劇烈運動后血尿、肌痛,當心橫紋肌溶解綜合征!

陳 舟

海軍軍醫大學第一附屬醫院腎內科,上海 200433

橫紋肌溶解綜合征是肌肉受損溶解后其內容物釋放進入血液,造成的一種嚴重醫學狀態。雖然在生活中不常見,但是在特定狀態下,如熱暴露、過度體能訓練,以及直接擠壓等創傷后,發生概率明顯升高。若未及時識別發現或規范救治,會引起嚴重并發癥,甚至會危及生命。本文針對官兵訓練特點,結合真實救治案例,以問答的形式,帶領大家科學認識橫紋肌溶解綜合征,以期提高一線基層軍醫和官兵科學認知、預防和規范化救治技能。

典型案例:小武是某部一名新兵,高強度體能訓練過后,他感到非常疲憊,肌肉酸痛。他以為是累著了,如常休息后就好,第2天早上小便發紅,依然沒有引起他的重視。直到第3天情況讓他非常緊張,早起排出的小便居然是棕色的,像可樂一樣,旁邊的室友也嚇了一跳,這是怎么回事?帶著滿臉的緊張和疑惑,室友第一時間帶著他去了急診,檢查提示尿中出現肌紅蛋白,肝腎也出現了不同程度的損傷,肌酸激酶嚴重超標,經腎內科醫師會診,確診為橫紋肌溶解綜合征,需要住院治療。

1 什么是橫紋肌溶解綜合征?

橫紋肌溶解綜合征(又可稱為橫紋肌溶解癥)是指肌肉受到嚴重損傷后,大量肌肉細胞內的物質(包括肌酸激酶以及其他肌酶、肌紅蛋白和各種電解質)釋放到血液中,而引起的一組疾病綜合征[1]。以血液中肌酸激酶水平顯著升高為特點,輕者可無明顯癥狀,重者可出現電解質紊亂和急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)并可能危及生命。

2 什么是橫紋肌?

人體的肌肉根據結構特點可分為橫紋肌和平滑肌,橫紋肌因放大后的外觀看上去會有一條一條的橫紋而得名,而平滑肌沒有橫紋(圖1)。平滑肌主要分布在消化系統、血管、膀胱等內臟器官,不受意識支配、不會疲勞;心肌比較特殊,雖然和骨骼肌同屬于橫紋肌,但和平滑肌一樣,也不受意識支配、不會疲勞;只有屬于橫紋肌的骨骼肌,它受意識支配,容易疲勞,而一旦過度使用容易出現問題,因此,橫紋肌溶解主要發生在骨骼肌上。

圖1 肌肉的分類

3 肌肉細胞為什么會溶解壞死?

目前研究認為橫紋肌溶解綜合征可能是由作為細胞能量來源的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)耗竭和(或)肌細胞膜的直接損傷和破裂引起[1]。各種各樣的損傷因素可導致肌肉細胞所需的 ATP 被耗竭,于是維持肌細胞正常工作的 2 個關鍵“部門”——鈉泵(Na+/K+-ATP酶)和鈣泵(Ca2+ATP酶)宣布“罷工”,這一罷工的結果就是肌細胞外的鈣全部跑到細胞內,于是出現了“鈣超載”。細胞內鈣增加導致蛋白酶活化、骨骼肌細胞收縮力增加、線粒體功能障礙以及活性氧生成,最終引起骨骼肌細胞的死亡。

4 肌肉溶解后為什么會致病?

溶解主要是指在各種致病因素的作用下,肌肉細胞膜的完整性遭到破壞,原本“安分守己”的肌肉細胞內物質跑到肌肉外面,對人體產生諸多危害。如肌肉細胞內鉀離子含量很高,這些鉀離子跑到血液中就會造成非常嚴重的后果——高鉀血癥,可能會引起心臟停搏;還有“體型碩大”的肌紅蛋白通過血液循環進入腎臟,可以直接把腎小管堵死,導致AKI,表現為血肌酐、血尿酸升高,電解質紊亂,酸中毒也會隨之而來。此外,橫紋肌溶解還可導致骨筋膜室綜合征和彌散性血管內凝血等并發癥,嚴重的會危及患者生命,因此臨床上要高度重視。

5 哪些原因會引起橫紋肌溶解?

現實生活中,任何人都可能發生橫紋肌溶解綜合征,在高溫環境下工作和(或)進行繁重體力任務(肌肉過度使用)的人,患橫紋肌溶解綜合征的概率更高,如消防員、農場工人、建筑工人、兵役成員、運動員。

引起橫紋肌溶解綜合征的病因非常多(表1),大致可以分為 3 類:(1)創傷引起的肌肉擠壓,如交通事故或地震后多發性創傷,醉酒或昏迷后長時間持續某個姿勢,高壓電擊傷或大面積Ⅲ度燒傷;(2)非創傷導致的肌肉勞累,如未經體能訓練者突然高強度肌肉運動,在極度炎熱、潮濕的環境中長時間活動(勞力性熱射病),代謝性肌病;(3)非創傷非勞累性因素,如他汀類等藥物、昆蟲或蕈類毒素、病毒或細菌感染等。

表1 橫紋肌溶解綜合征的病因分類

6 出現哪些癥狀,要警惕橫紋肌溶解綜合征?

