成人破傷風首診誤診和漏診分析

馮 珂,勾 燚,毛楚恒,李生明,呂博輝,張俊飛,陳中偉

1.寧夏醫科大學總醫院急診科,銀川 750000; 2.寧夏醫科大學,銀川 750004

破傷風是一種由破傷風梭菌產生的強效神經毒素引起,可以通過接種疫苗預防的急性感染性疾病。破傷風梭菌和其孢子廣泛存在于土壤、動物和人類糞便中,通常通過破損的皮膚、黏膜侵入機體,容易在手術、燒傷、壞疽、動物咬傷、靜脈吸毒和分娩后發生[1-2]。由于破傷風梭菌無處不在,感染后不會產生免疫力,因此主要通過接種疫苗和傷后規范處置預防。但是即使在英國和美國等發達國家,60歲以上人群中,49%～66%破傷風抗體低于保護水平,導致在發達國家破傷風仍時有發生[3]。據報道破傷風病死率高達16%～52.6%,在缺乏重癥監護治療的地區病死率甚至可達65%～70%[4-5],在2015年有56 743人死于破傷風[6]。因為破傷風相對少見,臨床醫師缺少破傷風診治經驗,容易導致診斷延遲、誤診和漏診,最終導致治療失敗甚至死亡[7-8]。現有數據顯示,中老年人破傷風患者的比例越來越高,因此提高臨床醫師對破傷風的認識,避免誤診和漏診變得愈加重要[9]。然而關于破傷風誤診和漏診分析的研究較少,大多數研究關注點在治療經驗分享和臨床特點分析[10-11]。因此本研究回顧性分析2010年1月—2022年12月寧夏醫科大學總醫院收治的49例破傷風患者臨床資料,探討影響成人破傷風診斷的因素,旨在為臨床醫師提供一些經驗教訓,降低破傷風誤診和漏診率。

資料與方法

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)破傷風典型癥狀:如張口受限、吞咽困難、頸部僵硬、肌肉痙攣和(或)肢體強直。排除標準:電子病歷臨床信息不完整。人口學資料和臨床資料包括性別、年齡、職業、居住地、潛伏期、疾病嚴重程度、傷口部位、傷口類型、首診醫院級別、癥狀、首診診斷情況。根據首診診斷情況,將患者分為誤診組(出現部分典型癥狀后將破傷風誤診為其他疾病,轉院前確診為破傷風)、漏診組(出現部分典型癥狀后首診未確診為破傷風,轉院后確診)、正確診斷組(出現部分典型癥狀后診斷為破傷風)。本研究經寧夏醫科大學總醫院醫學倫理委員會審批(No.KYLL-2022-1437),通過電話聯系方式,取得患者或其家屬口頭同意。

2 統計學分析

結 果

1 一般情況

本研究回顧性納入55例破傷風病例,排除6例(年齡<18歲,n=4;資料不完整,n=2),最終納入49例(圖1),男性40例,女性9例;年齡21～78歲,平均52.7歲;中位潛伏期為10(5,15)d。49例患者中,89.8%(44/49)的患者首診就診于二級醫院,正確診斷率為50.0%(22/44)。首診正確診斷率為49.0%(24/49),誤診率為26.5%(13/49),漏診率為24.5%(12/49),主要被誤診為腦梗死和顳下頜關節病變,占比分別為53.8%(7/13)、23.1%(3/13)。

圖1 患者篩選流程圖

2 首診診斷情況單因素分析

本研究中,男性的正確診斷率為57.5%(23/40),誤診率為17.5%(7/40),漏診率為25.0%(10/40),正確診斷率高于女性,誤診率和漏診率低于女性,不同性別在首診診斷情況之間差異有統計學意義(P<0.05)。致傷機制中,非典型創傷的正確診斷率最低,為8.3%(1/12),其次為金屬傷44.4%(4/9),挫傷最高,為72.7%(8/11),不同致傷機制在首診診斷情況之間差異有統計學意義(P<0.05)。顱腦MRI/CT陽性患者的正確診斷率為14.3%(1/7),誤診率為71.4%(5/7),漏診率為14.3%(1/7),正確診斷率低于顱腦MRI/CT陰性患者,誤診率高于顱腦MRI/CT陰性患者,漏診率低于顱腦MRI/CT陰性患者,不同顱腦MRI/CT結果在首診診斷情況之間差異有統計學意義(P<0.05)。無肢體強直患者正確診斷率為69.6%(16/23),誤診率為8.7%(2/23),漏診率為21.7%(5/23),正確診斷率高于有肢體強直患者,誤診率和漏診率低于有肢體強直患者,有無肢體強直在首診診斷情況之間差異有統計學意義(P<0.05)。職業、受傷部位、Ablett分級、首診醫院級別、飲水嗆咳、吞咽困難、面頰部疼痛等在首診診斷情況之間差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 首診誤診和漏診單因素分析

