單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與開放減壓固定治療胸腰椎爆裂性骨折的比較研究

杜傳超,宋坤鋒,劉 宇,海 寶,商玉臣,何保華,石 航,李危石,劉曉光,朱 偉

1.應(yīng)急總醫(yī)院骨二科,北京 100028; 2.河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤中心,鄭州 450000; 3.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科,北京 100191

胸腰椎爆裂性骨折(thoracolumbar burst fractures,TLBF)常會造成椎管內(nèi)神經(jīng)受壓,臨床根據(jù)胸腰椎損傷分級和損傷程度評分(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS),一般大于4分的患者才需要手術(shù)治療,以完成骨折復(fù)位固定、減壓[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)一般采取后方入路,破壞了后方韌帶復(fù)合體(posterior ligament complex,PLC),去除椎板后,尚需對硬膜前方的骨塊進(jìn)行復(fù)位,增加了組織損傷及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)源于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用。早在1998年,Kambin等[2]進(jìn)行了一項(xiàng)利用關(guān)節(jié)鏡完成單側(cè)雙通道及單側(cè)單通道椎間盤切除的前瞻性對比研究,兩者療效無顯著差異,手術(shù)成功率88.2%。此后的十余年,UBE技術(shù)進(jìn)入了低潮,相關(guān)文章發(fā)表的很少,可能與同軸單孔內(nèi)鏡技術(shù)的迅速普及有關(guān)。近幾年,多位學(xué)者發(fā)表了經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥的文章,文中詳細(xì)描述了手術(shù)步驟和有關(guān)技術(shù),初步的結(jié)果表明UBE技術(shù)類似于椎間盤鏡技術(shù),能夠完成對椎管及兩側(cè)側(cè)隱窩的減壓,是一種有效治療腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)方法[3]。此后的幾年,UBE相關(guān)的臨床研究逐漸增多,內(nèi)容由最初的腰椎UBE技術(shù)到胸椎和頸椎UBE技術(shù)[4-5],發(fā)展到將UBE與單通道及其他微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行比較[6]。國內(nèi)外眾多的臨床研究已經(jīng)證明UBE技術(shù)在治療脊柱退行性疾病中的有效性[7]。UBE在治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、胸椎管狹窄癥等疾病方面的優(yōu)勢已獲得業(yè)內(nèi)廣泛的認(rèn)可,但是UBE治療TLBF的研究尚未見報(bào)道,而胸腰椎骨折在脊柱創(chuàng)傷中最為常見,TLBF可導(dǎo)致神經(jīng)受壓,有時(shí)需要神經(jīng)減壓、固定治療。此外,TLBF往往伴隨著多發(fā)傷,采取微創(chuàng)的方法有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激,有一定的臨床意義。本文通過回顧性病例研究,探討UBE減壓附加經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定(percutaneous pedicle screw fixation,PPF)治療TLBF的有效性。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)單節(jié)段TLBF(AO分型A3/A4),TLICS評分≥5分,有骨塊凸入椎管內(nèi)壓迫神經(jīng),無絕對手術(shù)禁忌;(3)同意本人的臨床資料用于該研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性骨折;(2)合并有其他創(chuàng)傷;(3)合并有其他影響其肢體運(yùn)動功能的基礎(chǔ)疾病(如帕金森病、腦血管疾病、脊髓側(cè)索硬化癥、周圍神經(jīng)疾病);(4)強(qiáng)直性脊柱炎及罹患風(fēng)濕免疫性疾病;(5)脊柱感染(包括結(jié)核、布氏桿菌病等特殊感染)和脊柱腫瘤(包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤);(6)重度骨質(zhì)疏松;(7)椎體切除人工椎體植入。

回顧性分析2018年10月—2021年10月期間,應(yīng)急總醫(yī)院和河南省直第三人民醫(yī)院TLBF行UBE減壓附加PPF的患者24例(UBE組,男性16例,女性8例;年齡29～63歲,平均44.7歲)。納入因同種疾病行開放減壓手術(shù)的患者39例(開放手術(shù)組,男性29例,女性10例;年齡22～58歲,平均46.7歲)。減壓后均行椎弓根螺釘內(nèi)固定,UBE組行PPF,開放手術(shù)組行常規(guī)椎弓根螺釘置入。本研究獲得參與研究的三家醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[應(yīng)急總(2022)醫(yī)倫審第(97-05)號,省直三院(2022)醫(yī)倫審第(67-11)號,北醫(yī)三院(2022)醫(yī)倫審第(476-09)號]。

