淺析《傅青主女科》從脾胃論治產后諸癥*

陳瑤，王永宏

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410007

2 長沙學院 湖南長沙 410022

隨著三胎政策的開放，許多女性加入了響應國家的號召的隊列。嬰兒呱呱落地，萬千家庭在沉浸添丁喜悅的同時，部分產婦產后因為激素水平的變化，人文環境的影響，加上產時身體損耗，復原不及，容易潛在著一系列的身心健康問題。中醫學認為，氣血是婦女之先天。基于產后“多虛多瘀”的原則，傅青主在《傅青主女科》開產后病專編，認為“病起于氣血之衰，脾胃之虛，而產后尤甚”，必以大補氣血為先。筆者詳閱傅氏之產后編各論，總結傅氏論治產后病之辨證、譴方、用藥特色，并加以總結，若有爭議之處，祈請斧正。

婦人與氣血

經典有謂：氣血和、經絡通、五臟成、神舍心、魂魄具而為人[1]。故人之成，皆賴氣血。相較于男子，女子特有的解剖結構，產生了月經、帶下、妊娠、產育和哺乳的特殊生理特征，而女子的經、帶、孕、產、乳俱源于氣血化養[2]。《女科撮要》指出：“夫經水陰血也……上為乳汁，下為月水”。婦女陰血屢損的生理特征，性情弗郁，憂思多慮而氣血暗耗的性格特點，平時本就較易形成氣血虧虛的病機，然產時氣耗血失津傷，致胞脈空虛，這一病機更易形成，機體營衛氣血失調而生產后疾患。《陳素庵婦科補解》：“產后……凡百日內得病 ，皆從產后氣血二虧”，近一步說明產后氣血虛是產后虛損類疾病的直接原因，同時也指導了產后病可從調補氣血入手[3]。《萬氏婦人科》中言：“產后之病……總以補氣補血為先”，闡述產后要以氣血為重點[4]，《傅青主女科·產后總論》的“……必大補氣血為先……斯言盡治產之大旨”。總言，婦女若氣血和調，則五臟安和，沖任通盛，正常生理特征得以維持；若氣血失調，胞宮藏瀉失時，沖任受損，則發為病。

氣血與脾胃

氣血是胞宮周期性節律性藏瀉的基礎，氣血按時滿溢，胞宮瀉下有期；沖任二脈同起胞中，循陰器之位，任蓄一身之陰，沖聚諸臟之血，協同參與胞宮活動，使血海盈足，血行常道。立世之人，氣血皆由脾胃納五谷所化，沖附隸于陽明，束十二脈氣血充養胞宮，故《女科經綸》言：“婦人經水與乳，俱由脾胃所生”。《明醫雜論》認為：“人得土以養百骸，身失土以枯四肢”，又言：“血虛者，多因脾氣衰弱不能生血也”，中土太陰陽明健運，胞宮則氣血源泉不窮，婦人生理特征得以維系。同時，脾氣統權氣血有度，氣血循于正道，是保證胞宮正常活動的又一必要條件；若氣失所權，則不能攝血，使其妄行，尤若《婦人規》闡論無火之經早及期所謂：“乃其心脾氣虛，不能固攝使然”。

傅氏辨治產后

產后氣血暴虛，諸邪乘虛而易入，傅氏認為理遵丹溪所云：“必大補氣血為先”[5]。經血月泄、孕血養胎、產期血失、乳耗氣血，而女子以氣血為用，補延于需亦或補乏于虛，機體匱源，百骸失養，邪勝于正，則百病從生。傅氏論治產后病法承丹溪，認為產后氣血大虛，而脾胃為生氣血之源，肝之疏泄推動氣血正常運行，腎為先天身生之本以精化血，法當補養脾胃為本，大補氣血為先，調養肝腎為要[6]。縱觀《傅青主女科·產后門》及 《傅青主女科·產后編》，筆者將其進行梳理，探析傅氏從脾胃論治產后諸癥之特色。

1 固護中州，扶正培本

傅氏在產后編總論中認為：百病多起于血氣之虛衰，脾胃之虛損，而產婦產后愈加。或因產時汗出力耗，氣隨血泄，亦或產后調攝不慎，致使氣血失攝，沖任不固[7]。中醫學認為脾胃為五臟六腑之大源，化生精微氣血，內濡臟腑，外充肌膚，資養正氣，使本固血充，邪無所害。傅氏認為產后雖氣血虧虛，然中焦脾胃得以固護與調養，氣血則得以生化，正氣得以充養，機體正常及時機能恢復，則“則治產可無過矣”。

