許 晴,盧國妹,易云峰,陳松林

聯勤保障部隊第九○九醫院(廈門大學醫學院附屬東南醫院)心胸外科,東部戰區心胸外科醫學中心,福建 漳州 363000

肋骨骨折是胸部最常見的創傷類型之一[1]。骨折斷端損傷肋間神經可致胸部劇烈疼痛,易誘發肺部感染、肺不張、慢性疼痛等并發癥,延長患者住院時間等[2-3]。多發肋骨骨折患者通過口服及靜脈注射鎮痛藥物鎮痛效果差。近年來,胸椎旁神經阻滯廣泛應用于胸部手術術后鎮痛治療,取得了良好的效果[4]。國內外發表了諸多采用胸椎旁神經阻滯對多發肋骨骨折術前、術后鎮痛療效評價的文獻[5-6],鎮痛效果得到麻醉及臨床醫師的認可。然而,非手術治療的多發肋骨骨折患者的疼痛仍未得到較好的控制,且未見胸椎旁神經阻滯技術應用于此類患者的鎮痛。本文回顧性分析2015年1月—2019年12月筆者科室收治的156例單側多發肋骨骨折非手術治療患者臨床資料,比較胸椎旁神經阻滯、靜脈自控鎮痛對非手術治療的多發肋骨骨折患者早期鎮痛效果,并對其肺功能、早期應激反應、住院時間、并發癥發生率、總住院時間及隨訪6個月慢性疼痛、健康狀況進行分析,以尋找一種最佳鎮痛方式。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡>18歲,單側多發肋骨骨折(肋骨骨折數≥3),受傷至開始鎮痛時間≤6h;(2)意識清醒,能自主進行疼痛描述和評價且胸部疼痛數字評分量表(numerical rating scale,NRS)評分≥6分;(3)無心、肺、肝、腎功能不全及心肌梗死、哮喘病史;(4)無合并其他部位創傷。排除標準:(1)多發肋骨骨折導致連枷胸、血胸等需緊急開胸手術;(2)胸椎旁神經阻滯穿刺過程導致血氣胸或創傷致血氣胸需行胸腔閉式引流或其他手術治療;(3)既往有肺氣腫、肺結核或肺膿腫等肺部疾病病史。

本組單側多發肋骨骨折非手術治療患者156例,男性92例,女性64例;年齡25～72歲,平均49.4歲;肋骨骨折3～10根,平均5.7根。85例患者采用靜脈自控鎮痛(靜脈自控組),71例患者采用超聲引導胸椎旁神經阻滯鎮痛(神經阻滯組)。兩組患者性別、年齡、體質量指數、肋骨骨折數、受傷至開始鎮痛時間比較,差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。本研究獲聯勤保障部隊第九○九醫院醫學倫理委員會批準(院2015第3號)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 鎮痛方法

所有患者床旁建立輸液通道,常規監測心電圖、無創血壓、脈搏和血氧飽和度。自控鎮痛組患者使用電子鎮痛泵,鎮痛泵配方:舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,50μg)2μg/kg,0.9%生理鹽水稀釋至100mL,輸注速率2mL/h,持續泵入時間15min,患者自控鎮痛單次劑量2mL。胸椎旁神經阻滯組采取患側臥位,根據肋骨三維重建標識肋骨骨折部位,采用橫突入路,在棘突側面距后正中線3～5cm使用凸陣探頭在其縱軸或橫軸平面掃描,采用平面內技術引導穿刺針沿外側肋間進入胸椎旁間隙,回抽無血后注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(英國,阿斯特拉捷利康公司,10mL)5mL,超聲下可見弱回聲團并下壓低胸膜,退出針芯,依次對各肋骨骨折對應胸椎旁神經阻滯(圖1),必要時可重復給藥,24h給藥總劑量不超過200mg。

圖1 患者男性,52歲,交通事故致左側胸部疼痛3h入院。a.肋骨三維重建檢查明確右側第1～7肋骨骨折,NRS評分為9分;b.常規消毒、鋪巾后超聲引導下右側第2～7胸椎旁神經阻滯;c.超聲下胸椎旁神經阻滯解剖圖譜