2 手術(shù)方法

UBE組:患者全身麻醉,俯臥位、腹部懸空,屈髖、屈膝,放松腰部肌肉。首先在透視下完成椎弓根螺釘?shù)闹踩?并通過體位復(fù)位、撐開復(fù)位盡可能實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位(圖1)。根據(jù)碎骨塊突入椎管的位置選擇合適入路:中央或偏左選擇左側(cè)入路,偏右選擇右側(cè)入路。首先透視側(cè)位,確定上位椎體下終板的體表投影,再透視正位,一般下終板側(cè)位體表投影在正位上位椎板下緣水平。對于L3以上節(jié)段,上位椎體下終板的體表投影一般位于同節(jié)段椎體的椎板下方。在棘突與椎板下緣交界處畫一水平線,椎弓根投影內(nèi)緣畫一縱線,以兩線交點(diǎn)為中心上下1.5cm各取約1cm的切口,近端為內(nèi)鏡入口,遠(yuǎn)端為操作入口(圖2)。如果是右側(cè)入路,可選擇近端作為操作通道,遠(yuǎn)端作為內(nèi)鏡通道,對于左慣手者,則相反。初始定位點(diǎn)位于棘突基底與椎板下緣交界處。建立操作通道,保持出水順暢,刀尖指向棘突與椎板下緣交點(diǎn)建立操作通道,充分切開皮下筋膜,逐級插入套管進(jìn)行擴(kuò)張,剝離椎板表面及椎板間隙表面的軟組織。插入內(nèi)鏡,感知內(nèi)鏡與器械的觸碰,識別上位椎體的椎板下緣、下位椎體的椎板上緣、上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、棘突基底部及椎板間隙等解剖結(jié)構(gòu)(圖3)。鏡下磨除椎板下緣骨質(zhì)、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分,顯露黃韌帶,生理鹽水注入硬膜外腔,沖去血腫,在鏡下將骨塊復(fù)位,完成椎管及同側(cè)側(cè)隱窩神經(jīng)根的減壓(圖4)。減壓完成后,腰椎過伸位進(jìn)一步復(fù)位,常規(guī)給予PPF。

圖1 a、b.跨傷椎置入經(jīng)皮螺釘,實(shí)現(xiàn)撐開復(fù)位;c、d.經(jīng)傷椎置入較短的椎弓根螺釘

圖2 UBE單側(cè)入路雙側(cè)腰椎管減壓時(shí)內(nèi)鏡通道及操作通道的定位。a.正位定位選擇棘突與椎板下緣的交點(diǎn)與終板的平行線為椎弓根內(nèi)下緣作為入口,近端為內(nèi)鏡通道,遠(yuǎn)端為操作通道;b.側(cè)位定位

圖4 a.紅色箭頭所指為爆裂骨折合并突出的髓核;b.黑色箭頭所指為同側(cè)走行根

開放手術(shù)組:開放減壓、椎弓根固定操作同常規(guī)腰椎后入路手術(shù)。

3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前TLICS評分,術(shù)前、術(shù)后2周及6個(gè)月的腰背痛及下肢放射痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)評分(0～5分級法)、止痛藥使用次數(shù)以及椎體前緣的高度、傷椎后凸角度,記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

