基于“一床式”管理模式下的跨專科接收病患制度構建與實踐*

梁小春 鄺杏娥 陳書人 向 霞 廣東省佛山市第一人民醫院床位管理中心 528000

傳統的醫療住院模式中,科室床位相對固定,床位歸屬科主任或醫生安排,在床位滿員的情況下,不能跨專科接收患者,因此,醫生多建議患者回家候床、轉院治療或臨時加床治療。科室與科室間床位的“割裂”,導致患者候床時間長,無法得到及時規范的住院治療,影響預后結局;轉院治療意味著拒收患者,易引起患者不滿及公眾對醫療資源可及性的焦慮;臨時加床將影響病區的美觀、加大管理難度,且過高的床位使用率將引起病區醫護人員工作負荷過重,增加不良事件風險[1]。Weissman 等[2]對美國三所大型醫院的床位使用率和安全事件的調查研究發現,大型醫院床位使用率過高將導致差錯率風險上升、院內感染控制難度加大、不良事件增加的風險。

伴隨人們對醫療服務質量的追求不斷提升,大型三甲醫院憑借良好的管理制度、品牌效應、醫療實力日漸成為群眾看病治療的首選醫療機構,導致三甲醫院床位使用率長期居高不下,通過2021年數據顯示,我院部分科室床位使用率長期超過100.0%,甚至達到130.0%,而另一些科室使用率不足80.0%,在全院科室間床位使用“忙閑不均”背景下,即使明確其他科室有空閑床位,仍然無法打破床位壁壘,患者仍舊“一床難求”,間接引起了“看病難”“住院難”問題。因此,打破現有的科室與科室間床位行政壁壘,對全院床位進行集束化管理是十分必要的。

全院“一張床”管理(我院稱為“一床式”管理),是指患者在專科匹配程度最佳的科室床位已滿或接近滿床狀態(留下部分床位給危急重癥患者)時,將患者調配至其他科室空床救治,讓患者得到及時妥善的住院治療的床位管理模式[3]。“一床式”管理模式下的跨專科接收病患其面臨的醫療問題、管理問題和運行問題等均需良好的制度加以管控及不斷完善,以確保患者在“一床式”管理模式下獲得同質化的醫療護理服務。本研究報道了我院“一床式”管理模式的跨專科接收病患制度構建及實踐效果,旨在為醫院“一床式”管理及該模式下的跨專科收治精細化管理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所集醫療、教學、科研為一體的大型綜合三級甲等醫院,承擔著當地大型突發公共衛生事件的緊急救援任務。醫院開放床位2 500張,醫護、管理人員4千多人。自2022年1月開始,對全院全面推開初期納入“一床式”實踐管理的53個臨床科室和32個護理病區開展了跨專科接收病患制度的構建,且相關制度的構建與實施取得了醫院倫理學會及醫院管理層的批準及認可。

1.2 方法

1.2.1 “一張床”管理模式下的跨專科接收病患管理制度。“一床式”管理模式下的跨專科接收病患制度的構建。(1)病區床位管理:根據專科特點決定床位調配運行模式。床位寬松的科室床位數的80%為該科室的固定床位,其余20%作為共享床位。床位統籌權歸病區護士長,每個病區均設有床位協調員中,協助護士長一起管理病區床位,病區不得私下協商調配跨科患者,不得無故推諉拒收患者。(2)跨科病患管理。醫生開住院卡時評估患者病情允許跨科、患者同意跨科,勾選跨科申請,在專科滿床的前提下,床位管理中心按“專科優先、空間優先”原則安排輕癥患者跨到專科相近、樓層相近的護理單元收治(原則上不安排急危重癥、住院時間長的患者跨科收治),讓患者得到及時妥善的住院治療,在原醫療專科病區有空床時,跨科收治患者可轉回專科本部病區;跨科轉回手續由專科主診醫生開出醫囑,病區自行辦理。(3)醫療責任界定:醫生跟著患者走,主診醫生或同醫療組醫生負責跨科病患住院期間的所有診治活動;當患者發生病情變化需搶救時,由所在病區值班醫生先行處理,同時病區護士通知專科主診醫生或值班醫生過來處理,病情穩定后盡快轉回專科病區繼續治療;要求原專科主管醫生每日至患者所在病區進行1次病情溝通及查房。(4)床位信息化動態監管。床位管理中心設專班調配床位,信息系統實時動態更新床位信息,每天中午12點前,病區需按時上報空床情況(包括空床數、插牌留床情況),床位管理中心每天中午12點后進行空床調配。