3 觀察指標

分別記錄鎮痛前5min及鎮痛后1、6、24、48、72h靜息和咳嗽咳痰時NRS評分,所有患者行肺功能檢查時采用胸廓外固定處置,分別于鎮痛前5min及鎮痛后1、6、24、48、72h使用便攜式肺功能儀(上海益聯醫學儀器發展有限公司)在床旁測定相應時間點第1秒用力呼氣容量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)和FEV1占用力肺活量百分比(forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity,FEV1%)。同時抽取靜脈血5mL,采用枸櫞酸鈉抗凝,3 000r/min(離心半徑8cm)離心10min后取上層血漿,采用酶聯免疫吸附法測定白細胞計數,并統計分析兩組患者住院期間并發癥發生率、總住院時間及隨訪6個月期間每月NRS評分、健康狀況調查簡表(36-item short-form 36 health survey scale,SF-36)評分。

4 統計學分析

結 果

1 兩組鎮痛前后不同時相點靜息和咳嗽咳痰時NRS評分比較

在靜息和咳嗽咳痰狀態下,兩組患者鎮痛前5min NRS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。神經阻滯組鎮痛后1、6、24、48、72h疼痛較靜脈自控組各時相點均明顯緩解,神經阻滯組NRS評分明顯下降(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者鎮痛前后不同時相點靜息時NRS評分比較分)

表3 兩組患者鎮痛前后不同時相點咳嗽咳痰時NRS評分比較分)

2 兩組鎮痛前后不同時相點肺功能指標比較

兩組患者鎮痛前5min FEV1、FEV1%比較,差異無統計學意義(P>0.05)。鎮痛后1、6、24、48、72h,與靜脈自控組相比,神經阻滯組各時相點FEV1、FEV1%均顯著上升,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者鎮痛前后不同時相點FEV1比較

表5 兩組患者鎮痛前后不同時相點FEV1%比較

3 兩組鎮痛前后不同時相點靜脈血白細胞計數比較

兩組鎮痛前白細胞計數比較差異無統計學意義(P>0.05),鎮痛后不同時相點靜脈血白細胞計數比較,差異有統計學意義(P<0.001)。見表6。

表6 兩組患者鎮痛前后不同時相點靜脈血白細胞計數比較

4 兩組住院期間并發癥及總住院時間情況比較

神經阻滯組住院期間總并發癥發生率為5.6%(4/71),低于靜脈自控組的11.8%(10/85,P=0.046)。神經阻滯組總住院時間(8.1±1.5)d,短于靜脈自控組的(11.4±2.3)d(t=3.586,P<0.001)。

5 兩組隨訪期間慢性疼痛和SF-36評分比較

神經阻滯組患者出院后1、2、3個月NRS評分及SF-36評分顯著優于靜脈自控組,3個月后兩組患者NRS評分及SF-36評分比較差異無統計學意義。見表7、8。

表7 兩組患者隨訪期間NRS評分比較分)

表8 兩組患者隨訪期間SF-36評分比較分)

討 論

肋骨骨折的發病率占胸部創傷的2/3[7]。骨折后常伴有明顯胸痛導致一系列嚴重并發癥[8],給患者造成極大的身心痛苦。近年來,越來越多的專家提倡疼痛早期控制的必要性[9]。目前,對于形成連枷胸的肋骨骨折早期行骨折復位內固定術,可有效減輕疼痛、加速呼吸功能恢復[10]。美國東部創傷協會2012年發布了《胸部鈍性傷疼痛控制指南》,推薦硬膜外鎮痛或椎旁阻滯為肋骨骨折患者的最佳鎮痛方式[11],且已推廣應用于胸科手術的術后鎮痛[12]。國內外對胸椎旁神經阻滯用于肋骨骨折術后鎮痛研究報道較多[13-14],然而,胸椎旁神經阻滯在非手術治療的多發性肋骨骨折患者鎮痛尚未見報道。本研究通過超聲引導胸椎旁神經阻滯和靜脈自控鎮痛對比分析表明,超聲引導胸椎旁神經阻滯鎮痛效果好、加速肺功能恢復、減少并發癥的發生,緩解慢性疼痛,提高患者的生活質量。

