從伏邪致病角度探討胃癌前病變的防治

陳瑩，付肖巖

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福建福州 350003

胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，中國是胃癌高發國家，其發病率位居第二[1]。胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）即 指胃上皮內瘤變（GIN），是一類具有癌變風險的胃黏膜異常改變，病理學將其分為低級別（LGIN）和高級別（HGIN）兩種[2]，常伴隨發生于慢性萎縮性胃炎，早期診斷及治療PLGC可有效預防胃癌的發生。PLGC的發生是多因素、多步驟的過程，其病因及發病機制尚未明確，幽門螺桿菌感染、環境因素、胃惡性腫瘤家族史和自身免疫因素等是當前較為公認的危險因素。西醫目前無確切的特效藥物和方法能夠阻斷或逆轉PLGC。而中醫根據病因病機及個體差異分證論治，在治療PLGC方面有其獨特優勢。PLGC屬中醫“胃脘痛”“吐酸”“痞滿”等范疇[3]，具有發病隱匿、病程持久、病情反復等特點，與中醫伏邪致病有相似之處。故從伏邪致病出發，對其病因病機做一淺析，并探討其中醫藥防治思路。

伏邪的定義及溯源

《中醫藥學名詞》[4]將伏邪定義為感而不即發，潛藏于體內的病邪，意指邪氣侵害人體，積留不去，潛伏于內，伺機而動。

伏邪致病肇始于《黃帝內經》，書中可見多處有關伏邪的描述，如“此亦有故邪留而未發”“冬傷于寒，春必溫病”等。后張仲景在《傷寒論》中首次提出“伏氣”致病的觀點，認為“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之"。至明清時期，伏邪致病學說日趨完善，“伏邪”的概念在《溫疫論》中首次被正式提出。清代劉吉人認為“已發治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏后又復發”亦謂之伏邪。同期王燕昌提出飲食、諸郁、結痰、積氣、瘀血、蓄水、諸蟲皆可伏的觀點。今《中醫大辭典》將“伏邪”定義為狹義伏邪與廣義伏邪。狹義伏邪僅指伏氣溫病，而廣義伏邪泛指一切伏而后發的邪氣，飲食、情志、痰濁、瘀血、蟲毒等亦包含在內。由此可見，伏邪已不再拘囿于“伏寒化溫”范疇，外感六淫及其他病理產物亦可稱之為伏邪。

伏邪致病與胃癌前病變發生發展的相似性

首先，“隱匿性”是伏邪致病的重要特點。《靈樞》曰：“其所從來者微，視之不見，聽而不聞，故似鬼神。”邪氣潛藏，伏而不發，導致患者在感邪之初無明顯癥狀或局部癥狀輕微，機體常處于“有證無候”的病理狀態，醫生難以判斷其初始病因。現代醫學觀察發現，PLGC的臨床表現缺乏特異性，早期患者未見明顯癥狀，或偶然表現為食欲不振、反酸、打嗝等[5]，易被忽略，常在體檢時行胃鏡活組織檢查才得以確診，這與伏邪致病的“隱匿性”相符。第二，伏邪具有“積聚增長性”。《醫門棒喝》形容邪氣致病“如煙之漸熏，水之漸積”，其伏藏體內逐漸積聚到一定程度而待機發病，并不斷動態增長。PLGC的發生是一個較為緩慢的過程，胃黏膜感染幽門螺旋桿菌后，黏膜固有層炎癥細胞浸潤、聚集，損傷黏膜上皮，逐漸導致腺體萎縮、腸化生，進而發展為PLGC，最終癌變。歐洲一項研究[6]對22365例患者進行5年間的胃鏡隨訪，發現LGIN和 HGIN年癌變率分別為0.6% 和6.0%，其中HGIN患者在最初診斷后1年，約有25%發展為胃癌。可見，PLGC的發生發展亦具有“積聚增長性”。第三，伏邪致病在于“正虛”，正氣虧虛，邪氣得伏[7]，遇感引觸。《內經》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，邪氣侵襲人體的條件在于正虛，正氣不足，無力祛邪外出，邪氣內伏，遇飲食、六淫、情志等環境誘因再次觸發，致疾病反復發作、纏綿不愈。PLGC受多因素調節，年齡因素與之密切相關。臨床調查發現PLGC多見于老年人，可能是由于機體免疫功能隨年齡增大而逐年下降，導致人體難以避免遺傳及環境因素影響，因此發生病理改變。此過程與伏邪致病不謀而合。綜上所述，PLGC的發生發展與伏邪致病具有較高相似性，故從伏邪致病角度探討其病因病機及防治思路。

從伏邪分析胃癌前病變之病因病機

1 外感伏邪

從外界環境侵襲人體而不立即發病，過后才發的邪氣稱為外感伏邪[8]，除六淫伏邪外，還包括細菌、病毒等病原微生物，以及它們在人體內的代謝產物。現代研究表明[9]，幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是PLGC最重要的原因。