1.2.2 跨專科收治獎勵制度。對跨病區收治患者,相關醫療科室、護理單元分別獎勵100元/(床·日),并由跨專科接收的病區根據實際參與患者管理的醫護人員工作量進行二次分配。

1.2.3 人力資源調配。動態了解科室床位使用與人力資源配置數據,計算實際床護比,在“全院一張床管理理念”跨專科接收患者后,目標科室護理人員不足,可向護理部申請,增加機動護士崗位,適當補充護士數量,以滿足人力資源的需求。

1.2.4 培訓管理制度。醫生在醫務科的指引下,定期開展跨專科患者管理的相關培訓,從規章制度、患者管理、同質化醫療管理、轉科管理、責任界定等多方面進行強化培訓,切實提升跨轉科接收病患后的同質化醫療服務。護士則由護理部定期進行各種規章制度、基礎護理、文書書寫、禮儀與行為規范、護理工作流程、跨專科患者管理等培訓,同時進行人才培養和儲備,包括專科護士、個案管理師、教育護士、研究護士等,確保跨科患者得到同質化的護理。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 床位使用率。床位使用率=實際使用病床數/實際開放病床數×100%,床位使用率反映了使用床位與實有床位的比率,床位使用率越高,床位越緊張。為避免季節性因素對床位使用率的影響,實施前選擇的時間為2021年1—9月;實施后選擇的評價時間為2022年1—9月。

一是超級清洗劑加入時間短，整個加劑過程耗時3 h左右，從而有效的增加了超級清洗劑在整個系統的運轉時長。

1.3.2 住院患者數量、手術患者數量及住院時間。 分別統計實施前與實施后全院接收的住院患者數量、手術患者數量及住院時間。

1.3.3 醫療與護理質量評價。根據醫院的管理制度規定,患者出院前均會由管床護士發放1份《患者住院服務整體滿意度》問卷調查表,該量表包含了患者對醫療服務和護理服務質量評價2個條目,選項包含滿意、中等、不滿意3個選項,患者自愿填寫,科室回收后統計。收集2021年1—9月與2022年1—9月全院32個護理病區提交的按月累積滿意度狀況。

2 結果

2.1 床位緊張與床位寬松科室的月平均床位使用率 根據2021年1—9月全院統計的月平均床位使用率數據,選擇月平均床位使用率最高及最低的5個科室進行對比。實施后,床位緊張科室月平均床位使用率同比下降5.08%～13.93%,實施后的床位使用率顯著低于實施前(P<0.05 )。床位寬松科室月平均使用率同比上升9.61%～16.79%,實施后床位使用率顯著高于實施前(P<0.05 ),詳見表1。

表1 “一床式”管理模式實施前后部分科室月平均床位使用率比較

2.2 住院患者數量、手術患者數量及住院時間 2021年1—9月全院共接收住院患者數量為7.25萬次,2022年1—9月全院共接收住院患者數量為7.51萬次,接收住院患者數量同比上升3.59%。2021年1—9月全院共接收手術患者數量2.03萬次;2022年1—9月全院共接收手術患者數量2.12萬次,同比上升4.43%。2021年1—9月住院時間1～64d,平均住院時間(8.42±2.06)d;2022年1—9月住院時間1～61d,平均住院時間(8.10±2.03)d,平均住院時間同比下降3.80%,2022年1—9月全院患者住院時間顯著短于2021年1—9月(t=30.164,P<0.001)。

2.3 患者滿意度評價 實施前共24 528例患者,實施后共25 614例患者評價了醫療、護理服務滿意度。“一床式”管理模式實施前后住院患者對醫療及護理服務滿意度比較無統計學差異(P>0.05),詳見表2。

