基于“陽化氣，陰成形”探討肺結節

劉小妮，黃青松，劉美伶，李冬梅，趙玉蘭，楊慧霞

1 成都中醫藥大學 四川成都 610075

2 成都中醫藥大學附屬醫院 四川成都 610000

肺結節（pulmonary nodule，PN）是指肺內直徑≤30mm的局灶性密度增高的類圓形陰影，可單發或多發，無肺門淋巴結腫大、胸腔積液及肺不張[1]。隨著健康意識的提高、影像學技術的普及，肺結節檢出率顯著提高，國內研究健康人群經LDCT篩查出肺結節的概率10.67%～26.8%[2-3]。在美國，每年約有160萬患者發現肺結節，肺結節檢出率高達30%[4]。在高危人群中進行薈萃分析[5]，每 1000 名接受 LDCT 肺癌篩查的個體中，檢出9個肺癌和235個假陽性結節，這些假陽性結節主要是感染性病灶、炎癥病變、錯構瘤、肺內淋巴結等病理改變[6-7]。在診治方面，肺結節早期基本無癥狀，據影像學特點及高危因素綜合評估惡性概率，概率較低，長期隨訪為主；概率較高，完善PETCT、活檢、手術或非手術等治療方案[1]。有文獻[4]表明，＜6mm的肺結節發生惡變概率不足1%，6～8mm的結節發生惡性概率為 1%～2%，結節越大惡性可能性越高。既要避免過度醫療，又要早期治療，制定合適的治療方案尤其重要，在此期間，結合中醫辯證論治，調整微態，控制結節發展，獲得越來越多人的青睞。

肺結節中醫病名各異，古人云“有諸內者，行諸于外”，根據臨床癥狀命名，可辨為“咳嗽”“喘證”“虛勞”“息賁”[8]。亦有許多醫師覺得正氣虧虛，痰瘀互結是肺結節的基本機制，辨為“窠囊”“肺積”“肺痹”“痰核”[9]。

“陽化氣，陰成形”理論闡述

1 陰陽的涵義及重要性

陰陽學說是指相互關聯的某些現象或事物對立雙方屬性的概括，故言“陰陽者，一分為二也”。陰陽學說是在氣一元論的基礎上發展而來，氣分陰陽是據氣的運動屬性劃分，簡言之，陰陽是指物質屬性，而不能理解為物質實體[10]，如《靈樞·陰陽系日月》中記載“陰陽者，有名而無形”。“水火者，陰陽之征兆也”、“所謂陰陽者，去者為陰，至者為陽，靜者為陰，動者為陽，遲者為陰，數者為陽”，明確指出陽具有興奮、溫熱、無形、上升、外向等屬性，陰具有靜止、寒涼、有形、下降、內守等特點。陰陽是世間萬物運動變化的普遍法則和基本規律，是萬物發生、發展、衰退、消亡的根本所在，正如“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”“陰陽者，萬物之能始也”。

2 “陽化氣，陰成形”的機理

《類經》中言“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。氣彌散為“無形”，凝聚為“有形”，凝練了“陽化氣，陰成形”的內涵。具體而言，氣是人體內活力很強且運動不息的極細微物質，運動形式為升降出入，當氣作出、升運動時，彌散而為摸不著、看不見的無形的過程[10]，是陽氣驅使有形化無形；當氣作入、降運動時，凝聚而為摸得著、看得見的有形的過程[10]，是陰氣凝斂無形成有形。

“陽化氣不及，陰成形太過”形成肺結節

1 肺結節的病理基礎

肺結節其實是肺內密度改變。肺密度是由肺內空氣、肺血容量、血管外體液量及固有組織四種要素構成[11]。磨玻璃影是指病變內肺泡部分塌陷、萎陷，或肺泡內細胞及液體少量滲出，可伴有肺泡壁增厚或纖維化，但肺泡壁支架及間質結構完整、無塌陷、無破壞[12]。實性陰影：上述病理產物的堆積，使肺組織結構填塞，密度增加，伴或不伴肺泡壁及間質破壞，正如《難經五十五難》云：“積者，陰氣也”。肺密度的改變與中醫“肺主氣”“肺主行水”“肺朝百脈”功能失常相吻合，即與氣血津液代謝紊亂相關。結節好發于肺，而非它臟，與“肺主皮毛，在竅為鼻”“肺為嬌臟，不耐寒熱”的生理特點相關，易受邪侵，從而在肺臟薄弱之處停聚成形。