肋骨骨折斷端對肋間神經有刺激作用,引發局部疼痛,當患者咳嗽、深呼吸或體位變化時,疼痛更為劇烈。肋骨骨折患者的胸廓穩定性變差及局部疼痛會限制呼吸動度,使呼吸淺快,肺泡通氣下降,有效的鎮痛是減少并發癥的關鍵所在。筆者對胸椎旁神經阻滯和靜脈自控鎮痛患者在不同時相點進行肺功能測定,鎮痛治療后兩組患者FEV1、FEV1%均顯著上升。神經阻滯組患者各時相點FEV1、FEV1%均優于靜脈自控鎮痛組。分析兩組患者鎮痛后并發癥的發生情況,結果表明,神經阻滯組住院期間肺不張、肺炎、肺實變、急性膿胸、心律失常發生率均低于靜脈自控組,神經阻滯組住院期間總的并發癥發生率為5.6%,低于靜脈自控組的11.8%。神經阻滯組住院時間(8.1±1.5)d,短于靜脈自控組的(11.4±2.3)d。超聲引導胸椎旁神經阻滯精準、強效的鎮痛可促患者肺功能恢復,減少并發癥的發生。

多發肋骨骨折出現劇烈疼痛可導致機體自主神經和免疫系統的功能紊亂[15]。及時有效地控制疼痛不僅可減輕患者主觀不適,還可降低機體應激反應[16]。白細胞是常用于疾病分析的臨床指標之一,外周血中白細胞水平可以作為機體應激反應水平高低的敏感指標[17]。本研究對兩組患者在鎮痛后不同時相點進行外周血白細胞計數,結果顯示,超聲引導胸椎旁神經阻滯組均低于靜脈自控鎮痛組相對應時相點。這表明,胸椎旁神經阻滯的強效鎮痛可減輕創傷致多發肋骨骨折患者早期應激反應,對維持自主神經和免疫系統的穩定具有重要意義。然而,創傷后的應激反應機制仍不明確,有待于同仁進一步研究。

2000年世界衛生組織將疼痛作為繼血壓、心率、體溫、呼吸之后的第五大生命體征[18]。主要與創傷所致骨膜撕裂局部出血、軟組織水腫等因素密切相關。劇烈疼痛會影響患者部分機體功能及康復鍛煉依從性,降低生活質量。現在越來越多的專家提倡急性期疼痛控制的必要性,國外有研究表明疼痛需在急性期得到較滿意的控制,包括胸部創傷引起的肋骨骨折,如疼痛在急性期控制不佳,胸部創傷患者可能會出現慢性疼痛綜合征,對其生活產生嚴重影響[19-21]。本研究156例單側多發肋骨骨折非手術治療患者早期采用超聲引導胸椎旁神經阻滯精準、強效的鎮痛,出院后1、2、3個月NRS評分及健康狀態SF-36評分顯著優于靜脈自控組。這表明超聲引導胸椎旁神經阻滯對多發肋骨骨折非手術治療患者早期能夠有效鎮痛的同時還能減少慢性疼痛的發生,提高患者的生活質量。

綜上所述,超聲引導胸椎旁神經阻滯鎮痛效果好、加速肺功能恢復、降低早期應激反應、減少并發癥發生和緩解慢性疼痛,提高患者的生活質量,具有一定的應用價值。然而,疼痛受個人疼痛閾值、精神等多方面因素影響,仍需大樣本、多中心前瞻性隨機對照研究進一步驗證及評估。

作者貢獻聲明：許晴:資料收集、論文撰寫、文獻檢索;盧國妹:資料整理、統計學分析;易云峰:研究指導、經費支持;陳松林:論文修改及審校