《針灸大成》中申脈—照海的臨床應用探析*

彭靖萱 謝義鵬 彭嘉穎 龍佳欣 楊龍靖子 蔣海燕 謝 聰 張國山

《針灸大成》由明代著名針灸學家楊繼洲,在《衛生針灸玄機秘要》的基礎之上,結合個人的臨床經驗,修訂刪補明代以前的針灸文獻,精心編纂而成。該書涉獵廣泛,包括針灸理論、操作手法、臨床醫案及刺灸禁忌等,集合了明代以前針灸理論之精髓,對現代針灸臨床仍有重要的指導意義,是針灸臨床診斷和治療的必讀之書。陰蹺、陽蹺脈分別是足太陽膀胱經和足少陰腎經的分支,其主要功能是交通一身陰陽之氣,司目之開合,并主肢體運動,特別是下肢運動。《難經·二十九難》:“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急”。說明陰蹺、陽蹺脈不僅生理上相互為用,而且在病理上亦相互影響。申脈、照海兩穴均屬八脈交會穴,其中申脈穴與陽蹺脈相通,照海穴與陰蹺脈相通,是調節陰蹺、陽蹺脈的特定穴組。本文就《針灸大成》中申脈、照海穴的臨床應用進行整理分析,以期為兩穴在針灸臨床中的應用提供指導和依據。

1 腧穴定位

申脈穴為足太陽膀胱經腧穴,與陽蹺脈相通;照海穴為足少陰腎經腧穴,與陰蹺脈相通,其穴名首見于晉代皇甫謐所撰寫的《針灸甲乙經》。關于其位置,《針灸大成》中記載:“申脈在外踝下五分陷中,容爪甲白肉際,前后有筋,上有踝骨,下有軟骨,其穴居中”“照海足內踝下四分,前后有筋,上有踝骨,下有軟骨,其穴居中”,由此可見,兩穴分別位于足外踝、足內踝下凹陷處。歷版《經絡腧穴學》教材上的定位與此基本一致,申脈穴位于外踝尖直下,外踝下緣與跟骨之間凹陷中;照海穴位于內踝尖下1寸,內踝下緣邊際凹陷中[1]。申脈、照海穴作為十二經脈與陰陽蹺脈的交會穴,兩穴共用可調和陰陽氣血,達到陰陽平衡、氣血通達全身的目的[2,3]。

2 臨床應用

2.1 五官科疾病在《奇經八脈考》中,有對蹺脈循行詳細描述:“陽蹺者……復會任脈與承泣,至目內眥,與手足太陽、陽明、陰蹺五脈會于睛明穴”,指出陰陽蹺脈在循行時與手足太陽經、足陽明經交會于睛明穴,均與眼睛連接。因此,陰陽蹺脈氣血調和與眼部的正常生理功能密切相關,與蹺脈相通之申脈、照海穴也是治療眼部疾患的重要腧穴。

《針灸大成》中記載:“陰蹺脈治病:雷頭赤目痛眉棱,手足麻攣臂冷……先取申脈、照海,次取諸穴以治療目中疼痛、眉棱痛、目睛充血等諸疾”,指出申脈、照海作為與蹺脈相通之八脈交會穴,可以治療眼睛紅腫赤痛、眼眶疼痛等目系疾病。陰蹺脈、陽蹺脈二脈合入腦,達于目銳眥,其脈氣能濡潤眼目,調節眼瞼開合。所以,如果這二蹺筋脈平衡失調,那么雙眼就會產生疾病。雖然現代臨床更多近取眼周穴位治療眼部疾患,但申脈、照海的治療效果依舊顯著[4]。

申脈是陽蹺脈氣所發之穴,且陽蹺脈上循口角,間接過鼻。根據“經脈所過,主治所及”理論,申脈不僅可以用于治療眼部疾病,還可以治療牙齒疼痛,調理鼻部的氣血運行。《針灸大成·足部》記載:“申脈主晝發痓,足腫,牙痛”。《針灸大成·鼻口門》中治療衄血可取“風府、風池……申脈……”。明確指出申脈作為八脈交會穴之一,可以治療口鼻部陽氣過盛,火毒上攻所致的牙痛及鼻衄。但這一作用在現代臨床中應用較少,而多選用胃經或膀胱經位于頭面部的腧穴[5]。