中醫認為Hp是同時具有濕濁及溫熱兩種屬性的濕熱合邪[10]。Hp隨食物自口入于胃，脾胃為倉廩之官，故邪氣藏伏于中焦脾胃。薛生白《濕熱病篇》中提到“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，外內相引，故病濕熱”，濕為陰邪，易傷脾胃，若日久不愈，擾亂脾胃氣機，致水谷津微傳輸受阻；熱為陽邪，易損氣傷陰，煎灼營血，故Hp久稽于胃，瘀結成積，毒腐成瘡，漸而損傷胃之氣陰。脾主升清，胃主降濁，Hp之濕熱伏邪外內相引，阻于中焦，致使脾胃虛弱，運化失司，痰濕內生。濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃，故脾胃不僅是Hp所伏藏的部位，也是Hp相關PLGC的病機傳變部位。Hp感染后根植于胃黏膜，伏藏不去，正氣不足以抗邪外出，日久可誘導PLGC發生。目前，Hp的致病機制暫不十分清楚，主要有兩種可能的途徑[11]：一Hp通過CagA和VacA等毒力因子干預胃內穩態機制，繼而引發慢性活動性炎癥，隨后導致一系列的萎縮、腸化和上皮內瘤變，最后發展為癌癥；二宿主遺傳因素也可能在Hp致病過程中發揮作用。國內外研究表明，TNF-α、IL-1、IL-8 和IL-10的基因多態性與Hp相關PLGC的發生有關。

2 內生伏邪

內生伏邪是指因飲食失宜、勞逸無度等攝生不當引起機體氣機升降失衡、氣血津液輸布障礙，產生痰、瘀、毒等伏藏于體內的致病邪氣[12]，當其蘊積至鼎盛狀態時便會促使疾病發生。現代醫學認為，頻繁食用鹽漬食物，果蔬攝入少、煙酒過度是PLGC發生的重要因素。

鹽漬食物中含有大量亞硝酸鹽，這類物質具有高致癌風險，屬中醫“食毒”范疇。過食鹽漬品，致食毒內積，五臟六腑皆受其害，而脾胃首當其沖。食毒侵害脾胃，久積不去，潛伏于內，致脾胃虛弱而運化失常，氣滯、痰濁、濕熱、瘀血內生，若未能及時清除，必將相互聚結，累積日久，發為重癥。文獻表明[13]，鹽漬食物中含有大量亞硝酸鹽，通過增加DNA損傷、細胞增殖以及對Hp的易感性，促使PLGC發生。《內經》曰：“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣”，可見飲食宜多樣化，不可偏嗜。研究表明[14]，大量攝入水果和蔬菜可降低胃黏膜癌變風險，這可能與果蔬的抗氧化能力有關。煙與酒其性相似，煙酒炙煿，侵害人體，潛藏于內，則蘊濕生熱，濕熱結聚脾胃，而致胃病。現代研究[11]認為酒精可直接損傷胃黏膜，導致胃部出現慢性炎癥狀態，繼而發展為PLGC。吸煙則通過改變黏膜細胞增殖、誘導免疫功能障礙和增加細菌或病毒感染風險而誘發PLGC[11]。總而言之，飲食失宜易致脾胃受損，釀濕生痰，為PLGC的產生留下伏根。

3 先天伏邪

先天伏邪是指稟受于父母的邪氣[15]。《小兒藥證直訣》曰： “小兒在胎十月，食五臟血穢，此血穢稟受于母體，故可稱之為胎毒”。先天伏邪來自父母，潛藏于子代體內，遇外界因素誘發。現在醫學認為，PLGC的發生發展除環境因素外，也與遺傳因素有一定聯系。

《黃帝內經》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長。”人類的形成是從先天無形之精逐漸演化而成的，繼而生、長、壯、老、已。父母之精承載著遺傳信息，是作用于先天稟賦的重要因素，如果父母精血異常，子代就會患有稟賦之疾。而父母攜邪而育的狀態正是先天伏邪的一個重要原因，如明代萬全《幼科發揮》所言：“男女精氣交配凝結，亦有伏邪”。先天之邪潛伏于父母之精，借腎之天癸通過絡脈迅速傳達全身臟腑，蟄伏體內，為日后發病埋下隱患。生物學認為基因和染色體是遺傳的物質基礎，有關PLGC的遺傳流行病學研究顯示，PLGC與胃癌有一致關系，微衛星不穩定性（MSI）和染色體不穩定性（CIN）是現下研究中較為成熟的兩種主要機制[16]。MSI是由缺陷的DNA錯配修復基因引起的，CIN則是由于控制細胞分裂過程中遺傳物質分離的基因失活引起。

從伏邪探討胃癌前病變之防治思路

1 飲食有節，防病于先

《周易》云“水在火上，既濟。君子以思患而預防之”，以中醫學治未病思想預防和延緩PLGC是極具意義的。飲食失宜所引起的內生伏邪是PLGC發生過程中的重要因素，也是可預防因素。飲食不節易損傷脾胃，脾胃受損，則納運失常，氣血生化發源，元氣不充，百邪易侵。因此，養成良好的飲食習慣，做到飲食有節，才能更好地預防PLGC。首先，應減少腌制品、咸魚、加工肉等鹽漬食品的攝入，鹽漬食品中含有大量致癌物，可直接損傷胃黏膜導致PLGC的發生；其次，生活中需提倡戒煙戒酒。文獻報道[11]，吸煙者患胃癌的風險是不吸煙者的1.5～1.8倍，而大量飲酒會使胃癌發生風險增加65%；再者，用餐時要注重均衡飲食，多食用新鮮蔬菜和水果。文獻報道[14]，大量食用果蔬有助于降低胃癌發生風險。治未病的重要性遠大于治已病，飲食有節，防病于先，對PLGC來說至關重要。

