肺磨玻璃結(jié)節(jié)的高分辨率CT特征及鑒別肺腺癌的價(jià)值

錢國偉 福建省南平市建陽第一醫(yī)院 354200

肺癌作為發(fā)病率排名首位的惡性腫瘤,其病死率非常高且呈逐年增高趨勢(shì),對(duì)人們的生命安全及身心健康極具威脅[1]。隨著我國人們體檢普及率的增長,越來越多的人開始重視肺癌的早期篩查。美國胸協(xié)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)及國際肺癌研究協(xié)會(huì)于2011年將肺腺癌重新分為浸潤前病變及浸潤性病變,前者包含不典型腺瘤樣增生(AAH)及原位癌(AIS),后者包含微浸潤性病變(MIA)及浸潤性病變(IAC)。每種類型意味診療方案及手術(shù)切除范圍的不同,同時(shí)對(duì)5年生存率亦存在影響,故此術(shù)前對(duì)于GGN診斷極其重要[2]。肺癌常用臨床監(jiān)測方法為CT,經(jīng)過多層螺旋CT技術(shù)快速更新,傳統(tǒng)CT逐步呈現(xiàn)高分辨率CT(HRCT)的功能,其可清晰顯現(xiàn)與實(shí)體標(biāo)本相似的肺組織細(xì)微結(jié)。肺磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)是通過HRCT影響結(jié)果呈現(xiàn)不掩蓋其內(nèi)部支氣管血管束的肺內(nèi)局限性密度增高影,其可呈現(xiàn)一般直徑2～3mm的多發(fā)或單發(fā)半透明玻璃狀影,內(nèi)見支氣管壁影或血管[3]。基于此,為分析GGN于HRCT特征及鑒別肺腺癌的臨床價(jià)值,筆者回顧性收集2018年6月—2021年6月期間我院收治150例肺腺癌患者臨床資料納入研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),回顧性收集2018年6月—2021年6月期間我院收治的疑似肺腺癌患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)HRCT檢查影響結(jié)果顯示存在GGN;(2)GGN為<3mm,且HRCT影像顯示無肉眼可見偽影;(3)術(shù)中病理結(jié)果確診肺腺癌;(4)臨床資料足夠滿足本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在CT掃描禁忌;(2)合并其他惡性腫瘤;(3)腫瘤已出現(xiàn)侵犯血管、胸膜、淋巴結(jié)系統(tǒng)或出現(xiàn)腫瘤壞死;(4)妊娠或哺乳期女性。最終150例肺腺癌患者納入研究,據(jù)病理結(jié)果類型分為浸潤前組(59例)及浸潤組(91例)。浸潤前組中男20例,女39例;年齡36～72歲,平均年齡(54.18±6.24)歲;家族史:有22例,無37例;吸煙史:有7例,無52例。浸潤組中男33例,女58例;年齡38～75歲,平均年齡(52.86±6.37)歲;家族史:有36例,無55例;吸煙史:有19例,無72例。兩組一般資料對(duì)比無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 HRCT掃描。以多層螺旋CTNeuViz 16 CT于患者深吸氣下屏氣進(jìn)行胸部掃描。囑患者平臥后屏氣,自肺尖至膈頂以肺窗位-600HU、窗寬1 600HU、管電流200mAs及管電壓120kV進(jìn)行掃描。掃描結(jié)束后,將非離子型對(duì)比劑(武漢曙爾生物科技有限公司生產(chǎn),1.5ml/kg)以2.5ml/s高壓注射于肘靜脈后增強(qiáng)掃描,分別于注射結(jié)束后30s與90s掃描。結(jié)束后將所有薄層圖像重建進(jìn)行測量,層厚1.5mm,CT成像采用標(biāo)準(zhǔn)算法與高分辨骨算法。