1.1 飲食勞倦，勿傷脾胃 《女科·產后編》言：“新產后禁膏粱……飲食不節，必傷脾胃”，傅氏認為產后脾胃虧虛，要合理地進行飲食，飲食宜清淡，富有營養，有利于虛弱產婦的消化和吸收，而不宜食用生冷、辛辣和肥膩之品[8]，以防脾胃傷損，運化失常而致產后傷食、痞滿、泄泄等病癥。傅氏也強調產后要勞逸結合，切勿過于勞倦，而耗傷脾胃[9]。產時本就陰血驟虛，元氣受損，若勞倦傷脾，可致“逆冷而厥”，亦可致“運化稽遲而飧泄”；又若勞傷臟腑，寒邪乘虛乘于腸胃，則“氣嘔逆而不下食”。

1.2 譴藥嚴謹，固護脾胃 傅氏在產后編總論曰：“產后憂驚勞倦，氣血暴虛，諸癥乘虛易入”，故其在用藥考量上時時以固護脾胃，大補氣血為先。其論治產后病組方用藥強調開郁勿過耗散、消導必兼扶脾、寒不宜過于溫燥、熱不宜過于寒涼[10]。禁用枳實、厚樸等耗氣消導之藥；禁用枳殼、大黃、三棱、厚樸等攻下滑利之品；禁用芩、連、梔、柏等寒涼陰痼之類；禁桂、附等辛熱發散之屬。概產后脾胃氣血俱虛，仍用消導、攻下、寒涼、辛熱之品，會使中氣更虛，氣血耗散。其次，傅氏還注重譴方藥物的炮制方法[11]，在《女科·產后門》及 《女科·產后編》中藥物的選擇上，時時也不忘顧護脾胃。傅氏認為：脾屬中土，土炒制后的白術入脾，健脾益氣之效漲；五味中甘入脾，蜜制之黃芪，更增益脾固元之功；久制之熟地溫補功更宏；留芯之蓮子健脾清心力更專；炮黑之生姜溫中止血效更佳；火煨之肉蔻溫中止瀉更強；去皮之茯苓、白扁豆，留健脾之力而去滲濕之效；去核蒸熟之山茱萸可減其寒涼傷胃之性；去油之乳、沒，減可緩其對脾胃之刺激[12]。

1.3 扶正固本，補養脾胃 陽明太陰之臟腑生化一身血氣，二者得健則氣血生化源泉不竭。《女科·產后氣血兩虛乳汁不下》記載產后婦女無乳，世人以為乳管閉塞，而致乳汁不行，竟“不知大補氣血之妙，而一味通乳”，傅氏認為產后氣血涸，乳汁生于沖任氣血，然沖任隸屬于陽明[13]，理用通乳丹大補陽明氣血之不足，指出萬不可“向饑人而乞食物，向貧人而索金”，背道而馳。脾為后天之本，脾胃得養則正氣強健，邪無所害。傅氏擅于培本固元，《女科·類瘧》中“產后寒熱往來，每日應期而發，其癥似瘧，而不可做瘧治”，傅氏認為產后元氣虧虛，導致外邪侵襲，理當滋榮益氣，扶正祛邪，而寒熱自退，以人參、炙黃芪、白術益氣扶正，當歸、川芎養血活血，熟地、麥冬滋陰養血，使正氣得復，本固邪退。產后飲食勞逸傷脾，運轉稽遲而致“水谷痢”，傅氏言產后三日內，脾胃尚衰，但瘀血仍存，故參芪不可驟加，防補留瘀，先服生化湯加益智仁、木香、砂仁少溫脾氣，待瘀血消散，方可用參芪術健脾養胃，木香、砂仁、益智仁溫陽脾胃，柴胡、升麻升脾胃清氣，澤瀉、茯苓、陳皮降脾胃之濁邪，升降相應，以復脾胃之機，使清濁歸位，病邪則解。傅氏論治產后，以脾胃為本[14]，兼顧邪正兩端，法明效佳。

2 調補肝脾，氣行血順

肝為風木，主疏泄，主藏血，性上揚，為女子之先天。脾屬濕土，主運化，生氣血，主升清。肝氣條達，木土和調，脾源有化，肝血得充，則土不雍，木不郁。女子屬陰，陰性凝結，易于怫郁，女子產后機體激素水平驟變，性情迥異，易為情志所傷，郁而為滯，橫克脾土[15]。傅氏擅治肝調脾，以使土木二者相安，氣血順暢[16]。