隨訪時(shí)間6～30個(gè)月(平均26.0個(gè)月)。UBE組與開放手術(shù)組患者術(shù)前情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),手術(shù)均順利完成,傷口均在術(shù)后2周愈合,無感染病例發(fā)生。兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用及住院天數(shù)見表2,UBE組出血量及住院費(fèi)用較開放手術(shù)組顯著降低(P<0.05)。兩組患者術(shù)后2周及6個(gè)月情況比較見表3、4。術(shù)后2周兩組患者止痛藥使用次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后2周及6個(gè)月兩組腰背痛VAS及ODI指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),下肢VAS、椎體前緣高度、傷椎后凸角度、ASIA評分及輕癥并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥方面,術(shù)后2周,UBE組下肢肌力和感覺恢復(fù)正常20例,4例患者殘留有麻木、感覺異常,2例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜破裂,破口較小,留置引流后關(guān)閉傷口,術(shù)后6個(gè)月,3例殘留感覺異常;開放手術(shù)組下肢肌力和感覺完全恢復(fù)正常27例,8例患者殘留有麻木、感覺異常(6個(gè)月后6例殘留感覺異常),4例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜破裂,1例行硬膜修補(bǔ),其余3例破口較小,留置引流后關(guān)閉傷口。無患者出現(xiàn)肌力減弱加重,無患者發(fā)生傷口感染及顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。兩組術(shù)后2周及6個(gè)月均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及住院天數(shù)比較

表3 兩組患者術(shù)后2周情況比較

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月情況比較

討 論

TLBF多見于高處墜落傷或道路交通傷[8-9],這種由于暴力引起的創(chuàng)傷多伴隨多發(fā)傷,患者遭受較大的創(chuàng)傷應(yīng)激,傳統(tǒng)多行后路開放手術(shù),一是增加創(chuàng)傷應(yīng)激,二是對后方肌肉及PLC破壞較大,是引起鄰椎退變的原因之一[10]。對于凸入椎管內(nèi)的碎骨塊,復(fù)位及顯露較困難,可能引起硬膜及神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。所以,更加微創(chuàng)的手術(shù)方式具有一定的臨床意義。UBE的兩個(gè)通道便于實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)外科手術(shù)內(nèi)鏡化。較之傳統(tǒng)手術(shù),UBE手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11],本研究創(chuàng)新性地評價(jià)了UBE技術(shù)在治療TLBF中的重要價(jià)值,為及時(shí)解除神經(jīng)壓迫、固定骨折提供了新的手術(shù)方法。

同開放減壓一樣,UBE手術(shù)的目的是微創(chuàng)減壓,對于無骨塊侵入椎管的患者,不需要行UBE手術(shù),僅需置入椎弓根螺釘即可。在決定哪些患者需要椎管減壓或需要單純行內(nèi)固定的患者中,TLICS具有參考意義,患者的癥狀和椎管內(nèi)骨塊對神經(jīng)的擠壓情況應(yīng)相符合,TLICS評分≥4分才有手術(shù)指征[12]。對于手術(shù)適應(yīng)證,兩組是一致的。而對于合并創(chuàng)傷性椎間盤突出的患者,如開放手術(shù)一樣,同樣可通過UBE手術(shù)取出突出的髓核,再完成骨塊復(fù)位。本研究中所有病例均未行椎間融合或椎體切除、人工椎體植入。關(guān)于胸腰椎爆裂性骨折是否行椎間融合問題,Chou等[13]進(jìn)行了至少隨訪10年的隨機(jī)對照研究,提示固定后椎間融合與否臨床結(jié)果相似,后凸角度改善無顯著差異。確需行椎體切除、人工椎體植入重建的患者病情更為復(fù)雜,手術(shù)等對結(jié)果的影響因素大,被排除在本研究之外。所以,本研究盡可能排除了可能影響研究結(jié)果的因素,使得兩組數(shù)據(jù)具有可比性。

