股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)與倒三角形空心螺釘治療Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折的回顧性對比研究

周正龍,陳曉磊,汪文錄

河南省第二人民醫(yī)院骨科二病區(qū),鄭州 451191

股骨頸骨折是一種常見的創(chuàng)傷類型,多由暴力損傷導致,臨床上常按骨折損傷程度分為4型(即Garden分型法),Garden Ⅰ型是不完全骨折,通常采用非手術治療,而Ⅱ～Ⅳ型屬于完全骨折,其中Ⅲ型和Ⅳ型分別伴輕度、完全移位,往往需要手術治療[1]。由于股骨頸的解剖結構和生物力學特點,股骨頸骨折Pauwels 角較大(>50°),股骨距不完整,骨折斷面垂直,且股骨頸后下皮質易出現(xiàn)粉碎,因此二次手術、骨不連、股骨頭壞死、內固定失敗發(fā)生率較高[2]。傳統(tǒng)的動力髖螺釘、倒三角形空心螺釘(inverted triangle cannulated screws,ITCS)內固定是Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折的常用治療方法,其中動力髖螺釘能對骨折產生加壓作用,穩(wěn)定性好[3]。ITCS采用3枚呈倒 “品”字型空心加壓螺釘平行植入,可滑動加壓、把持力強,且創(chuàng)傷小,對局部血供影響小[4-5]。股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)(femoral neck system,FNS)是近年來根據股骨頸系統(tǒng)的生物力學性能開發(fā)的內固定裝置,在治療不穩(wěn)定股骨頸骨折方面具有較強的穩(wěn)定性,且可通過微創(chuàng)切口和通道完成操作[6]。本研究回顧性分析FNS和ITCS內固定治療Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折患者的臨床資料,對比其療效,旨在為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡>18歲;(2)X線片或CT提示新鮮單側股骨頸骨折;(3)Garden分型Ⅱ～Ⅳ型;(4)入組前下肢關節(jié)功能正常。排除標準:(1)合并其他部位損傷;(2)關節(jié)炎、骨腫瘤、骨結核;(3)術前難以控制的高血壓、高血糖;(4)合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙。回顧性分析2019年1月—2021年1月河南省第二人民醫(yī)院骨科收治的47例行FNS內固定術股骨頸骨折患者的臨床資料,另選取同期于筆者醫(yī)院行ITCS內固定術的43例Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折患者的臨床資料進行回顧性分析。兩組性別、年齡、受傷至手術時間、側別、Garden分型、致傷原因比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究獲河南省第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(HN2018120116),患者及家屬均知情同意本研究,并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

2 治療方法

兩組手術均由筆者醫(yī)院骨科副主任及以上醫(yī)師操作完成。術前處置:術前皮牽引下手法復位,給予抗凝、消腫和鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉,患肢固定于專用牽引床支架床牽拉患肢,適當內收和旋轉閉合復位骨折端。閉合復位不滿意者采用克氏針撬撥輔助復位或髖關節(jié)前直接切開復位。

FNS組:于大轉子外側作一縱行切口,自小轉子尖部向遠端延伸,長約4cm,依次切開皮膚、皮下及闊筋膜,分離股外側肌至骨膜,置入抗旋導針,采用成角導向器(130°)置入中央導針達軟骨下5mm內,X線透視證實導針位于股骨頸中心后測深,沿中央導針擴孔插入FNS,床旁X線透視儀確認鎖定鋼板位于股骨干中央,擰入鎖定螺釘和抗旋螺釘,逆時針旋轉多功能桿加壓股骨頸骨折塊。床旁X線透視儀確定復位和內固定完好,先對切口應用生理鹽水進行沖洗,然后縫合和包扎。術后皮下注射低分子肝素4 000U(1次/d)以預防靜脈血栓,并給予鎮(zhèn)痛類藥物應用。術后第2天復查髖關節(jié)X線片,術后第3天開始床上被動鍛煉,術后2～6周扶雙拐部分負重鍛煉,骨折愈合后可逐漸過渡到完全負重鍛煉。

