單股帶倒刺可吸收外科縫線應用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的優勢

梁土玉 楊進瓊 盧少紅 黃 平 黃夢丹 廣東省高州市人民醫院婦科二區 525200

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,常發生于30～50歲女性,目前臨床尚無根治性藥物,外科手術是可靠治療手段。子宮肌瘤剔除術的傳統手術治療采用開腹和經陰道路徑入路,隨著微創手術的不斷發展,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術逐漸受到廣大婦科醫師及患者的青睞。腹腔鏡手術是器械和技術依賴性手術,手術質量直接影響患者的療效,較之傳統開腹手術,LM具有腹部切口小、創傷小、術后恢復快等優點,但受腹腔鏡操作性質影響,術中操作空間小、出血多且縫合難度大,所以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對婦科醫師具有極大的挑戰。V-Loc用于LM,能夠實現連續、免打結縫合、無須器械夾持維持張力,更有助于縮短手術用時,確保手術療效[1-2]。基于此,本文就LM中應用V-Loc的優勢展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2022年4月接診行LM的70例子宮肌瘤患者為觀察對象,采用隨機數字表法分為兩組,每組35例。對照組:年齡23～46歲,平均年齡(34.6±5.7)歲,肌瘤直徑3～7cm,平均肌瘤直徑(5.0±1.2)cm,單發17例、多發18例,已婚31例、未婚4例;觀察組:年齡24～45歲,平均年齡(34.3±5.0)歲,肌瘤直徑3～7cm,平均肌瘤直徑(6.0±1.1)cm,單發15例、多發20例,已婚30例、未婚5例。納入標準:經腹或經陰道B超、盆腔MRI檢查等確診,肌瘤為單發或多發子宮肌壁間肌瘤、子宮漿膜下肌瘤(1～3個),且最大肌瘤直徑≤7cm;臨床表現為無癥狀、月經紊亂、下腹墜脹、白帶增多、盆腔包塊等。排除標準:妊娠期子宮肌瘤;伴嚴重心、肝、肺等重要臟器功能不全;新發、持續盆腔炎史者;既往有盆腔手術史,術前評估盆腔粘連嚴重者;正接受抗凝治療或凝血功能異常者;全身麻醉禁忌證者。

1.2 方法 剝除子宮肌瘤操作方法,患者取截石位,行氣管插管全麻麻醉,再予腹部、會陰部、陰道消毒后,鋪巾,放置舉宮器及留置尿管。腹部取四個穿刺孔,分別于臍輪上緣行第1切口,長約1.0cm。在闌尾麥氏點及其對應位置、恥骨聯合上3.0cm偏左2.0cm處分別行第2、3切口,長度約0.5cm、1cm。距臍輪上緣切口偏左8cm處行第4切口,長約0.5cm,置入器械,建立氣腹,充氣壓力維持在13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。用8號穿刺針在恥骨聯合上2cm處經皮刺入腹腔, 到達瘤體邊界處子宮肌層, 回抽安全后 (回抽未見血) , 緩慢注入用10ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后的垂體后葉素12U,促進子宮肌壁間血管收縮 (減少術中出血) 。用單極電鉤縱行或橫行切開肌瘤包膜, 暴露瘤體, 用彎鉗鉗夾子宮肌層,抓鉗鉗夾瘤體或肌瘤鉆旋轉刺入肌瘤瘤體, 將肌瘤完整剝除。縫合方法:剝除子宮肌瘤后進行縫合操作,兩組縫合方法相同,但是對照組采用普通抗菌薇喬線縫合創面,觀察組采用V-Loc縫合創面,選擇分層連續縫合或全層兜底縫合。瘤腔淺的選擇全層兜底縫合,瘤腔深的需選擇分層連續縫合。全層兜底的縫合方法:在瘤腔頂點外0.5cm處漿膜面進針,在對側漿膜面出針,連續縫合,用持針鉗牽拉縫線閉合瘤腔,縫合至瘤腔另一側頂點外0.5cm處,再反向連續縫合2～3針,線尾剩余約1cm處剪斷縫線。分層連續縫合的縫合要點:在瘤腔底部一側肌層內進針,在對側肌層內出針,連續縫合,用持針鉗牽拉縫線閉合瘤腔,縫合至瘤腔另一側。最后一層再反向連續縫合2～3針,線尾剩余約1cm處剪斷縫線。每一針針距控制在1cm,縫合過程無須打結,無須器械夾緊縫線維持張力,不留死腔。全部縫合操作均在腹腔鏡下完成。完成縫合后用切割器粉碎瘤體經左下腹切口取出,檢查、沖洗盆腔,完成手術。