2 “ 陽化氣不足，陰成形太過”是形成肺結節的核心機制

基于“陽化氣，陰成形”理論，陰陽失調類型如下：陽化氣不及；陽化氣太過；陽化氣受阻；陰成形不及；陰成形太過[13]。①陽化氣不及。《景岳全書》中曰：“積聚者，由寒氣在內所生也”，陽氣如同發動機，陽化氣是熱量源泉，陽化氣不及，動力不足，精血津液代謝失常，則血行不暢、濕聚為水、積水成飲、飲凝成痰，漸而形成結節。②陽化氣太過。《素問·陰陽應象大論》中言：“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”，陽化氣太過，亢則為害，耗散人體正氣，陽氣不足，推動無力，加之壯火灼爍陰液，凝煉成痰飲、瘀血等病理產物，久而成積。③陽化氣受阻。陽化氣不足，氣機運動受限，陰精不能正常輸布而代謝紊亂，痰飲、瘀血膠著成結。④陰成形不及。氣為血之帥，且津血同源，故氣能生成、運行、固攝津液血液，陽氣不足，氣化乏源，陰精生成不足，加之失攝丟失陰精，導致陰精虧虛，燥熱內生，熱灼津液血液，變生痰瘀，久而致節。⑤陰成形太過。陽氣不足，化氣不及，有形化無形能力減弱，導致精血津液等有形物質淤積，凝斂成形過度變生痰瘀而形成結節。無論陽化氣太過或受阻，還是陰成形太過或不及生成結節，皆可歸因于陽氣不足。只有達到陰平陽秘，二者平衡，則正氣存內，邪不可干。現代研究證實了肺結節的產生源于陽化氣不足，陰成形太過，細胞執行、分化、凋亡功能類屬于“陽化氣”功能，若細胞調控功能不足，則細胞失于管控而大量繁殖，而細胞增殖與有形物質的產生相關，類屬于“陰成形”功能[14]。

3 陽氣不足是肺結節好發和惡變體質的關鍵所在

在肺結節體質調查[14-15]中，偏頗體質多見，各個體質占比不盡相同，但陽虛質、氣虛質、氣郁質較為常見。王琦等[16]調查分析21948例體質類型，認為2/3的人群為偏頗體質，其中氣虛質、陽虛質較多見，與肺結節體質調查結果較為相似。根據陽氣虧虛程度不同，臨床表現側重不一，可見氣滯、虛損、虛寒等癥狀，故氣郁質、氣虛質、陽虛質可歸屬于陽氣不足范疇。王琦教授通過代謝組學、蛋白組學及基因芯片技術分析體質特點[17]，陽氣不足則免疫監控能力下滑、相關炎性細胞基因表達上升導致免疫功能混亂，易于遭受內外邪氣致病，且存在明顯的神經內分泌功能異常及物質代謝紊亂[18]，為陰成形太過奠定了物質基礎。姚舜宇團隊[19]通過Meta分析，認為氣虛質、陽虛質、氣郁質是肺癌主要體質類型和危險因素。鄭里翔團隊[20]發現在陽虛體質血清中，通過推動細胞周期進展，A549肺癌細胞增殖較快。肺結節與與肺癌均為有形之陰，同類相似，陽虛質、氣虛質、氣郁質可能是惡性結節的好發體質，陸王娟等[15]研究證實，陽虛質、氣郁質、氣虛質不僅是肺結節的好發體質，也是易于癌變的體質，特別是陽虛質。