討 論

破傷風通常發生在受傷之后,是一種可以通過接種疫苗預防的疾病,由破傷風梭菌產生的強效神經毒素引起,常見臨床表現包括苦笑面容、牙關緊閉、吞咽困難、張嘴困難、頸部疼痛/僵硬、四肢僵硬和肌肉痙攣[3-4,12-13]。對于有破傷風診治經驗的臨床醫師來說,通過創傷史和特征性臨床表現診斷破傷風并不困難,但是15%～25%的患者沒有近期創傷史,因此及時診斷破傷風具有一定挑戰性[4]。然而根據破傷風典型癥狀,排除破傷風的鑒別診斷后,如口腔或面部感染引起的牙關緊閉,由諸如吩噻嗪類藥物、低鈣血癥、腦膜炎、腦梗死、腦炎和(或)狂犬病和士的寧中毒引起的肌張力障礙反應,依然可以診斷破傷風[1,14]。雖然我國成人破傷風救治成功率已經大幅提高[15],但是由于臨床醫師對破傷風不熟悉,特別是基層醫師缺乏破傷風診治經驗[10,16],破傷風誤診和漏診率可能達到驚人的水平。本研究的正確診斷率與其他研究相近(50.0%)[13],但是成人破傷風首診正確診斷率仍較低。與男性相比,女性正確診斷率更低,更容易被誤診和漏診,這可能與破傷風患者主要為男性有關,因為男性經常從事繁重的戶外工作,如在農場和工地工作,受傷的可能性更高且傷口容易污染,女性主要從事輕體力勞動,并且在懷孕期間會進行免疫接種,導致破傷風患者主要為男性[17-19],女性偏少[20],因此女性正確診斷率更低。致傷機制中, “非典型創傷”的誤診和漏診率更高,因為非典型創傷往往沒有明顯傷口,因此一些臨床醫師認為非典型創傷不容易發生破傷風,容易導致誤診和漏診。

破傷風常被誤診為腦梗死,因為腦梗死發病率高,存在飲水嗆咳、吞咽困難和肌張力異常等與破傷風相似的癥狀,且破傷風患者多為中老年人[21],與腦梗死發病人群主要集中在45～70歲相似,因此醫師往往優先考慮診斷腦梗死而不是破傷風,導致缺乏破傷風診治經驗的臨床醫師容易誤診[22]。本研究中,顱腦MRI/CT陽性患者正確診斷率更低,誤診率更高,漏診率更低,因為破傷風的癥狀與腦梗死相似[11-22],當患者出現破傷風癥狀,且顱腦MRI/CT呈陽性時,即使只是陳舊性腦梗死或腔隙性腦梗死,也容易被經驗不足的醫師誤診為腦梗死,但是同時漏診率更低,因為被誤診后,患者往往在醫院接受進一步治療,治療過程中部分患者會被診斷破傷風,導致誤診率偏高,漏診率偏低。雖然在本研究中,吞咽困難和飲水嗆咳在正確診斷、誤診和漏診中的比較中差異無統計學意義,但這些癥狀在卒中早期較為常見[22-23]。因此,破傷風患者因為飲水嗆咳和吞咽困難就診時,臨床醫師往往首先考慮患者是否發生中風,這本是沒有錯的,但是由于對破傷風認識不足,缺乏破傷風診治經驗,容易發生誤診。本研究中,6.1%(3/49)的患者被誤診為顳下頜關節病變,因為顳下頜關節病變會引起下頜關節活動受限、咀嚼肌疼痛[24],引起張口受限和咀嚼無力,容易和破傷風混淆,并且存在張口受限和咀嚼肌疼痛的患者,可能傾向于在口腔醫院就診,而口腔科醫師往往缺乏破傷風診治經驗,容易導致誤診[25]。4.1%(2/49)的患者被誤診為扁桃體炎,可能由于扁桃體炎較常見,破傷風患者因吞咽困難就診時,缺乏破傷風診治經驗的臨床醫師容易誤診。

在本研究中,89.8%(44/49)的患者首先到二級醫院就診,這與破傷風患者主要是農民和工人[15,26],致傷原因主要是常見的生活損傷,傷情輕,離二級醫院較近有關。因此基層醫院和二級醫院是破傷風防治的前沿陣地,然而基層醫院的正確診斷率較低。這與破傷風少見,在確診后或診斷不明確時,往往將患者轉到上級醫院進一步診治,導致基層醫師破傷風的診治經驗匱乏有關。因此,有必要加強對基層醫師的培訓,以提高他們對破傷風的認識,降低誤診漏診率。

成人破傷風首診誤診和漏診率較高,女性、非典型創傷、顱腦MRI/CT陽性、肢體強直患者首診正確診斷率低,更容易被誤診和漏診。對本研究中破傷風誤診和漏診情況進行總結分析,發現導致誤診和漏診率較高的原因是臨床醫師對破傷風認識不足,缺乏破傷風診治經驗,要想降低誤診和漏診率,必須加強對臨床醫師的培訓,尤其是破傷風防治的前沿陣地(基層醫院)。

作者貢獻聲明:馮珂:論文撰寫及修改;勾燚:論文修改、文獻檢索;毛楚恒:資料整理;李生明:資料搜集;呂博輝:數據整理、文獻檢索;張俊飛:統計學分析;陳中偉:研究指導、論文修改