《靈樞·脈度》記載:“(陰)蹺脈者,少陰之別……上循胸里,入缺盆,上出人迎之前”。《難經·二十八難》載:“陰蹺脈者……至咽喉,交貫沖脈”。由此可知,陰蹺脈與足少陰腎經相伴循行于咽喉部。《針灸大成·蘭江賦》記載:“痰涎、壅塞及咽干,噤口咽風針照海,三棱出血刻時安”,指出對于咽喉部有痰涎壅塞、干癢、言語不利等癥狀,使用三棱針對照海穴放血,可見照海穴有清熱利咽開音的作用。對于照海穴利咽開音的功效,該書具有多次記載,如“咽喉閉塞:少商風池照海頰車”“必準者,取照海治喉中之閉塞”“咽喉最急先百會,太沖照海及陰交”等。因此,將照海穴作為主穴用來治療咽喉疾病,值得推廣[6]。

2.2 癲癇癲癇是由于腦神經元異常放電導致的大腦功能失調,主要表現為發作性、重復性、短暫性和刻板性的慢性神志異常[7,8]。癲癇與陰陽的盛衰變化相關,體現在癲癇的晝夜發作規律上。白天相對陽盛陰衰,夜晚陰盛陽衰。白天發作癲癇者多陽氣偏勝、陰氣不足;夜間發作癲癇者多陰氣偏盛、陽氣不足。癲癇還與腦部氣機運行有關,氣機上逆于腦,迷閉腦竅,使得元氣不能上傳于腦,血無元氣推動而瘀阻腦絡、元神失養發為癲癇[9]。“蓋癇疾之原,必因驚恐而致疾”為《素問》言腎在志為恐,可知腎與癲癇發作息息相關。

陰陽蹺脈交通一身陰陽之氣,且陽蹺循行入腦,陰蹺脈乃少陰之別,與癲癇發病及轉歸均有一定聯系[10]。《針灸大成·續增治法》中載:“癇:俱是痰火……灸百會……陽蹺(晝發)陰蹺(夜發)”“癲疾:上星……后溪、申脈、承山(針三分,速出,灸百壯)”。根據“實則瀉之”的原則,通過瀉陽蹺之申脈,能治療晝發的癇病,瀉陰蹺之照海,能治療夜發的癇病。因此《針灸大成》中提到:“癇病夜發灸陰蹺、照海也”。

申脈作為陽蹺脈與足太陽膀胱經的交會穴,兩經循行皆入腦,若灸療不當,有導致狂癥發作的可能。因此,對于情志狂躁的癲癇患者,應慎灸申脈穴,宜采用針刺的方法,瀉其陽氣;照海為陰蹺脈與足少陰腎經的交會穴,可針可灸,宜用懸起灸、直接灸等方法,以醒神定痛、祛邪補虛,平衡機體陰陽。

有研究發現,針灸可以調節癲癇患者腦內神經突觸間各種神經遞質的失衡狀態[11]。針刺申脈、照海后,癲癇患者的發作頻率及癥狀均得到改善,腦電圖示癇性放電相應減少[12]。進一步證實了申脈、照海在針灸治療癲癇中的意義。

2.3 頭腦相關神志病陰蹺、陽蹺脈均上行至目內眥,然后與手足太陽、足陽明交匯于睛明穴,陽蹺脈由睛明穴繼續上行入發際,然后下耳后,入風池而終。根據循行即主治的理論,申脈穴、照海穴亦均可治療與頭腦相關的神志病。