表2 患者對“一床式”管理模式實施前后醫療及護理服務滿意度比較[n(%)]

3 討論

由于大型三甲醫院的醫療、管理能力有明顯優勢,患者對品牌醫院信賴程度逐漸上升,導致三甲醫院床位使用率長期處于較高的水平。此外,由于缺乏科學、有效、準確率高的工具測算不同科室應配備的床位數量,導致不同科室的床位使用率差異較大,后期受到建筑格局的影響,床位使用率高的科室增添正式床位空間較小,導致某些科室的床位使用率長期處于較高水平,導致患者接收延誤、對床位安排不滿,甚至床位暗箱操作等問題。“一床式”跨專科接收病患管理模式是將全院的床位進行動態管理,打破科室床位的壁壘,將床位管理模式由“倉儲式”向“機場式”轉變的新型床位管理模式,對于均衡不同科室間的床位使用率,提升全院床位整體利用效率,充分利用醫院現有的醫療條件有重要幫助。狄曉蕓等[7]報道了杭州市余杭區第二人民醫院實施“全院一張床”管理模式,全院床位使用率從88.5%上升到 96.4%。Holm等[8]通過離散事件模擬模型,基于患者入院先后順序的床位分配方案,在床位不足時向床位寬松科室內安排患者住院,實現了分流了40%住院患者,且床位獲得優化分配后,夜間臨時床位比例從6.5%下降至4.2%。本研究選擇了2021年1—9月床位使用率最高與最低的5個科室作為比較對象,可以看出“一床式”跨專科接收病患管理模式實施后,床位緊張科室床位月平均使用率同比下降5.08%～13.93%;床位寬松科室床位月平均使用率同比上升9.61%～16.79%,實施后床位緊張科室與床位寬松科室的床位使用率呈現了積極、良好的變化。說明,“一床式”跨專科接收病患管理模式盤活了醫院現有的床位資源,減輕了床位緊張科室的接收壓力,提升了床位寬松科室的床位利用率,實現了科室間均衡的接收患者。

李香玉等[9]報道了延邊大學附屬醫院,采用“一床式”管理模式后,患者的平均住院時間從12d下降到8.2d。本研究結果顯示,“一床式”管理模式實施后的醫院接收住院患者數量同比上升3.59%,手術患者數量同比上升4.43%,平均住院時間同比下降3.80%,實施后接收的住院患者平均住院時間顯著低于實施前。說明“一床式”管理模式有效提升了醫院的住院接收能力、手術接收能力,壓縮了住院時間,實現了醫院救治能力的提速增效。原因主要為:(1)“一床式”管理模式有效促進了醫院床位資源的流動,床位寬松科室的空閑床位獲得了適當的利用,直接帶動了醫院接收住院患者能力的提升。(2)“一床式”管理模式的跨專科接收患者,減少了床位緊張科室醫護人員工作壓力,有助于患者管理效率的提升;此外,“一床式”管理模式對護理工作、績效、管理方面進行了改進和創新,通過配套的激勵措施推動了患者管理效率的上升,有助于縮短患者的住院時間。

以往跨專科接收患者最大的擔憂為患者是否能獲得同質化醫療護理服務[10-11],盲目的跨專科接收患者后,可能帶來患者不滿意度的上升。本研究結果顯示,“一床式”管理模式實施前后住院患者對醫療及護理服務滿意度比較無統計學差異。說明“一床式”管理模式實施后并未影響患者對醫療、護理服務質量的主觀評價。原因主要為: “一床式”管理模式以嚴謹、科學的制度對跨專科接收患者后的醫療、護理質量進行了約束,盡可能地讓患者在不同病區治療中獲得同質化的醫療服務質量,有助于維持現有的醫療、護理滿意度狀況。

綜上所述,通過構建“一床式”管理模式的跨專科接收病患制度并實踐,實現了科室間均衡的接收患者,減輕了床位緊張科室的接收壓力,提升了床位寬松科室的床位利用率;同時帶動了住院接收患者數量、手術患者數量的上升,壓縮了平均住院時間;患者對醫療質量和護理服務質量的評價未出現顯著下降,因此,對臨床和醫院床位管理均有重要意義。