本研究探討UBE治療TLBF的療效,表明UBE減壓附加PPF與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比在術(shù)后2周內(nèi)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),術(shù)后6個(gè)月臨床療效與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然手術(shù)時(shí)間與開放手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但在出血量上顯著減少(P<0.05),從術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、術(shù)后背部VAS及功能評分可以看出,UBE手術(shù)損傷比開放手術(shù)小。出血量的減少可能和切口小、水壓壓迫、鏡下止血及時(shí)等有關(guān),其次,UBE手術(shù)對PLC的完好保護(hù),對于減少術(shù)中出血、加快術(shù)后康復(fù)及減少鄰椎退變等可能均有意義[11]。對于兩組術(shù)后的VAS比較,兩組腰背痛及下肢神經(jīng)痛均有緩解,但術(shù)后2周及6個(gè)月腰背部疼痛UBE組緩解更顯著,下肢放射性疼痛緩解情況兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明UBE組由于創(chuàng)傷小,短期內(nèi)具有恢復(fù)快的優(yōu)勢。從并發(fā)癥看,UBE組術(shù)后有4例患者殘留有下肢感覺異常及麻木,2例硬膜發(fā)生破裂,其發(fā)生率與開放手術(shù)組無顯著差異。而在隨訪終末期(6個(gè)月),感覺異常及麻木均有明顯緩解,無其他并發(fā)癥。雖然術(shù)后2周及6個(gè)月ODI指數(shù)UBE組顯著優(yōu)于開放組(P<0.05),但隨訪終末期,兩組最終的ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)前和術(shù)后的脊柱后凸畸形均明顯改善(P<0.05),椎體高度均明顯恢復(fù),椎體高度的恢復(fù)及后凸畸形的改善情況兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從住院費(fèi)用上看,UBE組平均住院費(fèi)用顯著低于開放手術(shù)組(P<0.05),這可能和更短的住院天數(shù)有關(guān),隨著術(shù)中醫(yī)療器械的集采落地,UBE平均住院費(fèi)用將進(jìn)一步降低。總之,與開放手術(shù)相比,UBE治療TLBF一樣有效,并發(fā)癥沒有增多,但更加微創(chuàng),加快了術(shù)后康復(fù),且住院費(fèi)用更低。

本研究表明,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,UBE具有微創(chuàng)性。手術(shù)創(chuàng)傷小,對椎旁肌肉的損傷少,能夠完整保留PLC,患者術(shù)后恢復(fù)得更快,長期來看,由于PLC的保留很可能會降低鄰椎病的發(fā)生率[14]。研究表明其住院時(shí)間短、出血量少,能夠在直視下復(fù)位骨折,沖洗血腫。由于腰椎骨折多伴發(fā)其他合并傷,UBE的微創(chuàng)性使得患者更能耐受手術(shù),完成神經(jīng)減壓,為其他合并傷的治療和護(hù)理提供方便。減壓完成后,可經(jīng)UBE切口置入經(jīng)皮椎弓根螺釘,完成椎體骨折固定。在進(jìn)行椎體骨折復(fù)位方面,術(shù)前筆者在C臂機(jī)透視下過伸腰椎、手法復(fù)位,術(shù)中對凸入椎管的骨塊進(jìn)行直視下復(fù)位。在椎體高度恢復(fù)方面,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比沒有明顯差異。本次所納入的病例中沒有創(chuàng)傷性腰椎滑脫患者,若腰椎骨折合并創(chuàng)傷性腰椎滑脫2度以上,不建議行UBE減壓手術(shù),以免在復(fù)位當(dāng)中對神經(jīng)根造成擠壓或者其他損傷。但與同軸單通道內(nèi)鏡手術(shù)相比,UBE手術(shù)接近傳統(tǒng)開放手術(shù),縮短了學(xué)習(xí)曲線[11]。本研究結(jié)果初步表明,具有微創(chuàng)優(yōu)勢的UBE技術(shù)對TLBF療效確切,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,加快了術(shù)后康復(fù)。

本研究是應(yīng)用UBE技術(shù)在脊柱疾病中的又一探索,證實(shí)了對于TLBF患者UBE技術(shù)的有效性。但由于病例數(shù)的限制,在選擇病例的時(shí)候難以避免地會出現(xiàn)選擇性偏倚,隨訪過程中,可能發(fā)生信息偏倚;此外,其他混雜因素也不可能完全剔除。本研究還缺乏與同軸單孔內(nèi)鏡等其他微創(chuàng)手術(shù)的療效對比,還需要更高等級的證據(jù)顯示其有效性。

作者貢獻(xiàn)聲明:杜傳超、宋坤鋒:文章撰寫、研究設(shè)計(jì)、問題制定、研究方法選擇、數(shù)據(jù)收集和檢查、統(tǒng)計(jì)分析;劉宇、海寶:數(shù)據(jù)檢查、統(tǒng)計(jì)分析;商玉臣、何保華、石航:研究設(shè)計(jì)、問題制定、研究方法選擇、數(shù)據(jù)收集;李危石:文章修訂;劉曉光、朱偉:研究設(shè)計(jì)、問題制定、研究方法選擇、數(shù)據(jù)收集、文章修訂