陰蹺脈走行于軀體前部,陰在內,其氣與五臟相互聯通,可調節陰經經氣;陽蹺脈走行于軀體后部,陽在表其氣與六腑相聯系,可調理陽經經氣[13]。《奇經八脈考·二蹺為病》載:“陰蹺在肌肉之下,陰脈所行,連貫五臟,主持諸里。陽蹺在肌肉之上,陽脈所通,連貫六腑,主持諸表”。陰蹺脈與陽蹺脈在走行時雖然經過同一部位,但治療作用卻有所不同,一個治療偏向于在表之痛,一個治療偏向于在里之疾。

因此,雖然陰蹺脈與陽蹺脈對與頭腦相關的神志病皆有較好療效,但申脈穴側重于改善頭部表氣血運行,多用于治療頭痛、頭風、目眩等在表疾病,《針灸大成》中:“頭風頭痛,刺申脈與金門”“頭旋:目窗、百會、申脈”,指出遠部取穴針刺申脈可緩解頭痛頭暈的癥狀。照海穴為陰蹺脈腧穴,主在里之疾,與五臟之氣相感應,所以能益精填髓、安神定志,《針灸大成·八脈圖并治癥穴》載:“五心煩熱:照海、內關……”“心內怔忡:心俞、內關、神門、照海”,可見心中煩熱與怔忡可遠端取穴針刺照海穴治療。

現代臨床中治療與頭腦相關的神志病,特別是頭痛、目眩等病癥時,習慣性局部選用頭面部腧穴,例如風池、太陽、率谷、百會等[14]。雖然有部分醫家在治療頭痛、心悸等頭腦相關的神志病時,會選用申脈、照海[15,16],但從現有文獻來看,其應用并不普遍,值得進一步思考與探討。

2.4 婦科疾病女子經帶胎產與腎氣盛衰關系密切。照海為腎經腧穴,能夠滋陰補腎;申脈為膀胱經的腧穴,腎與膀胱相表里,作用相輔相成。

《針灸大成·足太陽經穴主治考正穴法》中記載申脈穴還可治療婦女氣血不通之痛經:“主風眩,腰腳痛,胻酸不能久立,如在舟中,勞極,冷氣逆氣,腰髖冷痹,腳膝屈伸難,婦人血氣痛”。這與申脈穴為陽蹺起始穴有關,陽蹺脈主一身左右之陽,對于寒滯導致的婦女氣血不通有通經散寒作用。照海穴可行氣下胎、固沖束帶、滋陰益腎。《針灸大成·標幽賦》中記載照海、外關穴可“下產婦之胎衣”,《針灸大成·雜病穴法歌》記載:“死胎陰交不可緩,胞衣照海內關尋”。

此外,照海取其滋陰益腎、活血化瘀、清熱利濕的功效,也可治療婦人腎精不足導致的月經不調、腎虛血瘀的痛經、濕熱下注的赤白帶下等癥。陰挺相當于子宮脫垂癥,如《針灸大成·足少陰腎經考正穴法》載:“照海主……婦女經逆陰暴跳起或癢,漉清汁,小腹偏痛,淋,陰挺出,月水不調”。

2.5 中風后肢體功能障礙在中醫學發展的今天,中風的病機被歸納為“竅閉神匿,神不導氣”,其病位在腦[17]。中風后患側肝腎陰虛,筋脈失養,可表現為偏癱側的下肢多有足內翻,其病因為久病后氣血不通,足部經絡運行不暢,筋脈失于濡養。陰陽失衡則為病,而蹺脈能調節一身之陰陽。《難經·二十九難》中記載到:“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急”,即機體發病,陰蹺脈失調,會表現出肢體外側的肌肉弛緩而內側肌肉拘急癥狀,即為下肢外側肌張力減小,內側肌張力增加。陽蹺脈失調時,會表現出肢體內側肌肉弛緩而外側肌肉拘急癥狀,即為下肢外側肌張力增加,內側肌張力減小。調控主持全身陰陽的陰、陽蹺脈,可調節下肢運動,恢復下肢肌張力不平穩水平,使下肢行動恢復正常[18]。因此陰陽蹺脈腧穴申脈穴、照海穴具有調節中風后下肢功能障礙,維持運動平衡的功能,尤其擅長于足內翻的治療。

