肝局灶性結節性增生臨床分析

胡 明 孫尉峰 趙惠瓊 楊興廣

1 大理大學第一附屬醫院普外科,云南省大理市 671000; 2 大理市第一人民醫院麻醉科

肝局灶性結節性增生(Focal nodular hyperplasia,FNH)是一種僅次于肝血管瘤的少見肝臟良性占位性病變,由增生性肝細胞組成,多見于年輕女性,大多數無明顯癥狀,多由體檢發現。近年來,國內外對FNH的研究取得一定進步,但尚缺乏明確的臨床研究證據來說明FNH的病因、發病機制等。目前結合我中心2例經手術治療并經病理確診FNH患者進行分析。

1 病例資料

1.1 例1 患者女,26歲,門診“右上腹疼痛檢查發現肝占位1周”于2021年12月14日入院。入院查體:腹部平坦,全腹軟,右上腹輕壓痛,無反跳痛,無肌緊張。術前實驗室檢查結果示:紅細胞4.53×1012/L、白細胞6.53×109/L、血小板134×109/L、血紅蛋白126g/L;甲胎蛋白(AFP)3.49ng/ml;谷草轉氨酶(AST)15U/L、谷丙轉氨酶(ALT)13U/L、堿性磷酸酶(ALP)74U/L;總膽紅素10.9μmol/L,間接膽紅素7.5μmol/L,直接膽紅素3.4μmol/L。上腹部磁共振成像(MRI)(平掃+增強)提示:肝左葉見一類圓形等T1等T2信號影,大小約為5.2cm×4.3cm,邊界尚清,增強掃描動脈期病灶明顯強化,其內可見動脈穿行,中央結節延遲強化(見圖1)。經排除手術禁忌證后,于2021年12月21日在全麻下行肝Ⅳb段切除。術中探查見:左肝外葉顏色紅潤,肝Ⅳb段大小約5cm×4cm×4cm外生性包塊,右肝前葉觸及質硬包塊,大小約1.5cm×2cm。術后病理冰石報告(見圖2):(肝Ⅳb段腫瘤)考慮局灶性結節性增生。免疫組化:IHC:CD34(增生血管+),CEA(-),CK19(增生肝內膽管+),CK20(-),CK7(增生肝內膽管+),CK8/18(+),Glypican-3(-),Hepatocyte(+),Ki-67(+<10%)。支持上述診斷。錯配修復蛋白MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),無缺失。

圖1 患者上腹部磁共振成像圖a.動脈期 b.延遲期

圖2 冰石報告(2021年12月21日)局灶性結節性增生

1.2 例2 患者女,31歲,因體檢發現肝占位2個月余為求進一步診療來我院就診,于2022年1月13日入院。術前實驗室檢查結果示:紅細胞4.18×1012/L、白細胞5.85×109/L、血小板311×109/L、血紅蛋白143g/L;AST 14U/L、ALT 9U/L、ALP 45U/L;總膽紅素13.7μmol/L,間接膽紅素8.3μmol/L,直接膽紅素5.4μmol/L。上、中腹部計算機斷層掃描(CT)(平掃+增強)提示:肝內多發結節狀明顯強化灶,最大者位于肝S6段,大小約4.5cm×5.4cm,動脈期可見明顯強化,門脈期強化程度類似肝實質,延遲期強化程度稍低于肝實質,中央斑點狀壞死區不強化(見圖3)。經排除手術禁忌證后,于2022年1月19日在全麻下行“腹腔鏡下右肝后葉下段切除、左肝外葉腫瘤剝除術”。術中探查見:右肝后葉下段及左肝外葉分別可見大小約6cm×5cm×4cm及1.2cm×1cm×1cm實性包塊,與周圍正常肝組織間隙明顯。術后病理:冰石報告(見圖4):(右肝后葉下段)局灶性結節性增生,部分肝細胞水腫,匯管區可見淋巴細胞浸潤。