2 健脾益胃，扶正固本

《內經》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，PLGC的發生與外感、內生、先天伏邪密切相關，但究其根本則為脾胃虛弱。脾胃為元氣之本，受飲食、外邪、素體稟賦等因素影響。脾胃壯盛，則人體正氣充足，若邪氣來犯，可有力祛邪外出；若脾胃虛弱，則氣血生化乏源，人體正氣虧虛而無力抗邪，邪氣內伏，久留不去，則脾胃虛者更甚。故治療PLGC應從脾胃入手，注重健脾益胃，補虛扶正以固本，脾胃健旺，正氣充足，才能祛邪外出。臨床上PLGC患者常見胃脘痞悶、乏力、體倦、少氣懶言等癥狀，可予健脾益氣藥物如黃芪、白術、茯苓、黨參、山藥等。現代藥理研究表明[17]，健脾補氣藥可通過活化單核巨噬細胞來提高機體免疫力。此外，還應該配伍濡養胃陰之品，如沙參、麥門冬、生地黃、石斛、百合等。現代研究表明[18]，益氣養陰法能改善PLGC的基因表達，從而恢復胃黏膜功能。伏邪發病的關鍵在于“正虛”，對PLGC而言，“正虛”即指脾胃虛弱，故治療上需以健脾益胃為本。

3 清化濕熱，祛邪外出

PLGC總屬本虛標實，在其發展的不同階段，虛實各有主次輕重。在本病發展的早期階段，濕熱伏邪起重要作用。現代醫學表明，Hp感染是PLGC最主要的致病因素，根除Hp已被列為胃癌的一級預防措施。而Hp感染屬中醫“濕熱伏邪”范疇，濕熱困阻中焦，故可見胃脘痞悶、頭身困重、惡心欲嘔、大便黏膩等表現。結合Hp的濕熱特性，中醫藥治療應以清化濕熱為主。臨床可選用黃芩、黃連、蒲公英、連翹、蛇舌草等清熱解毒化濕之品，現代藥理證實清熱解毒類藥物不僅具有抑制Hp的作用，而且可以通過抑制炎性因子及炎性反應細胞達到治療甚至逆轉PLGC的效果[19]。洪武漢[20]等研究發現加味半夏瀉心湯可調節脾胃功能，改善胃黏膜炎癥，治療脾胃濕熱證PLGC臨床療效顯著。鄒先明[21]等研究表明三仁湯可調節血清中IL-1β、IL-6、IL-8等炎癥因子的含量，減輕炎癥反應程度，從而促進胃黏膜損傷修復。由此可見，治療PLGC當重濕熱，治宜清化以祛邪。

4 活血化瘀，和胃通絡

PLGC病程漫長，主要責之于外感、內生、先天伏邪潛藏于內，日久不去，遂致病情遷延，反復發作。而久病入絡，絡傷則脈道阻塞成瘀，故PLGC發展到后期，必見血瘀之象。臨床上該病患者舌下絡脈多增粗迂曲，唇色常見暗紅或暗紫；且PLGC的內鏡特征表現為黏膜粗糙、發紅腫脹、顆粒樣增生，此皆為瘀血阻絡征象。因此治療時要抓住病情轉化關鍵，以活血化瘀、和胃通絡為要，可選擇丹參、當歸、三七粉、郁金、川芎、雞血藤、三棱、莪術等活血化瘀通絡。研究表明，活血化瘀法可加強胃黏膜微循環灌注，改善組織缺氧狀態，促使胃黏膜炎癥吸收及腺體復生[17]。朱楚月[22]等認為脾虛絡阻是PLGC的主要病機，臨床予健脾祛瘀法治療PLGC，療效顯著。陳磐華[23]運用活血化瘀健脾方治療PLGC患者60例，發現治療組臨床有效率高于西藥對照組。上述均表明，瘀血阻絡是PLGC的關鍵環節，臨床治療切不可忽視活血化瘀。

小 結

伏邪致病學說經過上千年的發展，已被運用到許多雜病診治中。PLGC是正常胃黏膜向胃癌轉化的關鍵環節，近年來患病率有明顯升高的趨勢。筆者從伏邪角度探討PLGC的病因病機及防治思路，認為PLGC的發生與外感、內生、先天伏邪密切相關，預防PLGC最首要是做到飲食有節，治療宜健脾益胃、扶正以固本，并根據PLGC發病的不同階段，靈活運用清化濕熱、活血化瘀之法。但目前有關伏邪與PLGC的理論探討較少，有待深入研究，以期為今后中醫藥防治PLGC提供更多的指導思路。