4 辨清影像內在的陰陽特點是診治肺結節的核心要素

王寺晶等[21]通過研究肺結節舌象認為非毛玻璃組結節心肺虛損、實邪阻滯比毛玻璃結節重，非毛玻璃結節舌質偏青紫，多為瘀血阻滯，毛玻璃結節舌苔偏白，多為痰濕蘊結。總之，毛玻璃結節陽氣衰弱較緩，津液輸布障礙為主，痰濕阻滯為主要病理產物；非毛玻璃結節陽氣虛衰較甚，津液血液運行障礙為主，痰瘀膠著為主要有形實邪。

5 危險因素是“陰化毒”的基本前提

國內及NCCN指南[1，22]指出煙草煙霧、年齡、高危職業或環境暴露史、個人癌癥史、肺病史、肺癌家族史都是發生肺癌的高危因素。姜良鐸教授[23]認為“陰化毒”是癌變的關鍵，“化毒癌變”其實是病態的“陽化氣，陰成形”促使結節過度生長。現代研究表明，腫瘤病灶主要為高代謝狀態，PET-CT顯示其內部“放射性吸取增高熱象”[24]，其與“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，郁而化火特性相符合。①年齡。研究[14]表明，肺結節好發年齡在60歲左右，年齡越大，氣虛質占比越高，且易兼夾其他體質。隨著年齡增大，陽化氣不足，臟腑功能退化，抵抗和修復能力減弱，病邪易于變化，化毒癌變，與年齡越大，患肺癌概率越高的現代研究相符[25]。②煙草及環境毒物。煙草、環境毒物內侵，沉積于氣管血脈，加重陽氣負荷，陽氣耗損，無力承載，長久蓄積，釀生毒邪，發生癌變，研究[26-27]認為煤煙、石棉、金屬物等暴露史會增加肺癌風險。③慢阻肺、彌漫性肺纖維化等慢性病長期消耗人體正氣，影響脾胃運化，陽氣生化乏源，陽氣虧虛，陰成形太過，有形實邪厚積質變化毒癌變。Xinyue Zhang等[28]指出COPD越嚴重，患肺癌的風險越高。④個人癌癥史。腫瘤是陽氣不足，痰瘀蓄積，釀生癌毒而成[29]。在此基礎上，肺結節易受癌毒影響，化為癌變。NCCN指南[22]認為在原有惡性腫瘤基礎上發生新的癌癥比沒有癌癥史的發生癌癥風險高。⑤肺癌家族史。兩精相搏，合而成形，有肺癌家族史，先天稟賦不足，陽氣虛弱，化氣不及，濁陰堆積，陽氣進一步虛損，難于制約結節增大，漸而質變，化毒變癌。Cannon-Albright LA等[30]認為血緣關系越近，患肺癌的風險越高。

“陽化氣，陰成形”影響肺結節的發展及轉歸

1 “ 陽化氣不足，陰成形太過”，互為因果，促肺結節發展

《諸病源候論》謂“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”、《景岳全書》言“蓋積者，積壘之謂，由漸而成者也”，病之初期，陽氣輕微不足，津液血液運行不暢，此三者構成惡性循環，陽不勝陰，陽氣漸虛，陰精凝斂過度變生瘀血痰飲，相互膠著，進而加重陽氣虛損，更利于有形實邪積累，虛-痰瘀-虛不斷著周而復始，結節隨之變大變實。

2 疾病轉歸，重在陽化氣

疾病的轉歸：其一，邪氣漸亢，正氣漸虛，正不勝邪，不能阻止病邪進一步發展，有形實邪不斷著累積，在厚積下質變，病邪郁而化火化毒，病理之火不斷地氣化，病態的陽生陰長，促使結節生長癌變，且病理之火不耐一處，攜病理之邪突破機體守衛，在人體薄弱之處成形，故“陽生陰長”滋生長，“陰靜陽燥”始妄動，“陽殺陰藏”方轉移[31]；其二，正氣與邪氣相互膠著，勢均力敵，陽氣消散，陰濁成形，二者平衡，結節大小不變；其三，正氣壓制邪氣，陽化氣使病理之形化無形之氣，結節隨之縮小消散，正如《傷寒質難》言“陽衰一分，則病進一分；正旺一分，則病卻一分”。