1.2.2 影像評(píng)估及病理檢查。所有圖像特征在預(yù)先不告知患者病歷資料情況下以2位肺癌影像診斷經(jīng)驗(yàn)超過10年的醫(yī)生共同分析位置、大小、邊緣、形態(tài)、結(jié)節(jié)內(nèi)部擴(kuò)張小血管及支氣管、實(shí)性成分最大直徑及比值、胸膜牽拉進(jìn)行判斷,若意見相同則記錄下來,若意見相左,則與肺癌影像診斷經(jīng)驗(yàn)超過15年的醫(yī)生討論分析,最終記錄一致意見。術(shù)中病理確診:術(shù)前以微量亞甲藍(lán)注射病灶及CT引導(dǎo)針穿刺進(jìn)行雙重定位,定位成功后行胸腔鏡手術(shù)。術(shù)中將切除的采樣淋巴結(jié)及肺組織以快速冰凍病理進(jìn)行檢測。當(dāng)檢測結(jié)果為良性或不典型腺瘤樣增生(AAH),則可結(jié)束手術(shù),若檢測結(jié)果為原位癌(AIS) 及微浸潤性病變(MIA) 則繼續(xù)手術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃;若檢測結(jié)果為浸潤性病變(IAC),則繼續(xù)手術(shù)將病變側(cè)肺葉全部切除與淋巴結(jié)清掃。術(shù)后需將術(shù)中切除的淋巴結(jié)組織及肺組織重新進(jìn)行病理學(xué)檢查,再次確定浸潤情況及結(jié)節(jié)病變類型。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察和統(tǒng)計(jì)所有患者HRCT特征及影像學(xué)參數(shù),包括形狀、位置、邊緣、胸膜牽拉、擴(kuò)張小支氣管、擴(kuò)張小血管、結(jié)節(jié)大小、實(shí)性成分最大直徑及實(shí)性成分最大直徑占比;(2)采用Logistic回歸分析HRCT特征與肺腺癌浸潤性的關(guān)系;(3)單繪制 ROC 曲線分析HRCT特征鑒別肺腺癌浸潤性的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 HRCT影像學(xué)特征 兩組在位置、擴(kuò)張小支氣管方面無顯著差異(P>0.05),而在形狀、邊緣、胸膜牽拉、擴(kuò)張小血管等方面差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組HRCT影像學(xué)特征對(duì)比[n(%)]

2.2 HRCT影像學(xué)參數(shù) 浸潤前組結(jié)節(jié)大小、實(shí)性成分最大直徑及其占比均顯著低于浸潤組(P<0.05),見表2。

表2 兩組HRCT影像學(xué)參數(shù)對(duì)比

2.3 HRCT影像學(xué)與肺腺癌病理結(jié)果的Logistic回歸分析 以形狀(圓形=1、不規(guī)則=2、分葉狀=3)、邊緣(光滑=0、毛刺=1、模糊=2)、胸膜牽拉(有=1、無=0)、擴(kuò)張小血管(有=1、無=0)、結(jié)節(jié)大小(連續(xù)變量)、實(shí)性成分最大直徑(連續(xù)變量)及實(shí)性成分最大直徑占比(連續(xù)變量)為協(xié)變量,肺腺癌病理結(jié)果(浸潤前=0、浸潤=1)為因變量行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示形狀、胸膜牽拉、實(shí)性成分最大直徑及實(shí)性成分最大直徑占比均為肺腺癌的獨(dú)立影響因素,見表3。

表3 HRCT影像學(xué)與肺腺癌病理結(jié)果的Logistic回歸分析

2.4 HRCT特征對(duì)肺腺癌浸潤性的鑒別價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示,單一HRCT特征鑒別肺腺癌浸潤性時(shí),以實(shí)性成分最大直徑占比的AUC值最高,但與形狀、胸膜牽拉、實(shí)性成分最大直徑的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.741、1.360、0.563,P=0.082、0.174、0.574),以56%為截?cái)嘀?其鑒別肺腺癌浸潤性的敏感度為45.05%、特異度為88.14%。見表4。

表4 HRCT特征對(duì)肺腺癌浸潤性的鑒別價(jià)值分析

3 討論

GGN并不是疾病的準(zhǔn)確名稱,而是機(jī)體肺部疾病的一種影像學(xué)改變,表現(xiàn)為肺內(nèi)局限性淡薄的密度增高影,但其未掩蓋其中的支氣管束及血管[4]。其可能為出血、炎癥等良性病變,也可能為原位癌或浸潤性癌變等惡性病變,常常不同診斷結(jié)果意味著不一樣的處理方案及對(duì)于患者預(yù)后判斷[5]。目前,臨床確診肺腺癌的診斷依據(jù)為穿刺活檢,然其屬于一種有創(chuàng)手段,可能引起血胸、氣胸等并發(fā)癥,故此,許多專家希望通過分析患者GGN的HRCT影像特征來判斷疾病良惡性、病變程度及浸潤性[6]。