傅氏認為少壯之婦生產后，“聞嫌丈夫之嫌，或聽姑翁之誶”，羞憤成結，土木相結，遂致“兩乳脹滿疼痛，乳汁不通”，理當乘陽明之氣未盡衰之時，大舒肝木，使肝木之氣與其相通，方可化乳。當以白芍、當歸、麥冬、熟地滋陰養血為主，補肝體，啟肝用，白術健脾實脾，利中焦運化以助肝木疏通，加用柴胡疏肝，通草下乳，遠志定神，總使肝木氣血調順，陽明氣血自通，乳汁自化。傅氏論治“婦人素虛，臨產又勞，中氣不足”導致的產后胸膈不利，以產后婦女中焦受損，土虛木乘立論，言土木不和、疏泄失職，致水停氣滯，橫犯胸膈，理應先服生化湯排惡露，后服加參生化湯健運脾氣，恢復正氣，使脾旺木不可乘，水行氣暢，胸膈不利遂解。傅氏在《脅痛》篇究其因為“肝經血虛氣滯之故”，其認為：氣滯者，法當兼顧氣血，用四君子湯健脾抑木扶土，加青皮、柴胡疏理肝氣；血虛者，選四物湯補血活血，加參、術健脾生血，加柴胡疏肝理氣。同時還強調忌用香燥之藥，防傷氣血[17]。

3 調理脾腎，先后互充

傅氏言：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。腎為先天之本，脾為后天之本，“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之養”，脾賴先天之主所化生，腎賴后天之主所資養，脾之運化，受腎中元陽所鼓舞，腎之精血，由脾化水谷所涵育[18]。傅氏重視調補脾腎[19]，女子產后元氣受損，精血虧失，陰陽失調，治以調脾補腎，恢復二者之功能，使氣血充盈，陰陽和調。

“產后惡心欲嘔，時而作吐”，世人皆謂胃氣之寒，傅氏認為胃為腎官，乃是“腎水之寒”。因新產水驟然涸去，精血虧虛，腎中水火俱損，腎陽難以溫煦脾土，腎水不能上資胃陰，兩害相加，胃納不降而惡心嘔吐。必“水中補火，腎中溫脾”，即同補腎陰腎陽，補腎兼顧健脾，從而使“腎無太熱之患，胃有既濟之歡”。傅氏強調溫腎止嘔湯雖補腎之藥多于治胃之品，然“治腎仍是治胃也”。傅氏認為“兼有潮熱有汗，口燥咽干，腹滿，汗出譫語”的產后便秘，是“勞倦傷脾，運化稽遲，氣血枯涸腸腑燥涸”而致，屬虛癥類實，認為產婦產后虛弱，不可妄下，反則不救，當以養正通幽湯予之。方中當歸補血養血通便，肉蓯蓉補腎益精血而通便，炙甘草益氣和中，資生化之源，桃仁祛瘀潤腸，川芎活血生新，火麻仁潤燥通腸，共奏養血通滯之功。腎為水主，脾為水制，產后去血過多，氣隨血耗，脾氣虛則不能制水，腎氣虛焉不能行水，則有“產后水氣，手足浮腫，皮膚見光榮色”之癥。傅氏論治產后風濕客傷脾經而致水腫者，以補腎健脾，行氣利水立法。五皮散中五加皮味辛性溫奏溫腎祛濕效，茯苓皮味甘性淡健脾利水，生姜皮溫中而解散，大腹皮行氣兼利水，地骨皮養陰且防水去陰傷。即是因病留皮，以皮行皮。

結 語

《傅青主女科》現世是中醫婦科學進程推進的重要一步，被大多醫家奉為婦科疾病論治之準繩。書中之于經、帶、孕、產之類論述簡、明、嚴、效。傅氏論治女科病重視肝、脾、腎三臟病機，擅用調補脾胃、培補氣血之法[20]。筆者詳閱《傅青主女科·產后門》及 《傅青主女科·產后編》，論傅氏因憂于“病起于氣血之衰，脾胃之虛，而產后尤甚”之機，而法崇丹溪產后宜大補氣血之理，故從“脾胃”二臟入手，淺析傅氏論治產后諸癥辨證、譴方、用藥之特色，即時時不忘固護脾胃，兼以調補肝腎，以復產后氣盈血滿之機，不當之處，敬請祈正。