基于“陽化氣，陰成形”治療肺結節

1 結節先辨良惡性

基于生長情況、輔助檢查將其分為良性結節和惡性結節。良性結節指無明顯生長趨勢，CT復查基本不變或變小，形態多為圓形、類圓形，邊緣多光滑或模糊[23]。惡性結節指生長活躍，復查大小、成分變化較大，形態多不規則，邊緣多呈分葉或有毛刺征，可伴有支氣管充氣征、血管集束征、胸膜牽拉征等惡性征象的結節，或可伴腫瘤標志物、外泌體、循環腫瘤細胞、循環腫瘤 DNA 增高[23，32]。

2 良性結節的治療

良性結節多為陽氣不足，痰濕瘀血結聚而成。病之初，陽氣稍不足，氣機運動不暢為主，結節尚為初結，津液血液運行遲緩為主，治法為補氣理氣，正如古人言“氣行則血行，氣滯則血瘀”“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”。脾胃為生氣之源，肺為生氣之主，故補肺脾氣為主，羅玲主任[33]常用太子參、山藥培土生金，馬戰平主任[34]多以黨參、白術補肺脾氣。脾胃為氣機升降之樞紐，肝肺龍虎回環，調暢全身氣機，氣機運動與肺脾胃肝密切，姜良鐸教授[23]常以前胡、桔梗、苦杏仁、旋覆花復肺宣降之性，柴胡、香附、木香、青皮復肝疏泄之性，厚樸、枳殼、紫蘇梗、紫蘇子理氣寬中。隨著病程進展，病之中期，陽氣漸損，化氣不及，成形太過，痰瘀膠著，當以益氣溫陽為主，兼化痰除濕、活血化瘀。此陽失為漸損，切不可峻投大辛大熱、溫燥峻烈之品，否則“壯火食氣”，應予微微少火生氣扶陽，脾腎為先后天之本，陽虛與脾腎聯系密切，常用黃芪、人參、肉桂、附子等益氣溫陽之品為主[35]，配予皂角刺、土貝母、橘核、川芎化痰活血之屬[34]。病之后期，陽氣耗損極甚，痰瘀膠著難除，當以大補陽氣固本，配予蟲類藥攻克頑癥痼疾，朱慧志教授[36]常以地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥剔邪搜絡。

3 惡性結節的治療

惡性結節是病理產物蘊釀病理之火，病理之陽氣病態氣化，結節隨之增大惡變，此以清熱解毒為主，制止病理之陽氣，再添小量溫通、溫補之品，使其驅邪不傷正，且調機體之陽化氣消散陰濁，常選夏枯草、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒之品[23]。

總之，辨清機體與結節的陰陽多寡及化氣成形能力是扶正祛邪的秘要。

結 論

肺結節作為肺系的常見病、多發病，評估肺結節良惡性和制定防治方案是診治肺結節的關鍵。西醫暫無較好治療手段，多以長期隨訪為主，在隨訪空窗期，中醫成為治療肺結節的主要方法，但臨床觀察肺結節多無明顯癥狀，給中醫治療帶來了難題，但是“無癥可辯”不是“無證可辯”，通過辯病辯體質辯微觀論治。好發于氣虛質、陽虛質及氣滯質，通過中醫調整微態，改正偏頗體質[37]，防止結節增大惡變。基于“陽化氣，陰成形”理論，肺結節的基本病機是陽化氣不及，陰成形太過，結合高危因素及影像學特點，辨清機體與結節陰陽失衡狀態，辨別化氣成形能力強弱，從而在溫陽基礎下，恰當輔予化痰除濕、溫通行氣、活血化瘀、清熱解毒之法，達到陰平陽秘的狀態。