1.3 觀察指標 (1)術中情況:評估術中失血量、手術時間、盆腔引流時間;(2)術后情況:評估體溫恢復時間、最高體溫、下床時間、住院時間;(3)并發癥發生情況:包括盆腔血腫、術后發熱、膀胱炎。

2 結果

2.1 兩組術中情況對比 觀察組術中失血量、手術時間、盆腔引流時間較對照組少,組間比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組術中情況對比

2.2 兩組術后情況對比 兩組術后體溫恢復時間、最高體溫、下床時間、住院時間的差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組術后情況對比

2.3 兩組并發癥發生情況對比 兩組盆腔血腫、術后發熱、膀胱炎發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤,好發于30～50歲女性[3],主要由子宮平滑肌細胞良性增生所致,容易造成經期延長、周圍臟器壓迫、月經量過多、子宮異常出血等癥狀,甚至惡變,所以必須及時治療。相關報道指出[4],子宮肌瘤患病群體呈現年輕化趨勢,所以越來越多的患者希望能夠保留生育功能,以及保持器官完整性,即單純剔除肌瘤,而不切除子宮,所以LM得到臨床應用及推廣。LM兼具局部粘連少、切口美觀、恢復速度快等優勢,其對于治療子宮肌瘤的效果已經得到臨床證實,不過臨床實踐中也發現LM中縫合是風險較大且耗時最久的步驟之一[5],主要是因為腹腔鏡下手術容易受到三維想象能力、術者直觀視覺、空間限制等影響,較之開腹手術,縫合及打結時操作難度較大,加之肌瘤供血豐富,術中容易出血,所以亟須解決因子宮切口開放所致術中出血,因此,要求術者能夠在較短時間內縫扎止血,而出血后術野模糊,又在一定程度上提升了縫合難度。基于此,LM對術者術中心理抗壓力、手術操作技巧、步驟熟悉程度均有更高要求。另外,當前多數醫院在縫合創面時均采用普通抗菌薇喬線,其為單股縫合線,具備抗菌活性以及可吸收特性,若是間斷縫合創面,通常安全、可行,不過由于此類縫線強調緊密縫合,所以對打結技術有較高要求,導致手術時間延長。而相關報道指出[6],V-Loc在LM中有一定的應用優勢。

本文結果表明,V-Loc應用在LM中有較好效果。(1)自2008年Greenberg等學者首次在婦產科中使用倒刺線[7],之后新型V-Loc單向倒刺可吸收縫線因設計合理、精細,逐漸得到臨床推廣。此種縫線表面有微小倒鉤,倒鉤緊密排列,且分布有單向“鋸齒”樣結構,故即便縫合時不打結,也能確保組織緊密無縫對接,加之每厘米縫線上均有20個微條索,還能保證縫線穩定,提高堅固性,同時縫線尾端帶有自錨固環,所以術者無須打結,可降低操作難度,縮短手術時間及減少術中出血。本文結果顯示觀察組術中情況更佳(P<0.05)。(2)本文結果亦顯示,兩組術后情況、并發癥發生率無明顯差異(P>0.05),提示采用V-Loc相對安全,不易影響患者術后恢復。考慮原因:一方面,出血及手術時間減少,可減輕手術對腹腔內環境的干擾,從而降低血腫、感染等并發癥發生風險,更好地穩定、恢復機體狀態;另一方面,V-Loc采用單向倒刺裝置,能夠避免縫合期間打結松散、縫線滑脫、創面對合不嚴密等情況[8],有助于改善組織附著,減少異物反應,促進切口愈合,避免切口裂開。(3)值得注意的是,較之普通抗菌薇喬線,V-Loc會相應增加手術費用,所以多數家庭受限于經濟狀況,往往會選用傳統縫合線,但若是經濟條件允許,適宜的手術材料及器械無疑是保障手術療效的重要因素之一。綜上所述,在LM中應用V-Loc具備一定優勢,具有推廣價值。