當發生橫紋肌溶解綜合征時,有近一半的患者可能沒有癥狀,如果出現典型的三聯征——肌肉疼痛、全身乏力和紅棕色尿液(圖2),需要高度警惕[2]。(1)肌肉疼痛:在疼痛程度上不同患者有很大差異,50%以上的患者可能沒有肌肉的疼痛;出現肌肉疼痛的患者,通常以小腿、大腿、腰部和肩部最為顯著,有些患者還可能出現肌肉的僵硬和痛性痙攣。(2)全身乏力:主要是肌肉無力的表現。(3)紅棕色尿液:紅棕色的肌紅蛋白尿是橫紋肌溶解特征性的表現,但發生率可能僅為 50%,所以如果沒有觀察到紅棕色的尿液,也不能排除發生橫紋肌溶解綜合征。

圖2 橫紋肌溶解綜合征的三個典型表現

除了以上三個比較典型的表現,嚴重受累患者還可能出現全身不適、發熱、心動過速、惡心嘔吐以及腹痛等表現。如果出現了以上可疑表現,并且有橫紋肌溶解綜合征的病因經歷,要考慮有發生橫紋肌溶解綜合征的可能,應第一時間明確診斷。

7 如何診斷橫紋肌溶解綜合征?

橫紋肌溶解綜合征即使有非常典型的臨床表現,單靠癥狀也不能診斷。橫紋肌溶解綜合征的診斷主要依靠驗血發現肌酸激酶異常升高,如果肌酸激酶超過5倍于正常上限(常>5 000U/L),再結合有明確肌肉損傷經歷或有深色尿等病史,即可作出診斷。血清肌酸激酶水平在肌肉損傷開始后的2～12h開始升高,并在24～72h達峰值,然后通常在肌肉損傷停止后的3～5d下降[3]。就診時測量肌酸激酶水平通常會超過正常值上限的5倍,異常升高的范圍為1 500～100 000U/L。

此外,為了積極尋找病因和迅速識別可能的危險并發癥(如AKI),醫師通常會進一步完善實驗室檢查:尿常規、血常規、肝腎功能、鉀、鈣、磷等電解質、凝血常規、血氣和心電圖(檢查意義見表2)。診斷橫紋肌溶解不需要額外做肌電圖、肌肉活檢等檢查,這些檢查通常僅用于懷疑有潛在炎性肌病的患者。

表2 橫紋肌溶解綜合征檢查項目及意義

8 如何規范治療橫紋肌溶解綜合征?

橫紋肌溶解綜合征的治療應盡早除去病因和早期防治各種并發癥。去除病因包括:停止劇烈運動、脫離高熱環境、停用可疑致病藥物或毒素等;AKI是橫紋肌溶解綜合征最常見和最嚴重的并發癥,因此要把本病的重點放在防治AKI上,如早期積極補液[4]、合理使用碳酸氫鹽和謹慎使用利尿劑[5],如果出現了不能控制的容量負荷、嚴重高鉀血癥、電解質紊亂或酸堿失衡,可考慮行血液透析治療[6]。

此外,對于疾病持續或進展的患者,注意識別和排除有無骨筋膜室綜合征和彌散性血管內凝血,并給與積極對癥治療。

9 如何預防橫紋肌溶解綜合征?

雖然本病有時候不可避免,但是對于已知的病因,可做到一定程度的預防。(1)過度勞累、熱暴露會增加罹患橫紋肌溶解綜合征的風險,因此不要長時間在極端炎熱環境下工作或活動。特殊訓練條件下,注意采取措施防止身體過熱,同時要合理補水和休息。(2)平時不經常運動或在未經訓練的情況下,不要突然進行高強度劇烈運動。運動應循序漸進,軍事訓練前要熱身,讓自己的身體逐漸適應相應的高強度訓練水平。(3)高溫環境下、高強度訓練前后都需要及時補充水分,不要喝含咖啡因和含糖的飲料,避免飲酒;運動后注意觀察小便顏色,如果小便顏色發紅、肌肉疼痛、全身乏力,應盡快就醫。(4)不亂吃藥物和保健品,口服藥物在醫師的指導下使用。(5)加強官兵健康知識宣教,制定并建立橫紋肌溶解綜合征應激管理預案,降低可能導致橫紋肌溶解綜合征的相關風險。

10 小結

橫紋肌溶解綜合征是一種以骨骼肌損傷為特征的疾病,可能會出現較為嚴重的AKI等并發癥。一線基層軍醫需要知道橫紋肌溶解綜合征的常見原因和表現,以便能夠快速識別潛在的危險,對可疑患者第一時間明確診斷,并給與早期規范治療。