“中風四肢麻痹不仁:申脈肘謬……”及“中風偏枯,疼痛無時:申脈絕骨……”是《針灸大成》中關于中風后肌肉麻痹、枯萎不用的治療方案,其中都選取了申脈穴。除此之外,血虛生風而生癢,《針灸大成》中“中風手足瘙癢,不能握物:申脈膈會腕骨”,可見對于中風后肢體的瘙癢病癥也可選取申脈穴調和氣血。綜合來看,申脈穴對中風后機體出現的半身不遂、肌肉枯萎無力、言語不清、手足瘙癢等癥有治療效果,但在現代針灸學治療體系中,主要用于中風足內翻患者[19],其他治療作用有待考證。對于照海穴治療中風后遺癥本書相關記載較少,但在現代針灸學治療體系中經過臨床考證,驗證了照海穴對于中風后功能恢復起著協助作用[20]。所以對于腦卒中患者下肢功能的康復可以用補申脈瀉照海的方式。臨床上通過瀉照海補申脈,可以有效地促進腦卒中患者下肢功能的恢復[21]。

3 刺灸方法

《針灸大成》中記載的針刺深度,申脈穴可針刺一寸和三分,照海穴可針刺一寸二分、三分和四分。臨床針刺深度選擇時,根據書中針刺深淺規律,對于病變部位從深到淺、病變部位氣血從盛到衰,針刺深度選擇宜從深到淺,同時根據受術者體質不同辨證施治。灸法操作中,書中記載申脈穴為禁灸穴之一,不宜針灸并施,“庸醫針灸一齊用,徒施患者炮烙刑”。但在該書中提到《針灸銅人經》對申脈的操作描述為:“針三分,留七呼,灸三壯”。照海為陰蹺腧穴,灸之既可清熱利濕,又可溫陽散寒,起雙向調節作用,多用懸起灸、直接灸,灸法中分為三壯與七壯。

對于睡眠問題,根據穴位的雙向調節作用,對申脈、照海行捻轉補瀉法。其中失眠時,對照海穴針刺后操作順經補法,申脈穴行逆經瀉法;嗜睡時則瀉照海穴,補申脈穴。對于頭面五官病中的眼疾,可通過直刺申脈、照海得氣后,行平補平瀉手法。對于咽喉部痰涎壅堵的癥狀,可針刺照海穴,常使用三棱針使其自然出血。對于癲癇的治療,常在夜間發作的癲癇選用照海穴,多使用直接灸或懸起灸法來治療;常在白天發作的癇病,選用申脈穴多采用針刺的方法來治療。在治療腦部經絡病中對痙攣型腦癱足內翻,多采用申脈直刺進針,得氣后行提插補法,出針急按針孔,照海穴直刺進針得氣后行提插瀉法,出針時不按針孔,均不留針,以針感向足背放射為度。在針灸治療臨床運用中,申脈、照海雖然可以治療同類病證,但對于不同證型的具體操作手法存在差異。

4 小結

綜上,申脈、照海分別為陽蹺脈和陰蹺脈與十二正經的交會穴,雖位于足踝部,但在《針灸大成》中有記載兩穴均可作為遠部取穴,用來治療五官科疾病、癲癇、頭腦相關神志病、婦科疾病、中風后肢體功能障礙等疾病,臨床也驗證了兩穴治療以上疾病有較好功效。現代診斷治療聚焦于申脈、照海的近治作用,多用于治療足踝扭傷,而容易忽略其所屬經脈經穴特性,在五官科疾病、癲癇、頭腦相關神志病、婦科疾病、中風后肢體功能障礙等疾病中的應用相對較少。筆者認為,應該回歸針灸經典古籍,挖掘、掌握特定穴位的獨特功用,靈活運用多種穴位配穴方式。在運用近端取穴法的同時,注重遠端取穴相配,在辨證論治的基礎上根據臨床實際情況靈活加減運用,力求針到而病除。