ITCS組:暴露骨折部位后分別于股骨距上方置入第1枚導針,股骨頸前上和后上方置入第2、3枚平行導針,3枚導針呈倒三角分布,導針深度達軟骨下5mm內后沿導針方向擴孔,依次擰入3枚空心釘(直徑7.3mm),擰緊加壓股骨頸骨折端。術后處理措施同F(xiàn)NS組。

3 觀察指標

(1)比較兩組圍術期指標(包括術中出血量、切口長度、手術時間、術后住院時間及骨折愈合時間)。(2)骨折復位:術后2d拍攝正側位X線片,對兩組骨折復位情況通過Garden對線指數[7]和 Haidukewych 評分[8]進行評價,Garden對線指數分為Ⅰ級復位(正位呈160°,側位呈180°)、Ⅱ級復位(正位呈155°,側位呈180°)、Ⅲ級復位(正位<155°或側位>180°)和Ⅳ級復位(正位呈150°,側位>180°)。Haidukewych評分分為優(yōu)(移位<2mm,成角<5°)、良(移位2～5mm,成角5°～10°)、可(移位>5～10mm,成角>10°～20°)、差(移位>10mm,成角>20°)。(3)髖關節(jié)功能:術前及術后 1、3、6、12 個月,通過髖關節(jié)Harris評分[9]進行評價,該評分從疼痛、畸形、活動度、功能(步態(tài)、行走時輔助、行走距離、功能活動)4個維度進行評價,優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(<70分)。(4)并發(fā)癥:股骨頸短縮、骨不連、股骨頭壞死等。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

兩組切口長度、術中出血量、術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。FNS組手術時間、骨折愈合時間短于ITCS組(P<0.05),見表2。FNS組和ITCS組Garden對線指數、Haidukewych評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。 經整體比較(兩因素重復測量方差分析):兩組Harris評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術后均逐漸增高(P時間<0.05),且兩組交互效應不顯著(P交互>0.05)。兩兩比較并結合主要數據顯示FNS組術后1、3、6、12個月Harris評分均高于ITCS組(P<0.05),見表4。

表2 兩組圍術期指標比較

表3 兩組骨折復位效果比較 [n(%)]

表4 兩組髖關節(jié)功能Harris評分比較分)

術后并發(fā)癥方面,FNS組發(fā)生股骨頸短縮1例,ITCS組10例,ITCS組有3例骨不連,1例股骨頭壞死,FNS組股骨頸短縮發(fā)生率低于ITCS組(P<0.05),兩組骨不連、股骨頭壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。股骨頸短縮患者給予促骨生長藥物,補充鈣劑治療;骨不連患者給予局部外敷活血化瘀藥物促使局部血液循環(huán),給予特立帕肽刺激骨形成,配合超聲波等治療以促使骨折愈合;股骨頭壞死患者給予活血、促骨質生成藥物應用以改善微循環(huán),緩解疼痛,加速骨質生成。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性,46歲,交通事故致左側股骨頸骨折(Garden Ⅳ型),行股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)(FNS)內固定治療。a.術前正位X線片;b、c.術中沿導針置入FNS;d、e.術后2d正側位X線片示骨折復位、內固定良好;f.術后6個月髖關節(jié)正位X線片示骨折愈合、股骨頸無短縮

圖2 患者男性,42 歲,交通事故致右側股骨頸骨折(Garden Ⅳ型),行倒三角形空心螺釘(ITCS)內固定治療。a.術前正位X線片;b.術中倒三角排列的導針,沿導針置入ITCS;c、d.術后2d正側位X線片示骨折復位、內固定良好;e.術后1個月髖關節(jié)正位X線片示股骨頸短縮;f.術后6個月髖關節(jié)正位X線片示股骨頭壞死、螺釘切出