圖3 患者中腹部計算機斷層掃描圖a.動脈期 b.門靜脈期

圖4 冰石報告(2022年1月19日)局灶性結節性增生,部分肝細胞水腫,匯管區見淋巴細胞浸潤

上述2例患者均為年輕女性患者,因檢查或體檢發現肝部分占位,無明顯肝功能損害臨床表現,進行手術治療及術后病理才確診為FNH。

2 討論

2.1 病因、發病機制及病理特點 對于目前FNH的病因學來說病因機制尚不明確,Wanless等[1]表示FNH是肝實質對已經存在的肝動脈血管畸形的一種增生反應。大多數FNHs發生在年輕女性中,75%的病例發生在20～50歲之間[2]。相關文獻[3]描述了口服避孕藥的使用與FNH之間的關聯。口服避孕藥可能為FNH發展的危險因素,但這些關聯的發病機制尚未確定。對于一些患者在終止口服避孕藥后,FNH在某種程度上會有所消退,但在懷孕期間可能會出現增大,但有些患者在停止服用避孕藥后,FNH的大小并沒有變大或減小,因此避孕藥對于FNH的影響還有待研究[4]。同時女性激素對FNH生長目前也存在著一些爭議,并沒有明確的臨床證據。相關文獻認為β連環蛋白為肝細胞增殖、肝臟再生、肝細胞代謝和肝臟發育的主要參與者,并在轉錄學方面說明了β-連環蛋白通路在局灶性結節性增生中會被激活[5]。也有文獻報道[6],FNH含有豐富的MARCO Kupffer細胞和一種獨特類型的SOSTECs,它們可能通過PDGFB/PDGFRB軸促進纖維化過程。組織學病理學診斷仍然是目前確診FNH的主要手段,FNH大多數為單發,偶見多發,質地較硬呈分葉狀,偶有蒂,直徑一般在5cm左右,切面呈灰白色或灰褐色,中央可見纖維瘢痕向四周放射,纖維間隔常將病變分成小葉狀,纖維間隔中常有厚壁血管,較大的中膜常有變性,內膜常有偏心性纖維化改變。纖維間質中常僅見動脈而無匯管區靜脈和膽管。本文2例患者病理檢驗結果中均可見結節中央放射狀瘢痕,并且患者的免疫組化也支持其診斷。

2.2 臨床表現及輔助檢查 大多數的FNH患者并沒有明顯的臨床表現或可能表現為急性腹痛,無癥狀患者通常在常規體格檢查或影像學檢查中偶然發現。只有大約1/3的FNH患者被診斷出來,因為最常見的癥狀是上腹部疼痛、腹部腫塊和肝腫大。在 78%的患者中觀察到 FNH 為孤立結節,在84%的病例中平均直徑為 5cm。在此次病例中,第1例因上腹疼痛來我院查體發現肝臟占位,行手術治療后經病理檢驗確診為FNH。第2例則為常規體檢中發現被診斷為肝占位來我院進一步治療,經手術治療病理檢驗后被證實為FNH。目前在術前診斷主要依靠輔助檢查放射影像學(US、CT、MRI)。在超聲檢查結果中FNH可有不同的表現,低回聲、高回聲或等回聲等形態,在少部分的病例中可發現結節中央纖維瘢痕及其內的血流,對診斷可能存在一定幫助,但缺乏特異性。在CT平掃FNH多表現為等密度或稍低密度,與周圍正常肝實質分界清。FNH一般由肝內動脈及其分支供血,增強掃描動脈期病灶呈快速較為均勻強化;門靜脈期強化程度可出現減弱或進一步增高;但延遲期造影劑廓清,表現為相對低密度。病灶內部星芒狀纖維瘢痕,動脈期和門靜脈期無明顯強化,延遲期則表現為明顯強化,是FNH的特征性影像表現。FNH在MRI 平掃T1W1,T2WI多表現為稍高或等信號;中央纖維瘢痕組織則表現為T1WI低信號,T2WI高信號或稍高信號;DWI表現為稍高信號,而中央纖維則呈低信號:MRI 增強掃描強化模式與CT相似,但顯示中央星芒狀纖維的延遲性強化特征比例較高,其安全性及準確率均高于CT[7]。

2.3 治療 對于目前而言,FNH的自然病程還是比較趨于穩定,尚無臨床證據表明FNH具有惡化傾向。在少部分患者可能因為臨近效應表現為上腹部的反復疼痛。一些口服避孕藥患者可能在停止服用避孕藥后,腫塊大小有所減小。在輔助手段上明確診斷FNH的無癥狀患者,腫瘤的大小預期不會明顯增大,可以建議定期觀察病灶的變化,而不建議進行手術治療[8]。對于肝臟占位較大的、具有影響肝功能FNH患者或有明顯鄰近壓迫癥狀(例如:腹痛、梗阻性黃疸、腫瘤破裂或出血)的病灶以及診斷具有不確定性的病灶考慮手術切除[9]。隨著影像學的發展,目前經導管血管栓塞術(TAE)在治療FNH方面也得到了很好的效果,在經TAE治療后與術前影像學相比,部分患者癥狀完全消退,部分患者保持不變或有所改善[10-11]。在一些文獻中也有提及射頻消融(RFA)治療FNH的報道。同時TAE和RFA可以被認為是部分或者手術治療的替代療法[12]。

綜上所述,肝局灶性結節性增生好發于年輕女性,大多數無明顯癥狀,大多數依賴于體檢發現,確診還是依賴于病理組織檢查,FNH的預后良好,僅個別患者會有復發,就目前而言沒有臨床證據表明有惡化傾向。但是部分患者還是有心理方面的壓力。目前的治療方法多依賴于手術干預,而影像學的發展,也為臨床治療提供了更多的選擇。