積成形[6]，血行瘀滯無疑是的肺結節形成的重要因素。肺氣稍有郁滯，運血無力，則血停為瘀，瘀血作為病理產物，又加重肺氣郁滯，形成惡性循環。因此在開宣肺氣的基礎上，須逐絡脈之瘀，法當宣達氣血，活血化瘀。

3.1 桔梗、牛膝、枳殼 肺絡若為瘀阻，常致胸悶、胸中刺痛且有定處，舌質黯紅，脈澀等癥。針對已成之瘀，由老師常聯用桔梗、牛膝、枳殼三藥，此組角藥出自《醫林改錯》血府逐瘀湯，具行氣活血、化瘀止痛之功。仝小林等認為此方可治療上焦心系及肺系疾病[7]。其中桔梗為肺經專藥，《本草思辨錄》載其“能升能降，能散能泄”，可開提氣血，使氣機暢而瘀滯消。牛膝性味苦平，能破瘀通經，引肺絡之瘀血下行。桔梗牛膝二藥相伍，使胸中氣機升降有序。枳殼善除氣滯，《珍珠囊》載其：“破氣，泄肺中不利之氣”。肺本為氣多血少之臟，三藥合用，重在行氣，有氣行則血行之效，能助絡中氣血暢達。

3.2 當歸、川芎、赤芍 《靈素節注類編》載：“絡血為氣中之血”，而“氣溫則血滑，氣寒則血凝”。肺絡之瘀，由氣及血，欲逐其瘀，復其流通，須賴溫藥。當歸辛溫，補血活血，《本經疏證》言其“治陽氣躓于血分”，故既能消肺絡瘀滯，又除氣行阻礙。川芎辛溫，《本草述》言其擅治“陽陷于陰中及陽不能暢陰之證”，故能助當歸活血化瘀之力，二藥潤燥相宜，當歸可防川芎耗氣，川芎可制當歸滋膩。藥理學研究證實當歸及川芎所含阿魏酸，具有抗血小板凝集作用，川芎亦可擴張血管、改善血液粘稠度[8-9]。《別錄》載赤芍：“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣”。三藥為伍，主輔合力，袪瘀生新，又宣通陽氣，故能逐絡中之瘀。

4 拔結——破瘀通絡，消痰散結

肺結節患者臨床表現出不同程度的瘀滯征象[10]，張景岳在《景岳全書·痰飲》中提出血氣失其化正，即成痰涎。痰阻肺絡，則又生新瘀，痰瘀二者相生互化，經久不治，則膠結于肺絡，成結生積，甚則釀生癌毒。故拔除肺結節，法當破瘀通絡，消痰散結。

4.1 地龍、僵蠶、路路通 針對肺結節痰瘀膠結病機，由教授臨證重視痰瘀之偏重，若患者臨床以咳嗽、胸背痛為主證，伴舌質黯紫苔稍膩，則辨證為瘀重于痰。由老師針對此證，常取地龍、僵蠶二味，合用路路通構成角藥。絡中之瘀，久留不除，辛溫之藥無力宣通，必賴蟲藥，搜剔疏拔以破瘀。地龍、僵蠶二藥相伍，直達肺絡，借其“靈動迅速”以“追拔沉混氣血之邪”，使絡中氣血暢行，有破瘀而不傷新之功。路路通，行瘀通絡，三藥相得益彰，使瘀血去，痰無所依。此組角藥成犄角之勢，能合圍攻滌痰瘀。

4.2 皂莢、牡蠣、海蛤殼 肺結節日久未除，痰瘀膠著，盤踞肺絡，血行遲滯，其惡性概率隨之增加。若患者臨床表現以咳嗽痰多，胸悶為主癥，且舌黯紅苔濁膩，則為痰重于瘀。由教授臨證組方常合用皂莢、牡蠣、海蛤殼，以消痰散結。皂莢祛痰散結之力極強，《藥籠小品》載其：“性極尖利，搜風泄熱，通關竅，涌痰涎，宣壅導滯”。牡蠣、海蛤殼二藥以介殼之體攻堅散結，以其味咸軟堅散結。二藥具沉潛之性，配伍兼具散結潤腸之能的皂莢，可予痰瘀穢濁出路。三藥配伍，散結之力倍增。介殼類藥物用量宜大，有傷脾胃之弊端，由老師臨證時常搭配焦三仙等顧護脾胃。

病案舉隅

某男，44歲。2020年12月19日初診。主訴：偶有氣緊、胸背部刺痛，陣發性干咳，時有口干口苦，納眠可。大便成形，2～3次/d，小便調。舌黯紅，苔黃膩，脈沉。輔助檢查：2020-10-23胸部CT：雙肺共見11枚小結節及微小結節，最大直徑6mm。西醫診斷：肺部結節。中醫診斷：肺積，氣郁痰凝，瘀熱內生。治法：理氣清熱，化痰消瘀。處方：柴胡10g，白芍10g，枳殼 15g，葛根 15g，半夏 15g，澤瀉 15g，薏苡仁 30g，桔梗 15g，牛膝 15g，紅花 15g，赤芍 10g，當歸 15g，川芎 15g，梔子 10g，黃芩 5g，牡蠣 30g，桔梗 15g，生甘草5g。12劑，1劑/d，水煎，早晚分服。

2021年1月9日復診。陣發性干咳消失，余癥減輕20%～30%，現以氣緊為主癥。舌黯紅，苔白，脈轉為沉弦。處方：上方去梔子、黃芩、葛根，加薤白15g，栝樓20g，桂枝15g。患者訴服藥4劑后，諸癥皆消。2021年1月26日復查胸部CT提示：右肺上葉后段、右肺下葉前基底段微小磨玻璃結節，大者約4mm，炎性結節可能。報告提示肺中結節數量減少，最大結節直徑縮小。后患者繼服中藥以鞏固療效。

按：本案肺結節患者，以肝肺氣郁，致津行無力聚而成痰，痰阻血行而生瘀血，痰瘀搏結于肺絡，日久則化熱，故而出現諸證。方中以4組角藥為主藥，以柴胡、白芍、枳殼，疏肝理氣，使一身之氣隨之暢達；輔以葛根，助津液上行，又能生津止渴。以半夏、澤瀉、薏苡仁，剔除肺中稠痰，又能助肺宣肅之能。以桔梗、牛膝、枳殼，通行肺絡，宣達氣血，當歸、川芎、赤芍，活血化瘀，除肺絡之瘀。輔以黃芩、梔子，清解痰瘀所化之熱。以牡蠣軟堅散結，生甘草調和諸藥，化痰清熱。諸藥合用，疏達肝肺，消痰逐瘀，使肺氣宣降得宜，胸部刺痛自去，標本同治，肺結節得以消減。

結 語

目前，中醫藥在肺結節診治方面呈現眾說紛紜的局面，療效參亦差不齊。由鳳鳴教授認為肺結節的病機是氣郁、痰凝、瘀滯、結聚的遞進過程，具有階段性、復雜性、相兼性，用藥謹守病機，組方常聯用角藥，以達藥專力宏之效。臨證中，由教授針對氣郁病機，常選用柴胡、枳殼、白芍；麻黃、桂枝、細辛。針對痰凝病機，常選用半夏、澤瀉、薏苡仁；栝樓、薤白、白芥子。針對瘀滯病機，常選用桔梗、牛膝、枳殼；當歸、川芎、赤芍。針對結聚病機，常選用地龍、僵蠶、路路通；皂莢、牡蠣、海蛤殼。文章總結由教授運用角藥治療肺結節的經驗，為臨床治療肺結節的組方譴藥提供了參考。