表5 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

討 論

目前股骨頸骨折內固定物種類較多,動力髖螺釘和ITCS是常見的兩種類型,傳統(tǒng)的動力髖螺釘不僅創(chuàng)傷大,而且操作難度大,常引起股骨頸短縮[3],ITCS采用3枚空心釘呈倒三角向股骨頸置入可獲得較高的穩(wěn)定性,且較傳統(tǒng)的動力髖螺釘創(chuàng)傷性小,但是其生物力學強度不及傳統(tǒng)的動力髖螺釘[10]。部分暴力損傷導致的股骨頸骨折患者采用ITCS內固定復位效果不理想,失敗率高,發(fā)生骨折不愈合和骨壞死的可能性更大[11],并可能出現(xiàn)股骨頸短縮,影響髖關節(jié)功能和行走姿勢及速度[12]。

FNS是基于微創(chuàng)和生物力學研發(fā)的股骨頸骨折專用內固定系統(tǒng),包含主釘(鎖定空心螺釘)、防旋螺釘和角度板三部分,其中主釘圓柱狀螺栓設計可保證在置入過程中準確復位,低切跡設計可減少外側突出,防旋螺釘與鎖定螺栓之間含滑動設計,可提供20mm滑動空間,角度板則提供最佳的置入物占位[13-14]。本研究顯示FNS組骨折愈合時間短于ITCS 組,髖關節(jié)Harris評分高于ITCS 組,表明FNS可促進術后骨折愈合和髖關節(jié)功能恢復。分析原因為:首先,FNS生物力學穩(wěn)定性更強,FNS螺栓與防旋螺釘之間角度固定,可提供成角穩(wěn)定性。其次,FNS主釘與防旋螺釘成角7.5°可保證抗旋性能和旋轉穩(wěn)定性,并避免“Z”字效應切割股骨頭,因此FNS治療的髖關節(jié)功能恢復更好。第三,FNS滑動設計可提供滑動加壓,在骨折愈合過程中滑動加壓可提供骨折端持續(xù)加壓,加速骨折愈合[15],進而縮短骨折愈合時間。兩組術后復位效果比較差異無統(tǒng)計學意義,說明FNS和ITCS均可達到理想的手術復位效果,這與FNS和ITCS 穩(wěn)定性高,保證在置入過程中準確復位有關。

本研究FNS組手術時間短于ITCS組,分析原因為FNS主釘圓柱狀螺栓設計可保證置入過程中復位效果,因此大大減少反復調整螺釘位置的操作以及透視次數,進而縮短手術時間。

FNS組術后股骨頸短縮發(fā)生率低于ITCS 組,推測原因為FNS固定支撐強度和抗旋轉穩(wěn)定性高,可減少因生物力學不穩(wěn)定導致的股骨頸短縮[13]。另外FNS可提供20mm的滑動空間,可降低股骨頸短縮發(fā)生率,即便股骨頸短縮也不會對骨折端穩(wěn)定性造成太大的影響。而ITCS如果不能使3枚空心釘呈倒三角向置入,則有可能增加退釘、骨折移位和股骨頸短縮的發(fā)生率。另外ITCS術中反復置釘,調整螺釘位置可導致骨折端骨量丟失,影響內固定穩(wěn)定性,繼而增加術后股骨頸短縮風險。

綜上所述,FNS內固定治療Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折操作簡便,手術耗時短,術后骨折愈合快,有利于髖關節(jié)功能恢復,且術后股骨頸短縮發(fā)生率低,優(yōu)于ITCS,更適合Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折的治療。但本研究存在部分不足或局限性,未對本研究結果從生物力學角度進行考察分析,有待后期進一步展開深入研究;同時由于病例收集時限原因,本次研究的病例僅隨訪1年,時間偏短,結果可能存在一定的偏倚,未來將對患者進行3年以上的隨訪,以便收集更多的數據佐證FNS治療是否具有確切的優(yōu)越性。

作者貢獻聲明：周正龍:研究設計與實施、論文撰寫與修改、資料收集;陳曉磊、汪文錄:試驗數據分析、統(tǒng)計學分析