本研究結(jié)果顯示,浸潤前組及浸潤組在形狀、邊緣、胸膜牽拉、擴(kuò)張小血管等方面具有顯著差異,Logistic回歸分析結(jié)果也顯示,形狀、胸膜牽拉為肺腺癌的獨(dú)立影響因素,其病變風(fēng)險(xiǎn)增加至1.369倍、1.592倍。另有報(bào)道顯示,GGN惡性病變中出現(xiàn)胸膜牽拉概率遠(yuǎn)高于良性病變,且惡化等級(jí)越高出現(xiàn)胸膜牽拉概率越高。良性病變常邊緣光滑少見模糊或毛刺,其多可見部分點(diǎn)狀鈣化,可能存在周圍胸膜粘連肥厚的情況,而惡性病變中,形狀不規(guī)則或分葉狀都是較為多見且存在邊緣粗糙或弧形凹陷[7]。分葉征又因癌性細(xì)胞分化差異分為深分葉和淺分葉,肺內(nèi)結(jié)締組織間隔影響病變區(qū)域的生長發(fā)育而出現(xiàn)延伸至肺部的凹陷為深分葉,其于臨床診斷異常關(guān)鍵[8]。本研究ROC曲線也顯示,形狀、胸膜牽拉鑒別肺腺癌浸潤性的AUC分別為0.610、0.635,但形狀、胸膜牽拉鑒別肺腺癌的敏感度欠佳,分別為59.34%、47.25%。另有研究顯示,當(dāng)病變侵犯胸膜可致使胸膜出現(xiàn)腫瘤內(nèi)部結(jié)締組織增生反應(yīng),而致使病灶中心纖維化對(duì)胸膜形成牽拉,影像學(xué)結(jié)果表現(xiàn)為腫瘤周圍條索纖維化改變樣[9]。

病變中實(shí)性成分大小常為臨床鑒別GGN良惡性的重要指標(biāo)之一,其中實(shí)性成分常代表腫瘤對(duì)于機(jī)體的入侵部分。李魯?shù)萚10]將GGN中實(shí)性成分于病變部位占比進(jìn)行研究,結(jié)果顯示當(dāng)其占比超過50%,提示確診浸潤性肺腺癌概率大大增高,且淋巴轉(zhuǎn)移概率可達(dá)21%～26%。本研究HRCT影像學(xué)計(jì)量資料對(duì)比結(jié)果顯示,浸潤前組實(shí)性成分最大直徑及其占比均顯著低于浸潤組,且Logistic回歸分析結(jié)果也顯示實(shí)質(zhì)成分最大直徑及實(shí)性成分最大直徑占比均為肺腺癌的獨(dú)立影響因素,與既往研究結(jié)果一致。然兩組性別、年齡、家族史及吸煙史均無顯著差異,可能與本次研究樣本量較少無法顯現(xiàn)差異有關(guān)。本研究ROC曲線顯示實(shí)質(zhì)成分最大直徑及實(shí)性成分最大直徑占比鑒別肺腺癌的AUC分別為0.684、0.716。其中實(shí)性成分最大直徑占比的AUC值最高,但與形狀、胸膜牽拉、實(shí)性成分最大直徑的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以56%為截?cái)嘀?其鑒別肺腺癌浸潤性的敏感度為45.05%,特異度為88.14%。

綜上所述,肺腺癌是由浸潤前病變逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺圆∽兊囊粋€(gè)過程,影像學(xué)結(jié)果顯示結(jié)節(jié)形狀、胸膜牽拉、實(shí)質(zhì)成分最大直徑及實(shí)性成分最大直徑占比均為肺腺癌的獨(dú)立影響因素,可判斷肺腺癌是浸潤前病變還是已經(jīng)進(jìn)行致浸潤性病變,可為臨床醫(yī)者為患者制定手術(shù)方案提供參考依據(jù)。本研究不足之處在于樣本量偏小且作為回顧性研究,樣本資料可能存在偏倚,后續(xù)研究會(huì)擴(kuò)大病例范圍,增加樣本量,望早日將肺腺癌影像判斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。